PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng 45186
Email: pkmkubangdeleg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG

NOMOR : 800/ .A1/PKM.KD

TENTANG
INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA
DI UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG

KEPALA UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG,

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di UPT
Puskesmas Kubangdeleg perlu adanya indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan;
b. Bahwa berdasarkan p[ertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir (a), penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan penilaian kinerja perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Mentri Kesehatan nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Di Kabupaten Cirebon/kota.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUBANGDELEG
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPT
PUSKESMAS KUBANGDELEG.
KESATU : Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja baik
program (UKM) maupun upaya pelayanan (UKP)
memerlukan adanya indikator prioritas yang menjadi
acuan;
KEDUA : Indikator prioritas merupakan lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Penilaian kinerja dilakukan setiap enam bulan sekali oleh
Kepala Puskesmas;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Karangwareng

Pada Tanggal:

KEPALA UPT
PUSKESMAS KUBANGDELEG

UMIHANI
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg
Tanggal :
Tentang : Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring
dan Penilaian Kinerja

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN

PUSKESMAS : KUBANGDELEG
KABUPATEN : CIREBON
TARGE
No JENIS KEGIATAN T
(%)
UPAYA KESEHATAN WAJIB  
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN  
  PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG  
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 100.00
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00
  PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG  
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan 65.00
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 100.00
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 65.00
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60.00
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 50.00
Kunjungan Rumah

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN  

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00

C. UPAYA KIA & KB  

  KESEHATAN IBU  
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95.50
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90.50
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90.50
  KESEHATAN ANAK  
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 90.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 90.00
  KELUARGA BERENCANA  
10 Cakupan Peserta KB Aktif 75.00

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT  

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 90.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 90.00
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 80.00

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M  

  PELAYANAN IMUNISASI DASAR  
1 Cakupan BCG 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 90.00
4 Cakupan Polio 4 90.00
5 Cakupan Campak 90.00
  PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95.00
7 Cakupan BIAS TT 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization 94.00
(UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
  PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75.00

F. UPAYA PENGOBATAN  
1 Kunjungan Rawat Jalan 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium 20.00
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat 100.00
Inap

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH  
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100.00
penjaringan Kesehatan

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA  

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.  

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 100.00

D. UPAYA KESEHATAN KERJA  

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 100.00
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

E. UPAYA KES. GIGI & MULUT  

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi

F. UPAYA KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan 100.00
Jiwa

G. UPAYA KESEHATAN INDERA

  KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 100.00
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 100.00
ditangani

H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT  

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL  

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

N NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

JENIS VARIABEL
O 10 8 6 4 2 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan
dengan Visi
Dinas
d. Keterkaitan
dengan Visi
Dinas Kesehatan
Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3
orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
a. Ada Item 4 3 2 Item Ada
b. Kesesuaian Item Item Item
dengan tujuan
untuk mencapai
Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan
Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi
(minimal 3
orang)
1.3. Dokumen Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Perencanaa Item 4 3 2 Item Ada
Puskesmas: Item Item Item
a. Ada
b. Ada, Analisa
Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan
Masalah
 f. Ada, Prioritas
Pemecahan
Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi /
Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of
Action (POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Perencanaan Item 4 3 2 Item Ada
Puskesmas memuat Item Item Item
Uraian Permasalah
a. Masalah
Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi
Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab
Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab
Masalah (4 W 1
H)
1.5. Ada, rencana 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali Tidak
Evaluasi/ Indikator kali kali / kali / kali / /tahu Ada
Keberhasilan. /tahun tahun tahun tahun n
Lokakarya Mini
Bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di
Puskesmas yang
dihadiri oleh
seluruh staf di
Puskesmas,
Puskesmas
Pembantu dan
Bidan di desa serta
dipipin oleh Kepala
Puskesmas, dengan
keluaran Rencana
kerja Bulan yang
akan datang.
1.6. Mini Lokakarya Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
bulanan : Item 4 3 2 Item Ada
a. Sosialisasi Item Item Item
masalah
masalah
kesehatan terkini
b. Evaluasi
kegiatan
kegiatan yang
telah
dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
e. Ada notulen,
daftar hadir, dan
bukti fisik yang
lain
1.7. Lokakarya Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Triwulanan : Item 4 3 2 Item Ada
a. Dipimpin oleh Item Item Item
camat atau
sekcam
b. Dihadiri minimal
5 sektor terkait :
disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
c. Evaluasi
kegiatan
kegiatan yang
telah
dilaksanakan
d. Sosialisasi
masalah
masalah
kesehatan terkini
e. Ada notulen,
daftar hadir, dan
bukti fisik yang
lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 1 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
 terbanyak (Data
21 Penyakit
terbanyak)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 3 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program
(Cakupan
Program Gizi,
KIA, Immunisasi,
P2M)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 4 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (a.l.
Cakupan
Program UKS,
Penyuluhan,
Kesehatan Gigi
dll)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
 Puskesmas LSD 1 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan
Sarana dan
Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 2 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 3 : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada Item Item Item
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal
5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang
ada di
Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
 dan Kepala
Puskesmas.
f. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program
dan Kepala
Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Luar Biasa (KLB) : Item 4 3 2 Item Ada
a. Ada W1 dan atau Item Item Item
W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani
oleh Kepala
Puskesmas dan
Pengelola
Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian
Luar Biasa atau
Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
a. Ada 5-6 Item 3 Item Item Ada
b. Kesesuaian Item Item
dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian
dengan Data
Laporan Bulanan
dan Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output
dan Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian
Program
f. Terdapat
Rencana Tindak
Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
 a. Ada Item 4 3 2 Item Ada
b. Kesesuaian Item Item Item
dengan Output
Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan
Output
d. Dibuatnya
Jadwal Kegiatan
e. Terdapat
Rencana Tindak
Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan Ada, > Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak
satu data laporan 6 item 5 item 4 item 3 item 1-2 Ada
SP3 dengan data item
yang dilaporkan
program
a. LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan
Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
TB Paru
f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan
Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan
laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Ada   Ada     Tidak
Pengisian Rekam rekam reka ada
Medik medik, m reka
a. Ada rekam/ sesuai medik m
Status Pasien standa , medi
b. Sesuai Standar r, terisi tidak k
terdiri dari lengka sesua
 Identitas p i
 Pasien stand
 Tanggal/ ar,
Waktu tidak
 Anamnesa terisi
 Pemeriksaan lengk
Fisik/ ap
penunjang
medik
 Diagnosa
 Pengobatan/
tidakan
 Tanda tangan
oleh
pemeriksa/
dokter
1.19. Melaksnakan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
Validasi Data di setiap setiap setiap setiap tidak perna
Puskesmas bulan 3 6 satu tentu h
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika Jika Jika Jika   Jika
Puskesmas ada ada ada, hanya tidak
a. Ada item item item ada ada
b. Data tahun yang no.1,2, no.1. no.1 item item
bersangkutan 3,4 ditam dan 2 no. 1 no.1
c. Kesinambungan bah
sata satu dengan no.2.
data lainnya &
yang terkait no.3.
(lihat data
sasaran
kesehatannya/
penduduknya
yang sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Ada, > Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak
Program Kesehatan 7 item 6 item 5 item 3,4 1-2 Ada
a. Ada item item
b. Situasi Daerah,
misal geografi,
jalur angkutan,
desa
c. Fasilitasi
Kesehatan, misal
Pustu, pusling,
rumah sakit,
rumah bersalin,
Balai
 Pengobatan,
Posyandu dan
lain lain
d. Sarana
Pendidikan misal
SD, SMP, SMA,
Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data
kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-
desa/ kelurahan,
penduduk per-
golongan umur,
per-jenis kelamin
f. Vital Statistik,
misal jumlah
kematian kasar,
kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas,
misal tenaga
menurut jenis
ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit
terbanyak
i. Gambaran
Cakupan
program-program
(minimal 6
program wajib)
j. Distribusi
Penyebaran
Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis,
Diare, DBD,
HIV/AIDS dan
lain lain

II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Obat, Narkotika, Item 4 3 2 Item Ada
 Psikotropika Item Item Item
a. Petugas
puskesmas
membuat
permintaan obat
menggunakan
form LPLPO
b. Semua kolom
dalam LPLPO
diisi lengkap
c. Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk
setiap item
d. PLPO
ditandatangani
kepala
puskesmas,
petugas
puskesmas,
kepala GFK
Kab/kota dan
Kepala Dinas
Kesehatan
Kab/kota obat
e. LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Narkotika dan Item 4 3 2 Item Ada
Psiktropika Item Item Item
a. Ada petugas
khusus di
puskesmas yang
bertugas
menerima obat
b. Petugas selalu
memeriksa
kemasan dan
bentuk fisik obat
pada saat
penerimaan obat
c. Petugas
memeriksa
kesesuaian
antara obat yang
diterima dengan
item obat yang
dikirim dan yang
tercatat dalam
 LPLPO
d. Petugas
memeriksa dan
mencatat tanggal
kadaluarsa obat
e. Petugas penerima
mencatat
dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat,
serta mencatat
obat narkotika
dan psikotropika
dalam buku
khusus
2.3. Pemeriksaan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
terhadap obat yang Item 4 3 2 Item Ada
diragukan Item Item Item
kualitasnya
a. Petugas
menolak/tidak
menerima obat
yang kadaluarsa
atau obat rusak
b. Petugas
menyimpan
secara terpisah
obat
rusak/kadaluars
a
c. Terdapat buku
catatan obat
rusak dan
kadaluarsa
d. Terdapat Berita
Acara
Pemusnahan obat
rusak/kadaluars
a
e. Terdapat
kesesuaian
antara obat
rusak/kadaluars
a dengan catatan
2.4. Lokasi dan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
kelengkapan Item 4 3 2 Item Ada
penyimpanan obat di Item Item Item
gudang
a. Gudang obat
 terpisah dari
ruang pelayanan
b. Tersedia kartu
stok seluruh item
obat yang ada
c. Tersedia buku
penerimaan obat
d. Tersedia rak
penyimpanan
atau pallet
e. Tersedia cukup
ventilasi,
sirkulasi udara
dan penerangan
2.5. Sarana / gudang Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
obat Puskesmas Item 4 3 2 Item Ada
a. Jumlah obat Item Item Item
sesuai dengan
kapasitas gudang
/ tersedia ruang
yang cukup
untuk bergerak
b. Bersih, tidak
berdebu, atap
gudang obat
dalam keadaan
baik dan tidak
ada yang bocor
c. Jendela
mempunyai
teralis
d. Sarana / Gudang
Obat selalu
terkunciKunci
dipegang oleh
satu orang
petugas
e. Bebas dari tikus,
kecoa, dan
tandatanda yang
menunjukkan
tikus hidup di
dalamnya
2.6. Fasilitas Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
penyimpanan Item 4 3 2 Item Ada
a. Tersedia lemari Item Item Item
khusus untuk
narkotika
b. Tersedia lemari es
khusus untuk
 produk tertentu
c. Obat
dikelompokkan
dalam jumlah
yang mudah
dihitung
d. Obat dengan
kadaluarsa lebih
pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan
dengan obat yang
mempunyai masa
kadaluarsa lebih
panjang ( First
Expire First Out )
e. Untuk obat yang
tidak mempunyai
masa kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya.
Yang lebih
dahulu datang
disimpan lebih
depan
dibandingkan
dengan yang
datang
belakangan (First
In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
a. Tersedia rencana Item 4 3 2 Item Ada
dan jadwal Item Item Item
distribusi obat ke
sub unit
b. Tersedia
permohonan
permintaan dari
masingmasing
sub unit
c. Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemerikasaan
barang oleh sub
unit
d. Tersedia laporan
distribusi kepada
Kepala
 Puskesmas dari
sub unit dengan
menggunakan
LPLPO sub unit
e. Tersedia sarana
repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan Ada, 3 Ada, Ada,     Tidak
obat Item 2 1 Ada
a. Adanya buku Item Item
pencatatan
harian
pemakaian obat
b. Resep yang
dilayani dicatat
dan disimpan
sesuai dengan
masing-masing
kelompok pasien
(umum, Gakin/
Gratis, Askes dan
lain-lain)
c. Arsip resep
disimpan di
tempat khusus
sekurangkurangn
ya selama 3 (tiga)
tahun
2.9. Kelengkapan Resep Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, tidak
Obat ≥10 8-9 6-7 4-5 1-3 ada
a. Setiap resep item item item item
diberi nomor urut
tiap harinya
b. Mencantumkan :
nama penulis
resep
c. Mencantumkan :
alamat
puskesmas
d. Mencantumkan :
nama obat
e. Mencantumkan :
cara pakai
f. Mencantumkan :
Tanda tangan/
paraf
g. Mencantumkan :
nama pasien
h. Mencantumkan :
 alamat pasien
i. Mencantumkan :
jenis kelamin
j. Mencantumkan :
umur/ berat
badan
2.10. Proses pelayanan Ada, ≥5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
obat Item 4 3 2 Item Ada
a. Tidak terdapat Item Item Item
obat yang telah
disimpan/dikema
s dalam wadah
yang siap
diberikan kepada
pasien
b. Tidak mengambil
obat dalam
bentuk
tablet/kapsul/ka
plet secara
langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
c. Tidak terdapat
obat berlebih di
luar wadah obat
(petugas kamar
obat
mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke
dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang
lain )
d. Tidak terdapat
obat puyer yang
dikemas sebelum
ada permintaan
resep
e. Tidak
menyediakan
obat antibiotika
yang telah dioplos
sebelum
permintaan
f. Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah
yang tertulis pada
 resep
2.11. Cara penyerahan Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
dan pemberian Item 4 3 2 Item Ada
informasi Item Item Item
a. Petugas kamar
obat memanggil
pasien
berdasarkan no
urut dan
menanyakan
kembali nama
pasien dan no
urut setelah
dipanggil
b. Petugas kamar
obat memberikan
informasi nama
obat, cara
pemakaian,
manfaat obat, apa
yang dilakukan
bila terdapat efek
samping obat
c. Petugas kamar
obat meminta
pasien untuk
mengulang
petunjuk yang
telah diberikan
kepada pasien
d. Petugas
memisahkan
setiap jenis obat
dalam kemasan
yang berbeda
e. Petugas kamar
obat memberi
etiket dan label
pada kemasan
dengan nama
pasien, tanggal,
cara pemakaian
2.12. Puskesmas selalu Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
membuat PWS Item 4 3 2 Item Ada
indikator peresepan Item Item Item
a. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak
lebih dari 20 %
 b. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus diare tidak
lebih dari 20 %
c. Presentase
penggunaan
injeksi untuk
kasus mialgia
tidak lebih dari
20 %
d. Ratarata jumlah
obat yang
diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
e. Penggunaan
injeksi tidak lebih
dari 10 %
2.13. Kegiatan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Pelayanan Farmasi 10-11 7-9 4-6 2-3 item ada
Klinik item item item item
a. SDM pengelola
obat adalah
apoteker sesuai
PPSI
b. Sosialisasi
tentang
pelayanan
farmasi (PIO)
melalui
pertemuan,
leaflet, poster dan
spanduk
c. Pelayanan
Informasi Obat
untuk petugas
kesehatan
d. Penyuluhan/
promosi
kesehatan kepada
masyarakat
e. Konseling
f. Visite mandiri
dan visite
bersama tim
medis
g. Pembuatan
leaflet,
Newslatter, poster
obat
 h. Home care
i. Evaluasi kegiatan
PIO dan
penyampaian
hasil evaluasi
j. PIO untuk pasien
rawat jalan dan
rawat inap
k. Ada ruangan
untuk konseling
PIO

MANAJEMEN
III
KEUANGAN
3.1. Puskesmas Item Item Item Item Item Tidak
mempunyai no. 1 no. 2 no. 3 no. 4 no. 5 ada
buku/catatan Doku
administrasi men
keuangan Keua
a. Dokumen ngan
lengkap (buku
kas berisi: uang
masuk & uang
keluar)
berdasarkan
kegiatan dan
sumber anggaran
b. Dokumen
lengkap (buku
kas berisi: uang
masuk & uang
keluar)
berdasarkan
sumber anggaran
c. Dokumen
lengkap (buku
kas berisi: uang
masuk & uang
keluar)
berdasarkan
kegiatan
d. Dokumen
retribusi yang
lengkap tetapi
dokumen
keuangan lainnya
tidak lengkap
e. Ada dokumen
tetapi tidak
lengkap
 3.2. Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
bulanan uang setiap setiap setiap satu Tidak Perna
masuk-keluar dalam bulan 3 6 tahun Tentu h
buku kas (tiga) (enam sekali
bulan )
bulan
3.3. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
melakukan setiap setiap setiap satu Tidak Perna
pemeriksaan bulan 3 6 tahun Tentu h
keuangan secara (tiga) (enam sekali
berkala bulan )
bulan
3.4. Laporan Membu Memb Memb Tidak Memb Tidak
pertanggungjawaban at uat uat memb uat mem
keuangan program laporan lapora lapora uat lapora buat
Jamkesmas. dan n n lapora n lapor
Laporan keuangan Mengis keuan keuan n keuan an
lengkap meliputi i gan gan keuan gan keua
Sisa dana tahun format dan dan gan tetapi ngan
lalu; Total dana laporan mengi mengi dan tdk dan
Ynakes tahun keuang si si mengi mengi tidak
berjalan; Biaya an Form Form si si mengi
Pelkes yg dengan at at Form format si
dikeluarkan bulan lengka pelap pelap at lapora forma
ini (untuk Yandas & p oran oran pelap n t
persalinan) ; Biaya (Tidak (Tidak oran lapor
Pelkes yang telah lengk lengk an
dikeluarkan sampai ap ap
dgn bulan ini (untuk salah dua-
Yandas & satun duany
persalinan) ya) a)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / Ada, 8 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
catatan kepegawaian item 6–7 4–5 2–3 item ada
petugas / Daftar (no. 1 – item item item (no 1)
Urutan Kepangkatan 8) (no 1 (no 1 (no 1
(DUK) : Ada dan – 6/7) – 4/5) – 2/3)
setiap kolom berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama,
dan NIP
3. Pendidikan
Terakhir
4. Umur
5. Pangkat /
Golongan
6. TMT Pangkat /
 Golongan
7. Jabatan
8. Status
Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti
fisik
4.2. Puskesmas Ada, 9 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
mempunyai arsip item 7–8 5–6 3–4 –2 ada
kepegawaian (no. 1 – item item item item
petugas (semua item 9) (no. (no.1- (no.1- (no.1-
dibuktikan dengan 1– 5/6) 3/4) 1/2)
arsip) : 7/8)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon
Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah
Pendidikan
Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji
Berkala
9. Surat Keterangan
Cuti
4.3. Puskesmas Ada, 5 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
membuat Struktur item 4 item 3 item 2 item item ada
Organisasi beserta (no. 1 – (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1)
uraian tugas dan 5) – 4) – 3) – 2)
tanggung jawab
setiap petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang
jelas
2. Adanya uraian
tugas dan
tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
jenjang karier
yang ditetapkan
4. Uraian tugas
harus realistik
dari aspek teknik
5. Uraian tugas
 harus realistik
dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4. Puskesmas Ada, 2 Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
membuat rencana item 2 item 3 item 2 item item ada
kerja bulanan dan (no. 1 (no. 1 (no. (no. 3
tahunan bagi setiap & 2) & 4) 2, 3 & & 4)
petugas sesuai 5)
dengan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100%
petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada
untuk 50% <100
% petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya
ada di sebagian
kecil petugas (<
50 %)
4.5. Puskesmas Memen Meme Meme Meme Meme Tidak
melakukan uhi ke- nuhi nuhi nuhi nuhi ada
pembinaan kepada 4 ke-4 hanya hanya hanya
petugas dengan cara aspek aspek 3 2 satu
penilaian DP3, tersebu terseb aspek aspek aspek
pemberian t dan ut terseb terseb terseb
penghargaan, tepat dan ut ut ut dan
kesejahteraan waktu tidak dan dan tepat
petugas, dan tepat tepat tepat waktu
pemberian sanksi waktu waktu waktu
a. Penilaian DP3
b. Pemberian
penghargaan
c. Kesejahteraan
petugas
d. Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas Data Hany Hany Hany Tidak Tidak
mempunyai data lengka a a a sesuai ada
 keadaan, p meme meme meme denga
kebutuhan, Nakes, memen nuhi nuhi nuhi n PP3
Non Nakes, PNS, uhi ke 5–6 3–4 1–2 tahun
Non PNS, dan sesuai 7 aspek aspek aspek 1996
PP 32 Tahun1996 / aspek
sesuai format rutin
Jawa Barat
4.7. Puskesmas Ada,   Ada,      
mempunyai data item item
keadaan dan no.1 no.2
kebutuhan Bidan di
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan
data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas Memen Meme Meme Meme Meme
mempunyai daftar uhi 5 nuhi nuhi nuhi nuhi 1
pejabat fungsional aspek 4 3 2 aspek
yang disusun aspek aspek aspek
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK
ditandatangani
oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas Ada,         Tidak
mempunyai data no. 1 ada,
sarana pelayanan no. 2
kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas Ada,         Tidak
mempunyai daftar no. 1 ada,
Institusi Pendidikan no. 2
Kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per 5 jenis 4 3jenis 2 1 tidak
desa / per wilayah : PWS jenis PWS jenis Jenis ada
a. DPT – HB 1 PWS PWS PWS PWS
b. Polio 4
c. Hepatitis B1 < 7
hari
d. Campak
e. DO DPTHB1 –
Campak
5.2. Menyampaikan hasil 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak
analisis dan rencana dalam dalam dalam dalam dalam /
tindak lanjut PWS setahu setah setah setah setahu belu
dalam rapat n un un un n m
koordinasi tingkat perna
kecamatan h
5.3. Menjalin kemitraan lengka 3 2 1 1 tidak
dengan : p mitra mitra mitra mitra /
a. Program terkait insta progra belu
(KIA, Promkes, nsi m m
SE) terkai terkait terjali
b. Instansi terkait t n
(Diknas, Depag) kemit
c. Kepala Desa raan
d. Tokoh
masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini lengka memb memb memb memb tidak
KLB penyakit p uat uat uat uat ada
potensial wabah No 1- No 1- No 1 lapora W2
melalui : 3 2 SKD n W2
a. Membuat grafik SKD SKD tanpa
mingguan. memb
b. Melakukan uat
analisis. grafik
c. Membuat rencana
berdasarkan
no.12.
d. Melaksanakan
rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem lengka memb memb memb hanya tidak
Kewaspadaan Dini p uat uat uat doku ada
faktor risiko (pilih 1 No 1- No 1- No 1 menta
atau lebih penyakit 3 2 si
potensial KLB di Wil.
Kerja Puskesmas)
melalui :
a. Pemetaan faktor
risiko
b. Dokumentasi
faktor risiko
penyakit
c. Ada rencana
intervensi faktor
risiko
d. Ada dokumentasi
intervensi faktor
risiko

KEPALA UPT
PUSKESMAS KUBANGDELEG,

UMIHANI