BERITA ACARA

PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK GURU

Pada hari ini Kamis tanggal Tigapuluh bulan september tahun 2021, bertempat di :

Nama Sekolah : SMP Raudlatul Muta’allimin

Alamat Sekolah : Jl. Raya Pondok Gembong Babat. Dusun Tegalrejo, desa. Datinawong, kec.
Babat. Kab. Lamongan

Berdasarkan Tugas Pokok dan Fungsi Pengawas Sekolah Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan,
telah dilaksanakan kegiatan Supervisi Akademik Guru oleh:

1. Nama : Jumadi, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19670512 199003 1 014
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Pengawas Sekolah Dinas Pendidikan Kab. Lamongan

2. Nama : Dra. Nanik Susmiati, M. Pd.

NIP : 19631002 19860 3 011
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Pengawas Sekolah Dinas Pendidikan Kab. Lamongan

Sebagai Pelaksana Supervisi Akademik Guru , Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

Pelaksanaan Supervisi Akademik Guru tersebut dilaksanakan kepada :

Nama : Faishol Amir, S.Pd.

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala SMP Raudlatul Muta’allimin atas nama guru-guru
Mata Pelajaran dan guru-guru Bimbingan Konseling ( BK )

Sebagai Pihak yang disupervisi, selanjutnya disebut pihak KEDUA

Pihak PERTAMA telah melaksanakan supervisi akademik terhadap pikak KEDUA sebanyak 20
orang Guru.

Pelaksanaan Supervisi Akademik Guru berjalan tertib dan lancar.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Lamongan
PadaTanggal : 30 September 2021

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

Jumadi, S.Pd,. M.Pd. Dra. Nanik Susmiati, M.Pd. Faishol Amir, S.Pd.
NIP. 19670512 199003 1 014 NIP. 19631002 19860 3 011

SAKSI :

1. ______________________________ : ______________________________

2. ______________________________ : ______________________________