KONSEP

PENGUMUMAN
Poso, 09 Oktober 2018

Yth. Bupati Poso

Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rai Hard Yadi
Tempat/Tanggal Lahir : Poso, 02 April 1991
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Sarjana Teknik Geologi Universitas Hasanuddin
Jabatan yang dilamar : Penelaah Data Sumber Daya Alam
Nomor Telphone : 081354563071
Email : raihyadi@gmail.com
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.14 Desa Maliwuko Kecamatan Lage Kabupaten
Poso

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Poso. Sebagai bahan pertimbangan disampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Asli Ijazah Perguruan Tinggi;
2. Asli Transkip Nilai Akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 4x6
4. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani diatas materai
6000.
5. Surat pernyataan tidak akan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 15
(Lima Belas) tahun sejak dianggkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan
pemerintahan Kabupaten Poso, yang ditandatangani diatas materai 6000.
6. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP);
7. Asli Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Poso. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

(Rai Hard Yadi)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nofriya Chrystin Yadi

Tempat dan Tanggal lahir : Palu, 10 November 1987

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. 14 Desa Maliwuko Kecamatan Lage

Kabupaten Poso

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri/pegawai negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Poso yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Poso, 11 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Nofriya Chrystin Yadi

 POSO, 09 OKTOBER 2018
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI POSO
DI –
POSO

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RAI HARD YADI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : POSO 02 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
PENDIDIKAN/JURUSAN : S1/TEKNIK GEOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR : PENELAAH DATA SUMBER DAYA ALAM
ALAMAT : JL. TRANS SULAWESI NO. 14 DESA MALIWUKO KECAMATAN
LAGE KABUPATEN POSO

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAK BERIKUT :
1. ASLI IJAZAH
2. ASLI TRANSKRIP
3. KTP DAN KK
4. PAS FOTO BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR
6. SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KERJA
PEMERINTAH KABUPATEN POSO, DAN LAIN-LAIN YANG DITANDATANGANI DI
ATAS MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

RAI HARD YADI

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nofriya Chrystin Yadi

Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 10 November 1987

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Arsitektur

Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. 14 Desa Maliwuko Kecamatan Lage Kabupaten Poso

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang dalam proses hukum karena melakukan dugaan tindak pidana.
2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja pemerintah Kabupaten Poso.
3. Bersedia menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil, serta sanggup mengabdi selama 15
(lima belas) tahun pada Pemerintah Kabupaten Poso sesuai peraturan MENPAN RB No 36 Tahun
2018.
Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 11 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Nofriya Chrystin Yadi