SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RAFAEL HISKIA MONTONG

b. Tempat/tgl lahir : TONDANO, 04-01-2006
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JAGA IV DESA TOULIANG OKI KEC. ERIS KAB.
MINAHASA PROV. SULAWESI UTARA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MINAHASA, 14 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

JEANE E. PAKASI, S.Pd RAFAEL HISKIA MONTONG

Camat ERIS

HENDRIK A. LOMBOGIA, S.SOS

NIP. 196708311989021003