SURAT PERNYATAAN PENCETAKAN DATA IJAZAH DAN

TRANSKRIP NILAI
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NUR MEI SARI

NIM : 5171240008
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : GIZI
Tempat dan Tanggal
: PADANG SIDIMPUAN, 17 MEI 1999
Lahir
NIK : 1201-0357-0599-0002
Alamat (Sesuai KTP) : JL. JETRO HUTAGALUNG ASRAMA TNI AD LINGKUNGAN IV
Kecamatan (Sesuai
: SARUDIK
KTP)
Kabupaten (Sesuai
: KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KTP)
Kode Pos (Sesuai
: 22611
KTP/KK)
Nama Ibu Kandung : EFI SUYANTI
Nomor Handphone : 85260496665
Email : nurmaysary99@gmail.com
Asal Sekolah : SMA NEGERI 2 SIBOLGA DI KOTA SIBOLGA TAHUN 2017
Hubungan Pengetahuan Gizi Ibu dan Pola Asuh Ibu Usia Muda
Judul
: Dengan Status Gizi Anak Baduta di Wilayah Kerja Puskesmas Kolang
Skripsi/Tesis/Disertasi
Kecamatan Kolang Kabupaten Tapanuli Tengah
Validasi Oleh : NUR MEI SARI/2022-10-13 14:56:16

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data tersebut di atas sudah benar dan sesuai
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP). Selanjutnya saya setuju untuk dimuat pada
Ijazah dan PDDIKTI.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya menyatakan:

a. Seluruh data tersebut di atas adalah benar

b. Membebaskan pihak Universitas Negeri Medan dari segala bentuk tanggungjawab
dan/atau
    tuntutan yang disebabkan kesalahan saya dalam mengisi data pada surat pernyataan
ini.

   
Medan, 13 Oktober 2022
Yang Membuat
     
Pernyataan
 

  Materai Rp10.000  

 
      NUR MEI SARI