SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA/PAKET INTERNET

DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan pernyataan Pelatihan Pelayanan Antenatal dan USG bagi dokter
dalam penurunan AKI dan AKB, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Feny Rafnasari
NIP : 19921216 2020 1 22 008
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Tebing
Dengan ini menyatakan bahwa selama Pelatihan, saya tidak menerima pulsa/paket
internet yang bersumber dari anggaran Satuan Kerja penempatan. Jika dikemudian hari
ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Tebing, 05 Oktober 2023

Mengetahui, Hormat Saya

Atasan, Pembuat Pernyataan

dr. CITRA YUNI dr. FENY RAFNASARI

NIP. 198506 09 201102 2 001 NIP. 199212 16 202012 2 008