FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Karimun

Dengan ini saya :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Lulusan FK : Dr.U: FK………………Th……Dr.Sp: FK…………….Th……..
Jenis Praktik *) : Dr. Umum / Dr. Spesialis ………………………………………..
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI (bagi Anggota IDI) : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik / Surat Pengantar, karena
saya bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP / menambah lokasi
praktik ke….. / merubah lokasi praktik ke….. pada sarana pelayanan berikut :

Nama sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………....
Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.

Saksi pertama: Karimun,………………………20…….

Nama : ............................................
NPA. IDI : ............................................ Pemohon,
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

(..........................................)
Saksi kedua : .
Nama : ............................................
NPA. IDI : ............................................
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Karimun

Dengan ini saya :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Lulusan FK : Dr.U: FK……………..Th……Dr.Sp: FK……………..Th……..
Jenis Praktik *) : Dr. Umum / Dr. Spesialis ………………………………………..
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI (bagi Anggota IDI) : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Pendidikan Dokter Spesialis, karena
saya bermaksud untuk melanjutkan pendidikan dokter spesialis / subspesialis di:

Universitas : ……………………………………………………………………………………
Spesialisasi : ……………………………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.

Saksi pertama: Karimun,………………………20…….

Nama : ............................................
NPA. IDI : ............................................ Pemohon,
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

(..........................................)
Saksi kedua : .
Nama : ............................................
NPA. IDI : ............................................
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI PERPANJANG TUGAS DOKTER PTT

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Karimun

Dengan ini saya :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Lulusan FK : Dr.Umum : FK………………………………………Th……….
Dr.Spesialis: FK………………………………………Th………
Jenis Praktik : Dr. Umum Dr. Spesialis ……………………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI (bagi Anggota IDI) : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Perpanjang Tugas Dokter PTT,
karena saya bermaksud untuk melanjutkan tugas sebagai dokter PTT di :

Daerah / Desa Binaan : …………………………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.

Saksi pertama: Karimun,………………………20…….

Nama : ............................................
KTA.IDI-K : ............................................ Pemohon,
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

(..........................................)
Saksi kedua : .
Nama : ............................................
KTA.IDI-K : ............................................
Alamat : ............................................

Tanda Tangan : ..
 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH KEANGGOTAAN

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Karimun

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI (bagi Anggota IDI) : ……………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Tanggal Pindah : ……………………………………………………………………
IDI Cabang Tujuan : ……………………………………………………………………
Alamat Tujuan : ……………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Karimun,………………………20…….

Pemohon,

(..........................................)