IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tilik Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2

PUSKESMAS ALAIDDIN, S.KM,M.KM

TEBING NIP.19750718 200012 1 003

Unit : Puskesmas ……………………..

Nama Petugas
:.......................................................................................................... Tanggal
Pelaksanaan:..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas memberikan informasi kebutuhan
pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan
tentang kejelasan informasi yang telah
diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas lengkap pasien
(Nama, Umur, Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap pasien
kedalam rekam medis,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang telah
dilakukan pada rekam medis pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Keterangan Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)