PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TELUK SASAH
Jalan. Apel Raya Kelurahan Teluk Lobam, Kecamatan Seri Kuala Lobam
Telp. 0771-4652803, email : puskesmas_teluksasah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA/PAKET INTERNET

DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Ante Natal Care (Pelatihan Asuhan Ibu
Hamil) Angkatan 3, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Weni Purnamasari, Am. Keb

NIP : 19880502 201001 2 011

Satuan Kerja : UPTD. Puskesmas Teluk Sasah

Dengan ini menyatakan bahwa selama Pelatihan Ante Natal Care (Pelatihan Asuhan Ibu
Hamil) Angkatan 3, saya tidak menerima pulsa/paket internet yang bersumber dari
anggaran Satuan Kerja penempatan. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas
pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Teluk Lobam, 10 Oktober 2022

Hormat Saya
Mengetahui,
Pembuat Pernyataan,
Atasan,

Meterai
Rp.10.000,-

dr. Kurniawan
Weni Purnamasari, Am.Keb
NIP. 19770307 200904 1 002
NIP. 19880502 201001 2 011