No.

: 001
FORM PENDAFTARAN Tgl : 01-01-2023
KEMITRAAN KOMERSIL PUPUK INDONESIA Dok. : KKPI03
(KKPI)
A. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS
1. Nama Pemilik/Pengurus : ERNAWATI 4. NPWP* : 16.190.596.3-103.000
2. Nomor KTP* : 1115027112880076 5. No Hp / WA : 085372564870
3. Alamat : GAMPONG BLANG SAPEK

B. IDENTITAS USAHA
1. Nama Toko : UD.TABINA TANI
2. Alamat : JLN MEULABOH-TAPAK TUAN
Kec.Tadu Raya, Kab.Nagan Raya - Aceh
3. Surat Ijin Perdagangan (NIB)* : 0220009152143
4. NPWP* : 16.190.596.3-103.000
5. Luas / Space Kios / Toko : M2 (4X8)
6. Kepemilikan Bangunan : (Milik Pribadi)
7. Pengalaman Perdagangan : 3 Tahun, Jenis Barang / Jasa

C. INFORMASI LAINNYA
1. Potensi Penjualan Produk Non Subsidi : 850-950 ton/tahun
2. Jarak dengan Kios Non Subsidi PI Group +/- 10 km
: SAWIT
3. Modal
4. Komoditi Utama
Usaha yang dimiliki : Rp.100 juta
5. Keluarga Bekerja di Pupuk Indonesia Group : TIDAK
6. Google Maps Lokasi Toko / Kios : 4.100397` & 96.390287`

(*Dokumen Identitas Pemilik & Usaha, Share Location dikirim via WA Admin Kios Ade Rachmah 0812 8218 0214)

Catatan: Syarat dan Ketentuan Berlaku, akan dilakukan survey kelayakan untuk persetujuan.

Dalam rangka penerapan Pedoman Etika & Perilaku, Saya menyatakan dengan ini tidak pernah dan/atau tidak akan pernah
memberikan dan/atau janji memberikan baik secara langsung maupun tidak langsung, baik tersurat maupun tersirat kepada PT Pupuk
Indonesia Group antara lain tetapi tidak terbatas pada pemberian dalam bentuk uang, barang bergerak/tidak bergerak, hak-hak,
fasilitas-fasilitas dan/atau segala sesuatu yang dapat ditafsirkan sebagai imbalan dalam arti yang seluas-luasnya yang
menguntungkan dan/atau dapat menyebabkan keuntungan pribadi dan/atau kelompoknya yang diduga dan/atau dapat diduga secara
langsung atau tidak langsung berkaitan dengan kemitraan yang diberikan oleh PT Pupuk Indonesia Group kepada Saya.
Bersama ini, Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU :
▪ Mendaftar sebagai Mitra dalam kerjasama Kemitraan Komersil Pupuk Indonesia (KKPI).
▪ Mengisi dan melengkapi Form Pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum.
▪ Berkomitmen mengikuti syarat & ketentuan dari Pupuk Indonesia Group yang akan ditetapkan secara bersama-sama
pada perjanjian terpisah.
▪ Segala biaya yang timbul berkaitan dengan perpajakan menjadi tanggung jawab Mitra.

Nagan Raya, 01 Januari 2023

Mengajukan,
Pemilik / Pengurus

Materai

ERNAWATI