KLINIK HIDAYAH WARU IV

Jl. Graha Tirta I No. 28 Kureksari – Waru Sidoarjo

Telp. 088803105000 / 085101350252

FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Penggunaan Obat Sebelum Admisi

☐ Ya, dengan rincian sebagai berikut ☐ Tidak menggunakan sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi : Obat Resep dan Non Resep)
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Tindak Lanjut Oleh DPJP Perubahan
Pembelian Aturan Pakai
1 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
2 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
3 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
4 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
5 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
6 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
7 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
8 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
9 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip
10 ☐ Lanjut aturan pakai sama
☐ Lanjut aturan pakai berubah
☐ Skip

Tangga/Pukul : Rekonsiliasi obat saat admisi:

Apoteker Yang Melakukan Rekomendasi Obat:
Membandingkan antara:

Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan

proses atau instruksi pengobatan saat admisi
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)