LEMBAR REKONSILISASI

Nama Pasien : No.RM :

Penggunaan obat sebelum admisi
* Ya dengan rincian sebagai berikut * Tidak, mengunakan obat sebelum admisi

REKONSILISASI OBAT SAAT ADMISI

(Meliputi : Obat dan Non Resep)
CARA PERUBAHAN
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT OLEH DPJP
PEMBERIAN ATURAN PAKAI
        * Lanjut aturan pakai sama  
1         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
2         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
3         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
4         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
5         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
6         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
7         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
Tanggal / Pukul     Rekonsilisasi saat admisi  
Nama dan Tanda Tangan   Membandingkan antara : Daftar penggunaan obat sebelum
        admisi dengan resep / instruksi pengobatan saat admisi
REKONSILISASI OBAT SAAT TRANSFER
CARA PERUBAHAN
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT OLEH DPJP
PEMBERIAN ATURAN PAKAI
        * Lanjut aturan pakai sama  
1         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
2         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
3         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
4         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
5         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
6         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
7         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
8         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
9         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
         * Lanjut aturan pakai sama  
10         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
11         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
12         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
Tanggal / Pukul     Rekonsilisasi saat transfer  
Nama dan Tanda Tangan   Daftar penggunaan obat sebelum admisi  
    Daftar penggunaan obat dari ruang rawat sebelumnya
        Resep intruksi ruang di ruang rawat sekarang  
REKONSILISASI OBAT SAAT DISCHARGE
CARA PERUBAHAN
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI TINDAK LANJUT OLEH DPJP
PEMBERIAN ATURAN PAKAI
        * Lanjut aturan pakai sama  
1         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
2         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
3         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
4         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
5         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
6         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
7         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
8         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
9         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
10         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
11         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
        * Lanjut aturan pakai sama  
12         * Lanjut aturan pakai berubah  
        * STOP  
Tanggal / Pukul     Rekonsilisasi saat Discharge  
Nama dan Tanda Tangan   Daftar penggunaan obat sebelum admisi  
    Daftar penggunaan obat 24 jam terakhir  
        Resep obat pulang