BLANKO WAWANCARA

No. ITEM PEMERIKSAAN

A. Organisasi dan Administrasi
1. Manajemen Kesehatan 1. Apakah telah terdapat kebijaksanaan umum ( safety
dan Keselamatan Kerja policy ) keselamatan dan kesehatan kerja yang
dikeluarkan oleh Pimpinan Puncak secara tertulis?
2. Apakah keterlibatan keselamatan dan kesehatan kerja
sampai tinggkat pimpinan puncak ?
3. Apakah para pimimpin puncak telah mendapatkan
orientasi keselamatan dan kesehatan kerja
4. Apakah telah terdapat ketentuan umum keselamatan dan
kesehatan kerja ( accouptional safety and health rules)
yang disusun dan ditetapkan perusahaan yang
bersangkutan?
5. Apakah ada dukungan / fasilitas dari pihak manajemen di
dalam pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja?
6. Apakah para petugas keselamatan dan kesehatan kerja
mempunyai sertifikat dalam bidang keselamatan dan
kesehatan kerja?
7. Apakah para petugas keselamatan dan kesehatan kerja
menggunakan teknik manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja?
8. Apakah para manajer sudah mendapat pendidikan dan /
atau pelatiahan mengenai keselamatan dan kesehatan
kerja?
9. Apakah para penyelia lini pertama telah mendapatkan
pendidikan dan latihan tentang dasar- dasar pencegahan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja?
10. Apakah para petugas keselamatan dan kesehatan kerja
telah memahami peraturan perundang – undangan di
bidang keselamatan dan kesehatan kerja sesuai dengan
tempat kerjanya?
11. Apakah perusahaan telah ikut serta dalam program
JAMSOSTEK?
12. Apakah program tahunan perusahaan telah mencakup
kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja?
13. Apakah para manajer mentargetkan peningkatan
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja?
14. Apakah pihak manajemen terlibat aktif di dalam kegiatan
keselamatan dan kesehatan kerja?
15. Apakah perusahaan menggunakan teknik identifikasi
bahaya dan rugi ( hazard and loss identification
techniques)?
16. Apakah ada prosedure tetap keselamatan dan kesehatan
kerja ( standart operating procedure= SOP )?
 17 . Apakah ada petunjuk teknis untuk melaksanakan
perkerjan berbahaya?
18. Apakah perusahaan telah mempunyai perijinna
keselamatan dan kesehatan kerja yang diperlukan dari
istansi berwenang.
19. Apakah perusahaan mempunyai Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja?
20. Apakah manajer dan penyelia membuat jadwal dan
melaksanakan inspeksi keselamatan dan kesehatan kerja
pada tempat – tempat yang berada dalam tanggung
jawabnya secra berkala?

2. Manajemen Risiko 1. Apakah dilakukan analisis resiko terhadap operasi

perusahaan?
2. Apakah resiko - resiko tesebut ditentukan seorang ahli
yang bertugas untuk itu ?
3. Apakah hasil analisis resiko dilaporkan kepada
manajemen tingkat atas dan ditindak lanjuti?
4. Apakah ada sistem pencatttan untuk kejadian – kejadian
kritis?
5. Untuk menentukan bahaya potensial apakah digunakan
“HAZOPS” hazard operability studies)?
6. Apakah perusahaan mengasuransikan kebakaran,
peledakan dan ganti rugi lainnya?
7. Apakah ada prosedure untuk memasuki ruangan tertutup
( confined space) yang mencakup pengecekan
pendahuluan, ventilasi, alat -alat pelindung diri dan lain –
lain?
8. Apakah dilaksanakan sistem ijin kerja?
3. Pendidikan Latihan dan 1. Apakah seleksi dan penempatan pegawai disesuaikan
Penerimaan Pegawai dengan bidang pekerjaan yang akan diberikan?
2. Apakah ada pemeriksaan kesehatan sebelum
penerimaan?
3. Apakah ada program latihan / oreintasi keselamatan dan
kesehatan kerja bagi pegawai baru?
4. Apakah pendidikan dan latihan keselamatan dan
kesehatan kerja disesuaikan dengan analisis jabatan ?
5. Apakah pendidikan dan latihan keselamatan dan
kesehatan kerja bagi pegawai diadakan secara teratur?
6. Apakah diadakan kursus penyegaran keselamatan dan
kesehatan kerja?
7. Apakah pendidikan dan latihan keselamatan dan
kesehatan kerja diberikan oelh para ahli
8. Apakah para penyelia dilatih cara -cara memberikan
isntruksi?
9. Apakah para pekerja dilibatkan dalam regu pemadam
 kebakran?
10. Apakah para operator dan pekerja umumnya
mendapatkan pendidikan dan latihan penanggulangan
kebakaran dan keadaan darurat?
11. Apakah perusahaan mengadakan pelatihan pendeteksi
dini dan pengendalian bahaya kecelakaan / kebakaran/
peledakan dan lain -lain?
12. Jika perusahaan menggunakan bahan kimia berbahay,
apakah perkerja yang bersngkutan sudah didik dan dilatih
serta mengetahui cara – cara menganinya?
B. Pelaksanaan K3
1. Kesehatan Kerja Apakah perusahaan mempunyai program kesehatan kerja?
2. Apakah terdapat petugas kesehat kerja yang
berkualifikasi?
3. Apakah diadakan pemeriksaan kesehatan secara berkala
dan khusus sesuai dengan ketentuan?
4. Apakah secra teratur diadakan pemeriksaan untuk
evaluasi dan mengendalikan bahan – bahan beracun dan
berbahaya ( toxic and hazardous material )?
5. Apakah hasil pemeriksaan kesehatan kerja dilaporkan
kepada instansi permerintah yang berwenang?
6. Apakah ada ahli hygiene dan kesehatan kerja di
perusahaan?
7. Apakah ada program ergonomi perusahaan?
8. Apakah ada program pengukuran dan pengendalian
kebisingan?
9. Apakah para pekerja diberikan penyuluhan mengenai
pentingnya hygiene dan kesehatan kerja?
10. Apakah ada sarana olah raga dan rekreasi untuk pekerja?
11. Apakah disediakan alal pelindung diri yang sesuai
dengan bahaya kerja serta dalam keadaan baik uantuk
digunakan?
2. Pengamanan Apakah ada pintu dan jalan penyelamatan dengan jumlah
yang memadai?
2. Jika terdapat platform yang protable atau sementara
,apakah pengamannya sudah memadai dan diperiksa
secara teratur?
3. Apakah semua tutup saluran pembuangan dalam keadaan
baik dan sambungan serta control alirannya bersih?
4. Apakah bagian- bagian dari mesin yang berputar
( bergerak ) diberi pelindung yang baik?
5. Apakah semua pelindung tetap dalam posisi terkunci dan
dalam keadaan baik
6. Apakah semua pengaman “ interlock” mesin maupun
listrik dalam keadaan baik?
7. Apakah semua pengaman otomatis telah distel dengan
 baik ?\
8. Apakah semua tombol – tombol “ STOP” berfungsi
dengan baik dan diberi label dengan jelas?
9. Apakah stiap mesin dan peralatannya dapat dihentikan /
dimatiakan dan diisolasi untuk pemeliharaan?
10. Apakah ada bagian – bagian peralatan mesin yang
bergerak / berputar tidak berpengaman?
3. Alat Angkat 1. Apakah semua peralatan angkat diberi tanda beban
maksimal yang diijinkan ( safe working load = SWL )?
2. Apakah pemeriksaan dan pengujian pesawat / alat angkat
diadakan secara teratur?
3. Apakah tersedia alat angkat yang memadai sesuai
kebutuhan/
4. Apakah semua “sling” dalam kondisi baik?
5. Apakah semua sling/rantai baja yang direkomendasikan
atau yang diperbaiki diuji ketahanannya sebelum
dipergunakan?
6. Apakah elevator, hoist, conveyor, peralatan angakat dan
lainnya dioperasiakan secara benar dengan tanda- tanda
peringatan yang sesuai?
7. Apakah operator alat angkat telah mempunyai kualifikasi
cukup?

4. Alat Angkut 1. Apakah semua alat angkut dalam kondisi baik?

2. Apakah para pengemudi truk dan forklift berkualifikasi
cukup?
3. Apakah dipasang rambu- rambu/ tanda peringatan
secukupnya untuk para pemakai jalan, pejalan kaki dan
pengemudi dalam area operasi kendaraan pangangkut?
4. Apakah permukaan daerah operasi alat angkut dalam
keadaan baik?
5. Apakah gang- gang diberi marka dan tanda dengan jelas?
6. Apakah semua gang bebas dari rintangan?
7. Apakah lantai, gang dan lintasan terpelihara
kebersihannya dan tidak licin?
8. Apakah lantai yang berlubang seperti saluran- saluran
diberi penutup yang memenuhi syarat?
9. Apakah permuakaan daerah yang basah ditutup dengan
anti slip?
10. Apakah landasan -landasan (platform) kondisinya
terpelihara dangan baik dan terikat kuat untu mencegah
slip?
5. Tempat dan Cara 1. Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai?
Penyimpanan Material 2. Apakah tersedia secra khusus tempat penyimpanan
benda-benda yang tidak dipakai?
3. Apakah tempat penyimpanan tersebut sudah
 direncanakan sebelumnya
4. Apakah peralatan angkat dan angkut material cukup
tersedia?
5. Apakah penempatan/ penyusuanan barang-barang cukup
stabil, aman dan bebas dari bahaya runtuh?
6. Jika diperlukan pengangkatan dan pengangkutan secara
manual , apakah para petugas yang melakukan sudah
diberi pelatiahan?
7. Apakah penyimpanan tabung-tabung bertekanan
memenuhi ketentuan- kententuan peraturan?
8. Apakah dipasang tanda kapasits maksimum yang
diperbolehkan untuk rak dan lantai yang dipakai
penempatan barang?
9. Apakah muatan rak dan lantai tidak melampaui
kapasitasnya?
10. Apakah gudang tempat penyimpanan barang di atas
maupun dibawah permukaan tanah memenuhi ketentuan?
11. Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secra
berkala?
12. Apakah semua bahaya- bahaya bahan kimia yang
disimpan telah dikettahui dan dicatat?
13. Apakah dipasang tanda peringatan bahan kimia
berbahaya?
14. Apakah disediakan tempat penyimpaan yang aman,
pemberian label dan prosedure penggunaan bahan
bahaya?
15. Apakah dilakukan pengujian kandungan bahan
berbahaya pada contoh produk?
6. Perencanaan Darurat 1. Apakah sudah dibuat prosedure penanggulagan keadaan
darurat?
2. Apakah ada pertugas khusus yang bertanggung jawab
terhadap keadaan darurat?
3. Apakah petugas penangung jawab keadaan darurat telah
dididik/ dilatih secara khusus sehingga mengetahui
tingkat bahaya yang ada?
4. Apakah dapat diyakini bahwa para pekerja dapat
diungsikan dan diselamat kan secepat nya?
5. Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakan
disediakan alat pelindung pernafasan dan apakah para
petugas telah diberi pelatihan yang cukup?
6. Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan
menggunakan alat pelindung pernafasan?
7. Apakah para penyelia telah dilatih dalam prosedure
penghentian proses / kegiatan dalam keadaan darurat
(emergency shut down procedure )?
8. Apakah tersedia petunjuk opersi untuk menanggulangi
 bahay?
9. Apakah setiap ruangan dan / atau bangunan diberi sistim
tanda bahaya dan sistim komunikasi untuk keadaan
darurat, penyelamatan dan lain – lain?
10. Apakah terdapat sistim tertulis untuk dengan cepat
menentukan dan menemukan kembali jika ada pekerja
yang hilang?
11. Apakah peralatan untuk menghentikan proses bila dalam
keadaan darurat mudah diketahui dan diyakini dapat
bekerja dengan baik?
7. Penanggulangan 1. Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan
Kebakaran meledak disimpan dan digunakan secara aman?
2. Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan
buangan yang mudah terbakar/
3. Apakah instruksi- isntruksi yang jelas telah dipasang di
tempat penyimpanan maupun pembuangan bahan –
bahan yang mudah terbakar dan meledak?
4. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah
dan jenis yang cukup serta dengan penempatan yang baik
, mudah terlihat dan terjangkau/
5. Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi
pelatihan dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan
darurat?
6. Apakah disediakan gelondongan selang ( hose reel) yang
cukup jumlahnya dan dalam penggunaan dapat mencapai
seluruh bagian bangunan?
7. Apakah hidran kebakaran dan persedian air selalu cukup
untuk digunakan oelh regu pemadam kebakaran?
8. Bila terdapat resiko kebakaran khusus, misalnya
kebakran magnesium, sodium dan lain – lain , apakah
tersedia peralatan khusus untuk pemadamannya?
9. Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran ( alarm)
yang baik , terdengar atau terlihat dengan jelas?
10. Apakah secra teratur diadakan latihan peran evkuasi /
penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja?
11. Apakah sistim alarm dan alat pemadaman dites / dicoba
secra teratur dan diberikan label?
12. Apakah terdapat prosedure evakuasi / penyelamatan
secara tertulis dan terpajang secara tepat?
8. Pertolongan Pertama 1. Apakah terdapat kota P3K yang lengkap dan memadai di
Pada Kecelakaan (P3K) tempat -tempat strategis?
2. Apakah tedapat petugas P3K secara khusu dan dalam
jumlah yang memadai?
3. Apakah dipekerjakan seorang dokter secara tetap atau
dengan sistim kotrak dengan pusat pelayanan kesehatan
tertentu?
 4. Apakah terdapat sarana pengangkutan khusus dan selalu
siap untuk mengangkut orang yang cdera ke rumah sakit?
5. Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam
memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan
6. Apakah ditempat kerja terdapat fasilitas untuk
membersihakan/ membilas tubuh yang segera dapat
dipakai dalam keadaan bahaya?

9. Laporan Kecelakaan 1. Apakah setiap kecelakaan dicatat dan dilaporkan tertulis?

2. Apakah salinan/ tembusan dilaporkan kepada manajemen
bersangkutan?
3. Apakah laporan kecelakaan dikumpulkan dan
didiskusikan dalam forum P2K3?
4. Apakah disediakan dan digunakan formulir laporan
kecelakaan yang terperinci?
5. Apakah dibuat statistik kecelakaan ?
6. Apakah cidera ringan yang tidak memerlukan perawatan
lanjutan juga dicatat secara baik?
7. Apakah tindakan perbaikan segera dilakukan jika
diterima laporan kerusakan?
8. Apakah ada hubungan timbal balik dengan
penyelenggara asuransi kecelakaan dalam masalah
laporan kecelakaan?

10. Pemeriksaan Kecelakaan 1. Apakah setiap kecelakaan diperiksa walaupun sangat

ringan?
2. Apakah kecelakaan yang mengakibatkan cidera lebih
dari satu hari tidak bekerja diperiksa oleh petugas
keselamatan dan kesehatan kerja dan penyelia yang
bersangkutan?
3. Apakah semua kecelakaan baik yang menimbulkan
korban manusai ataupun hanya menimbulkan kerusakan
harta benda diperiksa?
4. Apakah manjemen menaruh perhatian terhadap kondisi
dan perbuatan bahaya yang ada?
5. Apakah manajemen mempersiapkan suatu tim dengan
program penyelidikan yang teliti terhadap semua
kerusakan harta benda akibat kecelakaan?

11. Analisa Kecelakaan 1. Apakah kecelakaan yang terjadi diklasifikasikan dengan

baik menurut tempat kejadian kecelakaan ,sebab
kecelakaan, bagian tubuh yang cidera, tipe/corak dari
kecelakaan?
2. Apakah disiapkan ikhtisar analisa kecelakaan tersebut?
3. Apakah diperhitungkan kerugian akibat kecelakaan baik
yang langsung maupun yang tidak langsung?
 4. Apakah dilakukan perhitungan tingkat kekerapan dan
keparahan kecelakaan?
5. Apakah hasil analisa kecelakaan disebarluaskan kepada
maanjemen, pekerja dan anggota P2K3?
6. Apakah statistik kecelakaan dan hasil analisa kecelakaan
digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam menyusun
program K3?

12. Promosi Kesehatan dan 1. Apakah diadakan pertemua berkala antara pekerja
Keselamatan Kerja dangan petugas keselamatan dan kesehatan kerja untuk
mendiskusikan masalah – masalah keselamatan dan
kesehatan kerja?
2. Apakah pemasangan poster K3 sebelumnya sudah
direncanakan dengan baik?
3. Apakahsecra berkala ada publikasi , edaran ( bulletin)
tentang keselamatan dan kesehatan kerja?
4. Apakah manajemen perusahaan mengikutsertakan para
pekerja dalam kampanye keselamatan dan kesehatan
kerja ?
5. Apakah diadakan kompetisi K3 antara bagian / unit yang
ada di dalam perusahaan?
6. Apakah diberikan penghargaan bagi pekerja dan unit
yang berprestasi di bidang K3?
13. Lingkungan Kerja dan 1. Apakah daerah kerja terpelihara kebersiahn dan
Kebersihan kerapiannya?
2. Apakah tempat -tempat kerja diberi penerangan yang
memadai?
3. Apakah prinsip – prinsip ergonomi sudah diterapkan
dalam pengaturan peralatan dan tempat kerja?
4. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dan bahan
yang tidak terpakai lagi?
5. Apakah fasilits yang diperukan demi kesehtan telah
memenuhi ketentuan?
6. Apakah dilakukan pemeliharan halaman, jalan-jalan
kendaraan , pagar pembatas dan sebaginya?
7. Apakah tangga- tangga ( protable ladders) sudah
memadai untuk segala jenis pekrjaan dan konsisi dalam
keadaan baik serta dilengkapi pengman?
8. sesuai dengan ketentuan?
 FORMULIR OBSERVASI AUDIT K3

N DOKUMEN
NO KRITERIA AUDIT SMK3
O Sesuai SMK3 Keterangan
1 Pembangunan dan Pemeliharaan    
Komitmen  
1,1 Kebijakan K3      
1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis   Kebijakan K3 terkait
1
bertanggal, ditandatangani oleh pengusaha dengan pencegahan
atau pengurus, secara jelas menyatakan kecelakaan & penyakit
tujuan dan sasaran K3 serta komitmen akibat kerja
terhadap peningkatan K3  
1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau  
2 pengurus setelah melali proses konsultasi
dengan wakil tenaga kerja  
1.1.3 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah K3  
3
yang bersifat khusus  
1,2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk    
Bertindak  
1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk    
4
mengambil tindakan dan melaporkan
kepada semua pihak yang terkait dalam
perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan.  
1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus    
5
sesuai peraturan perundang-undangan  
1.2.3 Pimpinan unit kerja dala suatu perusahaan    
6 bertanggung jawab atas kinerja K3 pada
unit kerjanya  
1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung    
7 jawab secara penuh untuk menjamin
pelaksanaan SKMK3  
1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab untuk    
8 penanganan keadaan darurat telah
ditetapkan dan mendapatkan pelatihan  
1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari    
9 para ahli di bidang K3 yang berasal dari
dalam dan/atau luar perusahaan  
1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan    
10
perusahaan atau laporan lain yang setingkat  
1,3 Tinjauan dan Evaluasi      
1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3    
meliputi kebijakan, perencanaan,
11
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi
telah dilakukan, dicatat dan
didokumentasikan  
12 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam      
 perencanaan tindakan manajemen
1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang    
13 pelaksanaan SMK3 secara berkala untuk
menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3  
1.4.1 Terdapat prosedur yang memudahkan    
14 konsultasi mengenai perubahan-perubahan
yang mempunyai implikasi terhadap K3  
1.4.2 Perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai    
15
dengan peraturan perundang-undangan  
1.4.3 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau    
19
pengurus  
1.4.4 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai    
20
dengan peraturan perundang-undangan  
1.4.5 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada    
21 pengembangan kebijakan dan prosedur
mengendalikan risiko  
1.4.6 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan    
22
dan diinformasikan kepada tenaga kerja  
1.4.7 Susunan kelompok-kelompok kerja yang    
23 telah terbentuk didokumentasikan dan
diinformasikan kepada tenaga kerja  
2 Pembuatan dan Pendokumentasian    
Rencana K3  
2,1 Rencana strategi K3      
24
2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk    
identifikasi potensi bahaya, penelitian, dan
pengendalian risiko K3  
2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan    
pengendalian risiko K3 sebagai rencana
25
strategi K3 dilakukan oleh petugas yang
berkompeten  
2.1.3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangnya    
berdasarkan tinjauan awal, identifikasi
potensi bahaya, penilaian, pengendalian
26
risiko, dan peraturan perundang-undangan
serta informasi K3 lain baik dari dalam
maupun luar perusahaan  
2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan    
digunakan untuk mengendalikan risiko K3
27 dengan menetapkan tujuan dan sasaran
yang dapat diukur dan menjadi prioritas
serta menyediakan sumber daya  
2.1.5 Rencana kerja dan rencana khusus yang    
berkaitan dengan produk, proses, proyek
28 atau tempat kerja tertentu telah dibuat
dengan menetapkan tujuan dan sasaran  
 yang dapat diukur, menetapkam waktu
pencapaian dan menyediakan sumber daya
2,2 Manual SMK3      
2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan,    
rencana, prosedur SMK3, instruksi kerja,
29
formulir, catatan dan tanggung jawab serta
wewenang tanggung jawab K3 untuk
semua tingkatan dalam perusahaan  
2.2.2 Terdapat manual khusus yang berkaitan    
30 dengan produk, proses, atau tempat kerja
tertentu  
2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua    
31 personil dalam perusahaan sesuai
kebutuhan  
2,3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan    
lain dibidang K3  
2.3.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi    
untuk mengidentifikasi, memperoleh,
32 memelihara dan memahami peraturan
perundangan-undangan, standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di
perusahaan  
2.3.2 Penanggung jawab untuk memelihara dan    
mendistribusikan informasi terbaru
33 mengenai peraturan perundang-undangan,
standar, pedoman teknis, dan persyaratan
lain telah ditetapkan  
2.3.3 Persyaratan pada peraturan perundang-    
undangan, standar, pedoman teknis, dan
34 persyaratan lain yang relevan di bidang K3
dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja  
2.3.4 Perubahan pada peraturan perundang-    
undangan, standar, pedoman teknis, dan
35 persyaratan lain yang relevan dibidang K3
digunakan untuk peninjauan prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja  
2,4 Informasi K3      
2.4.1 informasi yang dibutuhkan mengenai    
36 kegiatan K3 disebarluaskan secara
sistematis kepada seluruh tenaga kerja,
tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok  
37 3 Pengendalian Perancangan dan Peninjauan    
Kontrak  
3,1 Pengendalian Perancangan      
 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi    
mempertimbangkan identifikasi potensi
bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko
yang dilakukan pada tahap perancangan
dan modifikasi  
3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam    
penggunaan produk, pengoperasian mesin
dan peralatan, instalasi, pesawat atau
38
proses serta informasi lainnya yang
berkaitan dengan K3 telah dikembangkan
selama perancangan dan/atau modifikasi  
3.1.3 Petugas yang berkompeten melakukan    
verifikasi bahwa perancangan dan/atau
39 modofikasi memenuhi persyaratan K3 yang
ditetapkan sebelum penggunaan hasil
rancangan  
3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi    
perancangan yang mempunyai implikasi
terhadap K3 diidentifikasikan,
40
didokumentasikan, ditinjau ulang dan
disetujui oleh petugas yang berwenang
sebelum pelaksanaan  
3,2 Peninjauan kontrak      
3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus    
mampu mengidentifikasi bahaya dan
menilai risiko K3 bagi tenaga kerja,
41
lingkungan dan masyarakat, dimana
prosedur tersebut digunakan pada saat
memasok barang dan jasa dalam suatu
kontrak  
3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko    
42 dilakukan pada tinjauan kontrak oleh
petugas yang berkompeten  
3.2.3 kontrak ditinjau ulang untuk menjamin    
43 bahwa pemasok dapat memenuhi
persyaratan K3 bagi pelanggan  
3.2.4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara dan    
44
didokumentasikan  
4 Pengendalian dokumen      
4,1 Persetujuan, Pengeluaran, dan    
Pengendalian Dokumen  
45
4.1.1 Dokumen K3 Mempunyai identifikasi    
status, wewenang, tanggal pengeluaran dan
tanggal modifikasi  
4.1.2 Penerima distribusi dokumen tercantum    
46
dalam dokumen tersebut  
 4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara    
47
sistematis pada tempat yang ditentukan  
4.1.4 Dokumen usang segera disingkirkan dari    
penggunaannya sedangkan dokumen usang
48
yang disimpan untuk keperluan tertentu
diberi tanda khusus  
4,2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen      
4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat,    
49
menyetujui perubahan terhadap dokumen
K3  
4.2.2 Dalam hal ini terjadi perubahan diberikan    
alasan terjadinya perubahan dan tertera
50
dalam dokumen atau lampirannya dan
menginformasikan kepada pihak terkait  
4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian dokumen    
taua daftar seluruh dokumen yang
51 mencantumkan status dari setiap dokumen
tersebut, dalam upaya mencegah
penggunaan dokumen yang usang  
5 Penilaian dan Pengendalian Produk      
5,1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa      
5.1.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi    
52 yang dapat menjamin bahwa spesifikasi
teknik dan informasi lain yang relevan
dengan K3 telah diperiksa sebelum
keputusan untuk membeli.  
5.1.4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat    
pelindung diri dan perubahan terhadap
53
prosedur kerja harus dipertimbangkan
sebelum pembelian dan penggunaannya.  
5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi    
54
pertimbangan dalam seleksi pembelian.  
5,2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang    
Telah Dibeli  
55 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa    
kesesuaiannya dengan spesifikasi
pembelian.  
5,3 Pengendalian Barang dan Jasa Yang    
56
Dipasok Pelanggan  
5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan,    
sebelum digunakan terlebih dahulu
57 diidentifikasi potensi bahaya dan dinilai
risikonya dan catatan tersebut dipelihara
untuk memeriksa prosedur.  
5,4 Kemampuan Telusur Produk      
58 5.4.1 Semua produk yang digunakan dalam    
 
 proses produksi dapat diidentifikasi di
seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika
terdapat potensi masalah K3.
5.4.2 Terdapat prosedur yang terdokumentasi    
untuk penelusuran produk yang telah
59
terjual, jika terdapat potensi masalah K3 di
dalam penggunaannya.  
6 Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3      
6,1 Sistem Kerja      
6.1.1 Petugas yang kompeten telah    
60
mengidentifikasi bahaya, menilai dan
mengendalikan risiko yang timbul dari
suatu proses kerja.  
6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko    
61 diperlukan, maka upaya tersebut ditetapkan
melalui tingkat pengendalian.  
6.1.3 Kepatuhan terhadap peraturan perundang-    
undangan, standar serta pedoman teknis
62 yang relevan diperhatikan pada saat
mengembangkan atau melakukan
modifikasi atau petunjuk kerja.  
6.1.4 Alat pelindung diri yang digunakan    
dipastikan telah dinyatakan layak pakai
63
sesuai dengan standar dan/atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku.  
6.1.5 Upaya pengendalian risiko dievaluasi    
secara berkala apabila terjadi
64
ketidaksesuaian atau perubahan pada
proses kerja.  
6,2 Pengawasan      
6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin    
65 bahwa setiap pekerjaan dilaksanakan
dengan aman dan mengikuti prosedur dan
petunjuk kerja yang telah ditentukan.  
6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat    
66
kemampuan dan tingkat risiko tugas.  
6.2.3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam    
67 identifikasi bahaya dan membuat upaya
pengendalian..  
6.2.4 Pengawas/penyelia diikutsertakan dalam    
melakukan penyelidikan dan pembuatan
laporan terhadap terjadinya kecelakaan dan
68
penyakit akibat kerja serta wajib
menyerahkan laporan dan saran-saran
kepada pengusaha atau pengurus.  
69 6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses      
 konsultasi
6,3 Seleksi dan Penempatan Personil      
6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk    
70 persyaratan kesehatan diidentifikasi dan
dipakai untuk menyeleksi dan
menempatkan tenaga kerja.  
6.3.2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan    
71 kemampuan dan keterampilan serta
kewenangan yang dimiliki.  
6,4 Area Terbatas      
6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan    
72 penilaian risiko lingkungan kerja untuk
mengetahui daerah-daerah yang
memerlukan pembatasan izin masuk.  
6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat    
73
dengan pembatasan izin masuk.  
6,5 Pemeliharaan, Perbaikan, dan Perubahan    
Sarana Produksi  
6.5.1 Penjadualan pemeriksaan dan    
pemeliharaan sarana produksi serta
74 peralatan mencakup verifikasi alat-alat
pengaman serta persyaratan yang
ditetapkan oleh peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis
yang relevan.  
6.5.2 Semua catatan yang memuat data secara    
rinci dari kegiatan pemeriksaan,
75 pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
yang dilakukan atas sarana dan peralatan
produksi harus disimpan dan dipelihara.  
6.5.3 Sarana dan peralatan produksi memiliki    
sertifikat yang masih berlaku sesuai dengan
76
persyaratan peraturan perundang-undangan
dan standar.  
6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan,    
perbaikan dan setiap perubahan harus
77
dilakukan petugas yang kompeten dan
berwenang.  
6.5.5 Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa    
Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan
peralatan produksi, perubahan tersebut
78
harus sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan pedoman
teknis yang relevan.  
6.5.6 Terdapat prosedur permintaan    
79 pemeliharaan sarana dan peralatan  
 produksi dengan kondisi K3 yang tidak
memenuhi persyaratan dan perlu segera
diperbaiki.
6,6 Pelayanan      
6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk    
menyediakan pelayanan yang tunduk pada
81 standar dan peraturan perundang-undangan
mengenai K3, maka perlu disusun prosedur
untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan.  
6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan    
melalui kontrak, dan pelayanan tunduk
pada standar dan peraturan perundang-
82
undangan K3, maka perlu disusun prosedur
untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan.  
6,7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan    
Darurat  
6.7.1 Keadaan darurat yang potensial di dalam    
dan/atau di luar tempat kerja telah
83
diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat
telah didokumentasikan dan
diinformasikan agar diketahui oleh seluruh
orang yang ada di tempat kerja.  
6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur    
keadaan darurat berdasarkan hasil
84 identifikasi dan diuji serta ditinjau secara
rutin oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.  
6.7.3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan    
85 pelatihan mengenai prosedur keadaan
darurat yang sesuai dengan tingkat risiko.  
6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat    
ditetapkan dan diberikan pelatihan khusus
86
serta diinformasikan kepada seluruh orang
yang ada di tempat kerja.  
6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan darurat dan    
hubungan keadaan darurat diperlihatkan
87
secara jelas dan menyolok serta diketahui
oleh seluruh tenaga kerja di perusahaan.  
6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan    
darurat disediakan, diperiksa, diuji dan
88 dipelihara secara berkala sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, standar
dan pedoman teknis yang relevan.  
89 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan    
 
 untuk mendapatkan alat keadaan darurat
telah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau standar dan dinilai oleh
petugas yang berkompeten dan berwenang.
6,8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan      
6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K    
90 dan menjamin bahwa sistem P3K yang ada
memenuhi peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis.  
7 Standar Pemantauan      
7,1 Pemeriksaan Bahaya      
91 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat    
kerja dan cara kerja dilaksanakan secara
teratur.  
7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh    
petugas yang berkompeten dan berwenang
92
yang telah memperoleh pelatihan mengenai
identifikasi bahaya.  
7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan    
93 dari tenaga kerja yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.  
7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat kerja    
94 telah disusun untuk digunakan pada saat
pemeriksaan/inspeksi.  
7.1.5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi    
rekomendasi untuk tindakan perbaikan dan
95
diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai
dengan kebutuhan.  
7.1.6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan    
penanggung jawab untuk pelaksanaan
96
tindakan perbaikan dari hasil laporan
pemeriksaan/inspeksi.  
7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan    
97 pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk
menentukan efektifitasnya.  
7,2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja      
7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja    
dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
98
didokumentasikan, dipelihara dan
digunakan untuk penilaian dan
pengendalian risiko.  
7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja    
99 meliputi faktor fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikologi.  
10 7,3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi,      
0 Pengukuran dan Pengujian
 7.3.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi    
mengenai identifikasi, kalibrasi,
pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat
pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3.  
7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas    
10 atau pihak yang berkompeten dan
1 berwenang dari dalam dan/atau luar
perusahaan.  
7,4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja      
7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga    
10
kerja yang bekerja pada tempat kerja yang
2
mengandung potensi bahaya tinggi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.  
7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah    
melaksanakan identifikasi keadaan dimana
10
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu
3
dilakukan dan telah melaksanakan sistem
untuk membantu pemeriksaan ini.  
7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja    
10 dilakukan oleh dokter pemeriksa yang
4 ditunjuk sesuai peraturan perundang-
undangan.  
8 Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan      
8,1 Pelaporan Bahaya      
10
8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang    
5
berhubungan dengan K3 dan prosedur ini
diketahui oleh tenaga kerja.  
10 8,2 Pelaporan Kecelakaan    
6  
8.2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi yang    
menjamin bahwa semua kecelakaan kerja,
penyakit akibat kerja, kebakaran atau
10
peledakan serta kejadian berbahaya lainnya
7
di tempat kerja dicatat dan dilaporkan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.  
8,3 Pemeriksaan dan pengkajian Kecelakaan      
10 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai    
8 prosedur pemeriksaan dan pengkajian
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.  
8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan    
kerja dilakukan oleh petugas atau Ahli K3
10
yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-
9
undangan atau pihak lain yang
berkompeten dan berwenang.  
11 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi      
 tentang sebab dan akibat serta
0 rekomendasi/saran dan jadwal waktu
pelaksanaan usaha perbaikan.
8.3.4 Penanggung jawab untuk melaksanakan    
11 tindakan perbaikan atas laporan
1 pemeriksaan dan pengkajian telah
ditetapkan.  
8,4 Penanganan Masalah      
8.4.1 Terdapat prosedur untuk menangani    
11
masalah keselamatan dan kesehatan yang
2
timbul dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.  
9 Pengelolaan Material dan Perpindahannya      
9,1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis      
11 9.1.1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi    
3 potensi bahaya dan menilai risiko yang
berhubungan dengan penanganan secara
manual dan mekanis.  
9.1.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko    
11
dilaksanakan oleh petugas yang
4
berkompeten dan berwenang.  
9,2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan    
Pembuangan  
11 9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa    
5 bahan disimpan dan dipindahkan dengan
cara yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.  
9.2.2 Terdapat prosedur yang menjelaskan    
11
persyaratan pengendalian bahan yang dapat
6
rusak atau kadaluarsa.  
9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa    
11 bahan dibuang dengan cara yang aman
7 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.  
9,3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya    
(BKB)  
9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan    
11 menerapkan prosedur mengenai
8 penyimpanan, penanganan dan pemindahan
BKB sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan pedoman
teknis yang relevan.  
9.3.2 Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB    
11 (Material Safety Data Sheets) meliputi
9 keterangan mengenai keselamatan bahan
sebagaimana diatur pada peraturan  
 perundang-undangan dan dengan mudah
dapat diperoleh.
10 Pengumpulan Dan Penggunaan Data      
10,1 Catatan K3      
10.1. Pengusaha atau pengurus telah    
12
1 mendokumentasikan dan menerapkan
0
prosedur pelaksanaan identifikasi,
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
penyimpanan dan penggantian catatan K3.  
10.1. Peraturan perundang-undangan, standar    
12 2 dan pedoman teknis K3 yang relevan
1 dipelihara pada tempat yang mudah
didapat.  
10,2 Data dan Laporan K3      
12
10.2. Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan    
2
1 dianalisa.  
12 10.2. Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan    
3 2 disebarluaskan di dalam tempat kerja.  
11 Pemeriksaan SMK3      
11,1 Audit Internal SMK3      
12 11.1. Audit internal SMK3 yang terjadwal    
4 1 dilaksanakan untuk memeriksa kesesuaian
kegiatan perencanaan dan untuk
menentukan efektifitas kegiatan tersebut.  
12 Pengembangan Keterampilan dan    
Kemampuan  
12 12,1 Strategi Pelatihan      
5 12.1. Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai    
1 persyaratan peraturan perundang-undangan
telah dilakukan.  
12.1. Rencana pelatihan K3 bagi semua    
12
2 tingkatan telah disusun.  
12.1. Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus    
12
3 disesuaikan dengan kebutuhan untuk
6
pengendalian potensi bahaya.  
12.1. Pengusaha atau pengurus    
12
6 mendokumentasikan dan menyimpan
7
catatan seluruh pelatihan.  
12,2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia      
12.2. Anggota manajemen eksekutif dan    
12 1 pengurus berperan serta dalam pelatihan
8 yang mencakup penjelasan tentang
kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta
pelaksanaan K3.  
12 12.2. Manajer dan pengawas/penyelia menerima    
9 2 pelatihan yang sesuai dengan peran dan  
 tanggung jawab mereka.
12,3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja      
12.3. Pelatihan diberikan kepada semua tenaga    
13
1 kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang
0
dipindahkan agar mereka dapat
melaksanakan tugasnya secara aman.  
12.3. Pelatihan diberikan kepada tenaga kerja    
13
2 apabila di tempat kerjanya terjadi
1
perubahan sarana produksi atau proses.  
12.3. Pengusaha atau pengurus memberikan    
13
3 pelatihan penyegaran kepada semua tenaga
2
kerja.  
12,4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk    
Pengunjung dan Kontraktor  
13 12.4. Terdapat prosedur yang menetapkan    
3 1 persyaratan untuk memberikan taklimat
(briefing) kepada pengunjung dan mitra
kerja guna menjamin K3.  
12,5 Pelatihan Keahlian Khusus      
12.5. Perusahaan mempunyai sistem yang    
1 menjamin kepatuhan terhadap persyaratan
13
lisensi atau kualifikasi sesuai dengan
4
peraturan perundangan untuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan.  

Keterangan :
Tingkat penilaian penerapan SMK3 ditetapkan sebagai berikut:
1. Untuk tingkat pencapaian penerapan 0-59% termasuk tingkat penilaian penerapan kurang.
2. Untuk tingkat pencapaian penerapan 60-84% termasuk tingkat penilaian penerapan baik.
3. Untuk tingkat pencapaian penerapan 85-100% termasuk tingkat penilaian penerapan memuaskan.