PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Pandanaran 79 Telp. (024) 8415269 – 8318070 fax. (024) 8318771 Kode Pos : 50241 S E M A R A N G

CHEKLIST PEMBINAAN PELAYANAN LABORATORIUM DI SARANA PELAYANAN

KESEHATAN (RS) SE-KOTA SEMARANG
TH 2021
1.Nama RS :
2.Alamat :
3.No Telepon :
4.Kelas :

NO URAIAN ADA TIDAK Ket

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Dokter Spesialis Patologi Klinik Jumlah :

SIP .......................................
2. ATLM Jumlah :
SIP..........................

3. Perawat Jumlah :
- D III Keperawatan
- Memiliki SIP
4. Tenaga Administrasi Jumlah :

B. PERALATAN

1. Pelayanan Mikrobiologi Jumlah :

Tanggal Kalibrasi
Biosafety Cabinet Level 2A Terakhir:
Mikroskop (Binokuler, pembesaran 1000x)
Sink dan Rak untuk pewarnaan
Bunsen
Inkubator, suhu sd 45 o C (Suhu 20-40 o C)
Inkubator, suhu sd 80-90 o C
Refrigerator suhu 4 oC (kapasitas yg besar (600 l)
Freezer - 20oC (Kapasitas 200 liter)
Sentrifus (volume tabung sd 15 ml, kecepatan sd
10.000 rpm)
Timbangan analitik (kapasitas menimbang
dibawah 1 gram)
Timbangan/Balance untuk media (kapasitas sd 1
kilogram)
Water purifier
Autoclave (volume 60 liter)
Alat-alat gelas (tabung reaksi, Petri dish,
Erlenmeyer, Pipet)USG
NO URAIAN ADA TIDAK Ket

2. Pelayanan Patologi Klinik Jumlah :

Tanggal Kalibrasi
Biosafety cabinet level 2 A Terakhir:
Mikroskop
Sink Laboratorium
Rak untuk pewarnaan
Waterbath
Refrigerator 2-8 o C
Freezer - 20 oC
Sentrifus
Microsentrifus
Mikropipet
Vortex mixer
Timbangan analitik
pH meter
Inkubator
Autoclave
Oven
EIA sistem
Rotator
Bunsen
Fume hood (lemari asam)
water purifier
Sitocentrifus
Spektrofotometer
Peralatan gelas

3. Pelayanan Hematologi Jumlah :

Tanggal Kalibrasi
Hematology analyzer : five parts differential (A) Terakhir:
Coagulometer
Spektrofotometer
Peralatan laju endap darah (LED)

4. Pelayanan Kimia Klinik Jumlah :

Tanggal Kalibrasi
Chemistry analyzer Terakhir:
Fotometer/Spektrofotomer
Analisa gas darah
Urine analyzer

15. Peralatan Keselamatan dan Keamanan

Laboratorium :

 Spill Kit Jumlah :

 APAR Jumlah :

 Desinfektan Jumlah :
NO URAIAN ADA TIDAK Ket

 Tube Holder Jumlah :

 Emergency Shower Jumlah :

 Pemotong jarum dan wadah pembuangan Jumlah :

 Jas Laboratorium Jumlah :

 Alas Kaki/Sepatu tertutup Jumlah :

 Emergency Kit Jumlah :

 Wastafel dengan air mengalir dan sabun

C. RUANGAN

1. Ruang Penerimaan
- Ruang tunggu pasien Luas :.............
- Ruang pengambilan sampel Luas :......................

2. Ruang Pemeriksaan Luas:.........................

3. Ruang Administrasi Luas:..................

4. Kamar mandi/WC pasien terpisah dari petugas Luas :.....................

D. PENCATATAN & PELAPORAN

1. Pengarsipan surat permintaan pemeriksaan

2. Pengarsipan hasil pemeriksaan

3. Pengarsipan Hasil Pemantapan Mutu Internal

(PMI) dan Hasil Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)

4. Pengarsipan surat rujukan

E. PELAYANAN DARAH

1. Memiliki akses yang mudah ke ruang gawat

darurat

2. Sarana Prasarana
a. Ruangan Administrasi
b. Ruangan Tunggu
c. Ruangan Laboratorium
 Lantai tidak boleh licin, tahan bahan
kimia, mudah dibersihkan
 Dinding non porosif,tahan bahan
kimia,mudah dibersihkan
 Disediakan wastafel dan fasilitas
desinfeksi tangan
d. Ruangan Penyimpanan
 Blood bank 100 - 280 L
 Medical Refrigerator
 Platelet agitator

3. MOU dengan PMI Cabang Kota Semarang

BDRS /PELAYANAN DARAH ?
Nomor :.................................
Masa Berlaku : ................................
Semarang,……………………………………
Kepala Instalasi/Unit Radiologi