LAPORAN KASUS KELOMPOK

Disusun Oleh :

Amelinda Utary (030.12.014)

Intan Wulandari (030.12.127)

Irani Vianza (030.12.126)

Wahyu Honimah (030.12.276)

Pembimbing :

dr. Sucipto, Sp.KJ,M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 13 JANURI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2017
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. J

Umur : 30 tahun

Tanggal lahir : 8 April 1987

Agama : Islam

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : STM

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Banjar Wijaya Blok A18/14 Kecamatan Cipondoh, Tangerang

Banten

Tanggal masuk IGD jiwa : 22 Desember 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (Ny. Ulih, 56 tahun,

anak)di ruang IGD RSJ Marzoeki Mahdi pada pukul 21.00 WIB tanggal 22 Desember 2017
dan Ruang Kresna Laki-laki pada pukul 11.00 WIB tanggal 23 Mei 2017

a. Keluhan utama
Berdasarkan Alloanamnesis yang dilakukan saat pasien dibawa ke RS MM bahwa
pasien senang bicara sendiri sejak 3 minggu SMRS.

b. Keluhan tambahan
Sejak 1 minggu yang lalu pasien semakin sering bicara sendiri, ketawa sendiri,
c. Riwayat gangguan sekarang
5 tahun yang lalu (2012, usia pasien 25 tahun), kakak laki-laki pasien
menceritakan bahwa 5 tahun yang lalupasien ikut dalam tawuran dengan teman
sepermainannya dan saat itu melihat teman dekat pasien dibunuh oleh orang saat
tawuran dengan menggunakan golok. Semenjak peristiwa tersebut, pasien merasa sedih,
mengurung diri dan tidak banyak berbicara dengan orang sekitarnya.
4 tahun yang lalu (2013, usia pasien 26 tahun) Menurut ibu dan kakak pasien,
Pasien mulai berbicara dan ketawa sendiri. Keluarga dan tetangga pasien mengatakan
pasien sering keluar rumah dan berjalan sendirian sambil ketawa dan berbicara sendiri
serta tidak nyambung jika diajak ngobrol.Tetapi pasien masih ingat untuk pulang ke
rumah pada sore hari.Pasien lalu dibawa ke RSJ Marzoeki Mahdi untuk petama kalinya
dan dirawat sekitar 1 bulan.Setelah dirawat, keadaan pasien membaik.Pasien sudah dapat
berdagang lagi dipasar dengan kakak-kakaknya.Tetapi, menurut ibunya setelah 2 thun
berobat rutin, pasien sering lupa menaruh obat rutinnya.Pasien juga tidak senang dengan
efek obat yaitu pasien menjadi sering tidur dan malas sehingga sering tidak ingin minum
obat.Semenjak itu, pasien sering kambuh berbicara dan ketawa sendiri dan 3x dirawat di
rumah sakit.
3 minggu yang lalu, pasien mulai berbicara sendiri dan ketawa sendiri. Pasien
mengaku mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh orang lain. Pasien juga
tidak melihat sosok yang mengajaknya berbicara.Suara-suara tersebut sering bertanya
tentang keluarga pasien, teman pasien.Pasien mengaku bahwa yang berbicara dengan
pasien ialah Allah dan pasien yakin bahwa Allah ada 118.
1 minggu yang lalu, keluarga pasien mengaku gejala pasien semakin parah.Pasien
sulit tidur dimalam hari dan semakin sering berbicara dan ketawa sendiri.
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami episode yang
memperlihatkan perasaan senang berlebihan, banyak bicara dan aktifitas yang
berlebihan.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya sebanyak 4 kali. Pertama kali
dirawat di RSJ pada tahun 2012 dikarena sering berbicara sendiri.Setelah dirawat, pasien
 rutin mengkonsumsi obat dan dapat beraktivitas seperti biasa secara perlahan-
lahan.Setelah 2 tahun kemudian (tahun 2014) pasien sering lupa mengkonsumsi obatnya
sehingga sering terjadi kekambuhan dan di rawat di RSJ sebanyak 3 kali.Tidak ada
riwayat trauma atau kecelakaan.Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus,
tekanan darah tinggi, penyakit jantung, serta penyakit ginjal.

e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol

Pasien mengaku merokok paling banyak 2 batang sehari. Pasien menyangkal
pernah minum minuman beralkohol, dan menggunakan zat psikoaktif.

f. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan data.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
 Hubungan Sosial
Pasien mempunya sedikit teman, cenderung jarang bicara.
 Riwayat Pendidikan
Tidak didapatkan data
 Perkembangan kognitif dan Motorik
Pasien maupun keluarga tidak dapat menyebutkan perkembangan kognitif
dan motorik semasa kanak-kanak pasien.
 Masalah Emosional dan Fisik
Tidak didapatkan data
5. Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien berdagang di pasar.
 Riwayat pernikahan dan hubungan
 Pasien belum pernah menikah.
 Riwayat tindakan kriminal
Tidak ada riwayat tindakan kiminal pada pasien.
 Agama
Pasien dan keluarganya beragama islam, sehari-hari dapat mejalani
aktifitas ibadah dengan baik.

g. Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien terdapat juga yang yang mengalami gangguan jiwa
yakni dari keluarga ibu pasien yang mengalami hal serupa seperti pasien. Tidak
ada riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien. Pasien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara, ia
memiliki 3 saudara perempuan dan 3 saudara laki-laki.

III. STATUS MENTAL

Status mental didapatkan secara autoanamnesis padahari Jumat, 23 Desember 2017 jam
10.00 WIB, di bangsal Kresna Laki-lakiRSMM bogor.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Cara berpakaian rapi, tampak sesuai dengan usia dan kebersihan diri baik.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : Compos mentis
 Kesadaran psikiatri : Terganggu
 Kesadaran sosial : Kurang baik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, apa yang diceritakan pasien terbatas
karena pasien tidak mau menceritakan tentang keluarganya, kontak mata adekuat.
4. Pembicaraan
Kuantitas pembicaraan pasien kurang, spontan, bicara pasien jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
 Pasienkooperatif dan bisa bekerja sama
B. Alam perasaan
1. Mood : normotim
2. Afek
- Stabilitas : stabil
- Pengendalian : baik
- Echt/unecht : echt
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
- Skala diferensiasi : sempit
- Keserasian : tidak serasi

C. Gangguan persepsi
- Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dimana pasien sering sekali
mendengar suara-suara yang berbisik menanyakan tentang
keluarga pasien dan pasien senang menjawab pertanyaan
tersebut.
- Ilusi : Tidak ditemukan ilusi pada pasien
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien
- Derealisasi : Tidak ditemukan derealisasi pada pasien.

D. Fungsi intelektual :
1. Fungsi kognitif : sesuai dengan taraf pendidikan pasien.
2. Orientasi
- Waktu : baik ( pasien dapat menyebutkan tanggal hari ini)
- Tempat : baik ( pasien dapat menyebutkan alamat rumahnya dan
tempat ia berada sekarang)
- Personal : baik, ( pasien mengetahui siapa yang memeriksanya)

3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : pasien tidak ingat tentang tempat lahir,
masa kanak-kanak dan masa sekolahnya
 b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan
c. Daya ingat sesaat : baik, pasien dapat menceritakan hal yang ia
ceritakan sebelumnya.

4. Konsentrasi dan perhatian

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik dan tidak mudah
terdistraksi oleh keadaan sekitar.

5. Pikiran abstrak
Terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan persamaan antara 2 objek seperti apel
dan jeruk. Pasien juga tidak dapat menyebutkan arti peribahasa “Ada udang dibalik
batu”

6. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik.

E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Kurang
b. Kontinuitas : Inheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak terganggu

2. Isi pikir
a. Preokupasi
Tidak ada

b. Waham
- Terdapat waham bizar. Pasien meenyebutkan bahwa Allah ada 118 dan pasien
berteman dengan Allah serta sering berbicara dengan Allah.
 F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak baik
Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal yangseharusnya dilakukan
saat menemukan dompet orang lain.
Penilaian realita : terganggu (pasien masih mengalami halusinasi auditorik dan
terdapat waham)

H. Tilikan
Tilikan derajat 1.Pasien tidak mengetahui bahwa dia sedang sakit.

I. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Dilakukan pemeriksaan di Ruang Kresna Wanita
a. Status internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
Status gizi : Kesan gizi underweight
(TB = 153cm, BB = 35,5 kg; IMT = 15,1 kg/m2)
Kulit : Kuning langsat
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Putih beruban, rambut pendek.
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

b. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
 c. Pemeriksaan laboratorium (tanggal 27 Mei 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN
RUJUKAN

Hb 12,1 14-16 Normal

Leukosit 5.540 4000-10000 Normal

Trombosit 327.000 150000-400000 Normal

Hematokrit 34 40-50 Normal

SGOT 18 < 42 Normal

SGPT 13 < 47 Normal

Ureum 40,6 10-50 Normal

Creatinin 0,8 0,7 – 1,0 Normal

GDS 134 <140 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

5 tahun yang lalu (2012, usia pasien 25 tahun), kakak laki-laki pasien menceritakan
bahwa 5 tahun yang lalu pasien ikut dalam tawuran dengan teman sepermainannya dan saat
itu melihat teman dekat pasien dibunuh oleh orang saat tawuran dengan menggunakan
golok. Semenjak peristiwa tersebut, pasien merasa sedih, mengurung diri dan tidak banyak
berbicara dengan orang sekitarnya.
4 tahun yang lalu (2013, usia pasien 26 tahun) Menurut ibu dan kakak pasien,
Pasien mulai berbicara dan ketawa sendiri. Keluarga dan tetangga pasien mengatakan pasien
sering keluar rumah dan berjalan sendirian sambil ketawa dan berbicara sendiri serta tidak
nyambung jika diajak ngobrol.Tetapi pasien masih ingat untuk pulang ke rumah pada sore
hari.Pasien lalu dibawa ke RSJ Marzoeki Mahdi untuk petama kalinya dan dirawat sekitar 1
bulan.Setelah dirawat, keadaan pasien membaik.Pasien sudah dapat berdagang lagi dipasar
 dengan kakak-kakaknya.Tetapi, menurut ibunya setelah 2 thun berobat rutin, pasien sering
lupa menaruh obat rutinnya.Pasien juga tidak senang dengan efek obat yaitu pasien menjadi
sering tidur dan malas sehingga sering tidak ingin minum obat.Semenjak itu, pasien sering
kambuh berbicara dan ketawa sendiri dan 3x dirawat di rumah sakit.3 minggu yang lalu,
pasien mulai berbicara sendiri dan ketawa sendiri. Pasien mengaku mendengar bisikan-
bisikan yang tidak didengar oleh orang lain. Pasien juga tidak melihat sosok yang
mengajaknya berbicara.Suara-suara tersebut sering bertanya tentang keluarga pasien, teman
pasien.Pasien mengaku bahwa yang berbicara dengan pasien ialah Allah dan pasien yakin
bahwa Allah ada 118.
1 minggu yang lalu, keluarga pasien mengaku gejala pasien semakin parah.Pasien
sulit tidur dimalam hari dan semakin sering berbicara dan ketawa sendiri.Pasien dan
keluarga menyangkal pasien pernah mengalami episode yang memperlihatkan perasaan
senang berlebihan, banyak bicara dan aktifitas yang berlebihan.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood normotim Afek
stabil, pengendalian baik, echt, empati tidak dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi
sempit, tidak serasi.Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien.Ditemukan juga
adanya waham bizar pada pasien.Penilaian realita pasien terganggu karena adanya riwayat
halusinasi dan waham.Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status neurologis,
serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Aksis I:
Pada pemeriksaan fisik, dan laboratoriumditemukan kondisi medik umum dalam batas
normal.Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pasien merokok, namun menyangkal minum alkohol dan obat-obatan .Oleh karena itu
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
 Ditemukan riwayat halusinasi auditorik yaitu suara- suara yang menanyakan keluarga dan
teman pasien,selain itu pasien memiliki waham bizar yakni pasien dapat bicara dengan Allah
dan meyakini bila Allah ada 118 sehingga dapat digolongkan gangguan psikotik (F20-29)

Aksis II:

Tidak ada diagnosis

Aksis III:

Tidak ada

Aksis IV:

 Pasien mengalami trauma psikis setelah melihat temannya terbunuh saat tawuran 5
tahun yang lalu (2012) sehingga semenjak peristiwa tersebut, pasien merasa sedih,
mengurung diri dan tidak banyak berbicara dengan orang sekitarnya.

Aksis V:

- GAF Saat Masuk : 60-51(Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

- GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Sizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pembunuhan temannya
Aksis V : GAF current : 70 - 61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan depresif, Skizofrenia paranoid
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis : adanya ketidakseimbangan neurotransmitter yang patologik
2. Psikologi :
- Gangguan persepsi halusinasi auditorik
- Tilikan diri buruk
- Gangguan isi piker -> Waham bizar
3. Sosiobudaya : terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan pekerjaan

X. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Risperidon 2 mg  2x1 tab (pagi dan malam)

b. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi
hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

c. Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga strategi dalam menurunkan stres serta mengatasi masalah
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
- Mengajak pasien untuk kembali beraktivitas setelah keluar dari RS Marzoeki
Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam :Ad bonam
 Ad fungtionam : Ad malam

Ad sanationam : Ad malam

Faktor yang memperingan:

 Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien.

 Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik

Faktor yang memperberat:

 Belum menikah
 Usia muda ( 30 tahun )
 Terdapat faktor herediter
 Pengobatan tidak teratur ( putus obat )