RESUME PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Umur

: 32 tahun

Tanggal lahir

: 10 Agustus 1983

Agama

: Islam

Status pernikahan
Pendidikan terakhir

: Belum menikah
: SMA

Pekerjaan
Alamat

:
: Jl. A. Wahab, Gg. Swadaya, RT 05/06, Sawangas

Tanggal masuk IGD jiwa

II.

: 18 April 2016

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Gatot Kaca RSJ
Marzoeki Mahdi pada pukul 11.30 WIB tanggal 27 April 2016.
a. Keluhan utama
Berdasarkan Alloanamnesis yang dilakukan saat pasien dibawa ke RS MM
bahwa pasien marah-marah dan mengamuk hingga memukul kakaknya
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
b. Keluhan tambahan
Selama 4 hari pasien tidak bisa tidur.
c. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang ke UGD RSMM bogor dengan keluarga pasien oleh
karena pasien marah-marah dan mengamuk hingga memukul kakaknya
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, selama 4 hari ini tidak
bisa tidur sering terbangun pada malam harinya. Keluarga mengatakan
bahwa awalnya kalau pasien diajak berbicara masih nyambung, tetapi lama
kelamaan tidak nyambung, selain itu juga, pasien terkadang suka melempar
furniture yang ada di rumah, memecahkan asbak dan kaca dirumah. Suka
berbicara sendiri, curiga terhadap orang sekitar karena merasa dibicarakan
oleh oleh orang sekitarnya, serta pasien pernah bilang kepada ibunya kalau
pasien melihat bayangan hitam yang besar.
Pasien telah dirawat di RSMM selama 9 hari, dan berdasarkan
anamnesis dengan pasien bahwa, pasien mengetahui kalau dia sedang
berada di ruangan Gatot kaca di RS MM Marzoeki Mahdi dan tahu bahwa

pasien sedang sakit tetapi tidak tahu bahwa pasien sedang menderita sakit
apa. Pasien saat ini merasa bahwa pasien sehat-sehat saja, namun beberapa
hari yang lalu pasien masih mendengar suara yang membisikkan pasien,
dimana suara tersebut seperti memerintah pasien namun pasien tidak
mengetahui apa yang diperintahkan tersebut dan tidak mengetahui siapa
yang membisikkan kata-kata tersebut.
Dan sekarang sudah tidak
mendengar suara bisik-bisikan tersebut.
Sebelum pasien di rawat di RSMM, pasien mengaku bahwa pasien
sering sekali mendengar suara bisikan yang memerintah pasien dan
membicarakan pasien. Pasien merasa sering dilihat oleh orang banyak
sekitar 20 orang, dimana menurut pasien orang-orang tersebut ingin berbuat
jahat kepadanya. Pasien beranggapakan kenapa pasien ingin di jahati karena
pasien merasa bahwa dirinya sangat rajin di rumah. Perasaan ingin dijahati
itu seperti pasien merasa sering di sundut rokok pada bagian punggungnya
padahal tidak ada bekas. Pasien mengaku bahwa pasien sering bersih-nersih
rumah, membersihkan kaca rumah, memotong rumput serta aktivitas
lainnya. Pasien sering memberikan uang kepada keluarga dan tetangga
rumahnya ketika pasien memiliki uang. Selain memberikan uang, sering juga
memberikan barang-barang salah satunya seperti pakaian kepada sepupu
pasien.
Pasien mengaku bahwa pasien sebagai kepala rumah tangga yang
akan menghidupi kakak dan ibu nya dan pasien mengaku bahwa ia tinggal
bersama ibu, adik dan kakaknya yang sudah memiliki istri dan anak. Untuk
itu pasien harus menghidupi keluarganya. dari pernyataan pasien bahwa
pasien bekerja sehari-hari sebagai penjaga kolam ikan dan berdagang juga.
Pasien merasa bahwa pasien menjadi kepala ketua bagi buruh-buruh yang
berada di kolam ikan tersebut, karena pasien merasa memiliki kekuatan
besar yang berasal dari Allah SWT yang masuk melalui kepala ke dalam
dirinya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat karena keluhan yang sama sekitar 10 tahun yang lalu.
e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol
Pasien merupakan perokok aktif, pasien menyebutkan pasien merokok
setengah bungkus rokok sehari. Pasien juga meminum kopi 2 cangkir sehari.
Pasien menyebutkan pernah menyoba minuman beralkhohol saat ia SMP dan
mencoba ganja saat SMA. Pasien menyangkat penggunaan zat psikotropika
lain.
f. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

 Hubungan Sosial
Pasien menceritakan pasien memiliki beberapa teman yang
sering diajak bercerita curhat dan bermain bersama. Pasien
menyebutkan idola saat masa remaja adalah Bojes yang
merupakan seorang penyanyi dari suatu ajang pencarian bakat.
Riwayat Pendidikan
Pasien menyebutkan bahwa ia adalah seorang tamatan SMA.
Pasien juga menceritakan bahwa pasien merupakan siswa yang
malas, sering mencontek tugas dari teman pasien yang pintar.
Perkembangan kognitif dan Motorik
Pasien tidak dapat menyebutkan perkembangan kognitif dan
motorik semasa kanak-kanak pasien.
Masalah Emosional dan Fisik
Pasien mengatakan bahwa pasien termasuk pribadi yang
pemalu dan minder karena orang sekitar sering mengejek
dan menghina pasien karena tubuh pasien yang kecil.
5. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pekerjaan terakhir pasien adalah sebagai penjaga kolam
ikan.
Sebelumnya
pasien
menyebutkan
berganti-ganti
pekerjaan dari kuli bangunan, petugas cattering, penjual
gorengan, tukang pijat refleksi. Pasien menyebutkan berganti
ganti pekerjaan karena merasa tidak cocok dengan anak bos
pasien yang dinilai terlalu berlebihan dalam mengatur, dan
berpindah pekerjaan karena tempat pasien bekerja mengalami
kebangkrutan.
Riwayat pernikahan dan hubungan
Belum pernah menikah dan sudah pernah pacaran selama 2
bulan semasa lagi kerja di tempat pijat refleksi.
Riwayat tindakan kriminal
Pernah di bawa ke kantor polisi karena sebagai saksi terhadap
teman kerjanya yang di aniaya oleh pacarnya.
Agama
Pasien beragama islam, dimana kedua orang tua juga
beragama islam. Sehari-hari dapat mejalani aktifitas ibadah
dengan baik.
Aktifitas sosial
Pasien sering menyendiri namun pasien menyebutkan beberapa
teman yang masih berinteraksi dengan temannya yaitu Oji dan
Nur. Namun sekarang sudah jarang untuk berinteraksi karena
sibuk masing-masing.

g.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakn anak ke empat dari empat bersaudara. Anak pertama
perempuan sudah menikah, yang kedua perempuan belum menikah, dan
yang ke tiga laki-laki dan sudah menikah. Dimana pasien tinggal dengan ibu,
kakak yang ke dua dan keluarga dari kakak yang ke tiga.
III.

STATUS MENTAL
Status mental didapatkan secara autoanamnesis pada hari Rabu, tanggal 27
April 2016 jam 11.30 WIB, di bangsal Gatot Kaca RSMM bogor.
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Sikap bersahaja, cara berpakaian kurang rapi, tampak sesuai dengan
usia dan kebersihan diri baik.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran psikiatri
: Terganggu
Kesadaran social
: Baik, karena pasien dapat
berinteraksi.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, bebas menceritakan apa
yang dialami serta kontak mata adekuat.
4. Pembicaraan
Kuantitas pembicaraan pasien banyak, spontan, bicara pasien jelas, serta
ide cerita banyak.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dimana pasien bercerita banyak dan mau melakukan
kontak mata dengan pemeriksa.
B. Alam perasaan
1. Mood
: euthym
2. Afek
- Stabilitas
: stabil
- Pengendalian
: cukup
- Echt/unecht : echt
- Empati
: dapat diraba rasakan
- Skala diferensiasi : luas
- Keserasian : serasi
C. Gangguan persepsi
-

Halusinasi
: Terdapat halusinasi auditorik
dimana pasien sering sekali mendengar suara-suara
yang berbisik memerintah dan berkomentar
terhadap pasien.

Ilusi
Depersonalisasi
Derealsisasi

: Tidak ditemukan ilusi pada pasien

: Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien
: Tidak ditemukan derealisasi pada pasien.

D. Fungsi intelektual :
1. Fungsi kognitif
: sesuai dengan taraf pendidikan pasien.
2. Orientasi
:
- Waktu
: baik
- Tempat
: baik ( pasien dapat menyebutkan alamat
rumahnya dan tempat ia berada sekarang)
- Personal
: baik, ( pasien mengetahui siapa yang
memeriksanya)
3. Daya ingat
:
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat temanteman masa sekolah pasien.
b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan
kegiatan pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan
c. Daya ingat sesaat
: baik, pasien dapat menceritakan hal
yang ia ceritakan sebelumnya.
4. Konsentrasi dan perhatian : baik, pasien dapat menjawab pertanyaanpertanyaan dengan baik dan tidak mudah terdistraksi oleh keadaan
sekitar.
5. Pikiran abstrak
: terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan
persamaan antara 2 objek seperti apel dan jeruk. Pasien juga tidak dapat
menyebutkan arti peribahasa Sambil menyelam minum air.
6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, kekamar
mandi dan menggunakan pakaian baju sendiri.
E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas
: Banyak ide
b. Kontinuitas
: Koheren
c. Hendaya berbahasa
: Tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi
: terdapat preokupasi berupa pasien berulang kali
mengatakan ingin pulang karena ingin ketemu dengan ibu dan
keluarganya.
b. Waham
:
- Terdapat waham kejar karena pasien merasa orang-orang berniat
menjahati pasien.
- Terdapat waham grandiosa karena pasien merasa ada kekuatan yang
sangat besar yang masuk melalui kepala ke dalam dirinya. Pasien
menyebutkan pasien memiliki ketahanan walaupun pasien sudah
terbanting dan dijatuhkan berkali-kali. Pasien juga menyebutkan
bahwa hanya pasien yang tidak mati walaupun orang-orang sekitar di
lingkungan ia tinggal sudah meninggal.
F. Pengendalian impuls
:
Pasien terlihat tenang dan dapat mengendalikan saat diperiksa

G. Daya nilai
Daya nilai social : baik, pasien dapat menyebutkan hal yangs eharusnya
dilakukan saat menemukan dompet orang lain.
Uji daya nilai
: tidak dinilai
Penilaian realita
: terganggu (pasien masih mengalami halusinasi
auditorik)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien tidak mengetahui bahwa dia sedang sakit.
I. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
IV.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada ganguan
Aksis IV : masalah family support group
Aksis V : GAF current 51

V.

FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I:
Pasien tidak memiliki riwayat kondisi medik umum yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari pemeriksaan
fisik, tidak ditemukan kondisi medik umum yang dapat mempengaruhi fungsi
otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang perokok dan peminum kopi
aktif namun, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan maupun
zat psikoaktif lainnya pada saat ini. Pasien mengatakan hanya pernah mencoba
menggunakan ganja sekali saat pasien masih bersekolah SMA oleh karena itu
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Ditemukan riwayat halusinasi auditorik yaitu suara seorang laki-laki yang
dikatakan pasien adalah suara malaikat dan suara tersebut memanggil nama
pasien, pasien juga memiliki keyakinan bahwa pasien memiliki kekuatan yang
masuk ketubuh pasien sehingga pasien menjadi lebih kuat dari orang lain. Total
waktu keseluruhan gejala menunjukan periode kurang lebih 1tahun, sehingga
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid (F20.0) dalam PPDGJ-III
Aksis II:
Tidak ada diagnosis

Aksis III:

Berdasarkan hasil pemeriksan generalis, neurologis, dan penunjang tidak

didapatkan adanya kelainan medis umum pada pasien
Aksis IV:
Masalah dengan Keluarga: Pasien mengatakan keluarga pasien sering
meminta uang kepada pasien, untuk kebutuhan rumah tangga disaat pasien
juga memiliki keinginan dan kebutuhan untuk masa depan pasien seperti
menikah dan berkeluarga
Aksis V:
GAF 20 (pada saat masuk RS). Pasien dibawa ke RS karena mengamuk dan
hampir memukul kakak pasien. GAF 51 (saat pemeriksaan) saat ini pasien dapat
mengerjakan berbagai aktivitas di rumah sakit, termasuk berinteraksi dengan
sesame pasien, perawat, maupun dokter
VI.

DIAGNOSIS BANDING
- Skizofrenia herbefrenik

VII.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis
: tidak terdapat
2. Psikologi
:
- Gangguan perilaku
- Gangguan bentuk dan isi piker
- Gangguan persepsi
- Daya nilai terganggu
- Tilikan diri buruk
3. Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi social

VIII.

RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka
- Risperidon 2 x 3 mg
- THP 2x3 mg
- Depakote 1 x 500 mg
b. Psikoterapi
- Psikoterapi reedukatif
- Psikoterapi suportif
- Sosioterapi pada keluarga akan keadaan pasien