LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Lahargo , Sp.KJ
Disusun oleh:
Dhila Dhalia Ulfah– 03012074

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RS Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 2 APRIL 2018 – 28 APRIL 2018
IDENTITAS PASIEN
Tanggal pemeriksaan Ruang : No. RM :

Kamis, 8 Maret 2018 Basudewa kamar 103

RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
DATA PASIEN

Nama AA

Umur 38 tahun

Jenis Kelamin Laki laki

Alamat Jl. DD no 18, menteng dalam, tebet, jakarta

Agama Islam

Suku Bangsa

Pendidikan S1

Pekerjaan -

Asuransi
 ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien

Tanggal : 08 Maret 2018
Pukul : 11.00 WIB di Ruang Poli THT RSUD Budhi Asih Jakarta.

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

- Nyeri pada telinga kanan

- Telinga kanan berdengung
- Telinga kanan terasa gatal
- Telinga kanan kurang mendengar
 Riwayat Penyakit Sekarang
08 / 03/2018
Sejak kecil 2 tahun yll 1 tahun yll 2 minggu yll 11. 00 WIB
POLI THT RSUD
BUDHI ASIH
Sering batuk pilek Keluar cairan - Telinga kanan keluar
- Setelah - Telinga kanan
berwarna putih
dari telinga kanan
berenang kurang cairan warna putih
- Keluar cairan mendengar kemudian kuning,
berwarna putih
dari telinga kanan
- Telinga kanan kental
berdenging - Telinga kanan gatal
terutama bila
berisik
- Pasien berenang

Keluhan lain : batuk, pilek, demam, pusing berputar,

mulut mencong, penurunan kesadaran disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu
• keluhan yang sama sebelumnya pernah dialami pasien 2 tahun dan 1 tahun yang lalu

• Riwayat kejang
disangkal
• Riwayat alergi
• Trauma

Riwayat Penyakit Keluarga

• Kaka pasien mengalami keluhan yang serupa

• Riwayat kejang
Disangkal
• Riwayat alergi
• Riwayat asma
Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar pasien lengkap, sudah dilakukan imunisasi ulangan.

.

Riwayat Pengobatan

Untuk keluhan ini, pasien belum pernah berobat dan diobati sebelumnya.
Pada keluhan yang sama 2 dan 1 tahun yang lalu pasien berobat kedokter tht
dan mengalami perbaikan (keluhan tidak ada)
.
 PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada 08 Maret 2018
Pukul 11.00 WIB (Ruang Poli )

Kesan Umum

Kesadaran: E4 M5 V6  GCS 15 (compos mentis),

Pasien tampak sakit ringan, kesan gizi baik

Tanda Vital

Nadi 92/menit reguler, kuat, isi cukup

Pernapasan 20/menit reguler

Suhu 36,7 oC, Axilla

Data Antropometri

Berat badan 34 kg

Tinggi badan sekarang 144 cm

Data Perhitungan status gizi

Antropometri (menurut cdc)

Anak laki-laki
BB/U = 34 / 36 x 100% = 94,44%
usia 11 tahun (berat badan menurut usia normal)
BB 34 kg

TB 144 cm TB/U= 144/144 x 100% = 100%

(tinggi badan menurut usia normal)

BB/TB BB/TB = 34/36 x 100% = 94,4 %

(gizi baik menurut berat badan per tinggi
badan)
STATUS INTERNUS

Kulit warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), ptekie(-), ekimosis (-),

normocephali

Rambut Hitam, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Wajah Simetris, tidak tampak kelainan dismorfik

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-) , mata

Mata cekung (+/+), pupil isokor 3 mm/ 3mm, reflex cahaya langsung (+/+), reflex

Kepala cahaya tidak langsung (+/+), strabismus (-/-).

Bentuk normal, simetris, septum deviasi (-/-), sekret (-/-), pernafasan cuping
Hidung
hidung (-)

Telinga Pada status lokalis

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-
Mulut
), saliva (+) lidah normoglossia (-)

Leher
Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar getah bening tidak membesar.
STATUS GENERALIS

Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Jantung Palpasi Iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm midklavikula sinistra, thrill (-)

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi BJ I dan II normal regular, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi Bentuk datar, Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)

Palpasi Simetris tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Paru
Perkusi tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing(-/-)

Inspeksi Tampak datar , smiling umbilicus (-),

Auskultas Bising usus (+) frekuensi 3x/menit

Abdomen Supel, nyeri tekan (-), distensi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
Palpasi
nyeri suprapubik (-),turgor kulit baik

Perkusi Timpani pada seluruh kuadran abdomen

STATUS INTERNUS

Genitalia Jenis kelamin laki ;laki

Keempat ekstrimitas lengkap, simetris,

Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Ekstremitas Akral Sianosis -/- -/-
CRT <2” <2”
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
STATUS LOKALIS

KANAN PEMERIKSAAN TELINGA KIRI

Dalam batas normal - Bentuk telinga luar Dalam batas normal

- Daun telinga
- Retroaurikular

LIANG TELINGA
a. Lapang
a. Lapang a. Lapang / sempit
b. Sama dengan sekitarnya
b. Sama dengan sekitarnya b. Warna epidermis
c. (-)
c. (+) mukopurulen c. Sekret
d. (-)
d. (-) d. Serumen
e. (-)
e. (-) e. Kelainan luar
Perforasi sentral MEMBRAN TIMPANI Intak
STATUS LOKALIS

KANAN PEMERIKSAAN FUNGSI KIRI

PENDENGARAN
Rinne
- Tidak dilakukan - 256 - Tidak dilakukan
pemeriksaan - 512 pemeriksaan
- (-) - 1024 - +
- Tidak dilakukan - Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

Lateralisasi (+) Weber Lateralisasi (-)

Sama dengan pemeriksa Schwabach Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan pemeriksaan Tes berbisik Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi tuba Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS LOKALIS

KANAN RINOSKOPI POSTERIOR KIRI

Tidak dilakukan pemeriksaan Koana Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Mukosa konka Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Sekret Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan pemeriksaan Adenoid Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Fossa rusenmuller Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Atap nasofaring Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS

KANAN KIRI

Tidak dilakukan pemeriksaan TRANSLUMINASI Tidak dilakukan pemeriksaan

Foto sinus paranasal

• Posisi waters
• Posisi lateral
• Posisi anteroposterior Tidak dilakukan pemeriksaan
• Posisi sulmentovertikal
STATUS LOKALIS

Arkus Faring Pilar anterior Palatum molle Mukosa faring

• Simetris • dbn • Dbn • Tidak

hiperemis

Dinding faring Uvula Tonsil palatina

• Tenang • Ditengah • Besar : T1-T1

• Warna : Tidak
hiperemis
• Kripta : (-)
• Detritus : (-)
• Perlekatan : (-)
STATUS LOKALIS

Gigi geligi

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Kelenjar getah bening

• Regional : tidak terdapat pembesaran KGB

Pemeriksaan laring
• Epiglotis : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Aritenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Sinus piriformis : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Korda vokalis : gerakan pita suara & pita suara palsu
Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS KERJA

OMSK Aman Aktif AD

Tuli konduktif derajat sedang berat

 DIAGNOSIS BANDING

OMSK TIPE BAHAYA AD

PEMERIKSAAN ANJURAN

Audiometri

Endoskopi telinga dan hidung

 TATALAKSANA
Non Medikamentosa
• Edukasi pasien mengenai penyakit,
penatalaksanaan dan komplikasi
• Edukasi pasien mengenai faktor
resiko munculnya kembali gejala
Medikamentosa
• Atasi sumber infeksi difaring, nasofaring,
hidung dan sinus
• Obat cuci telinga H2O2 3% 3 x4 tetes AD
selama 3-5 hari (< 2 minggu)
• Antibiotik tetes telinga ofloxacin (tarivid otic) 2
x 4 tetes AD
• Antihistamin oral cetirizine syr 1 x C1
 PROGNOSIS

AD VITAM AD SANATIONAM AD FUNGSIONAM

Ad bonam Dubia ad malam Dubia Ad malam

 ANALISA KASUS

OMSK TIPE AMAN AKTIF AD

Anamnesis :

• Keluar cairan dari telinga kanan berwarna putih

kemudian kuning, lengket, tidak disertai darah dan
tidak berbau sejak 1 minggu yang lalu, pernah
mengalami hal yang serupa 2 tahun yang lalu dan 1
tahun yang lalu. Keluhan timbul bila pasien sedang
sakit dan setelah berenang. Pasien sering mengalami
batuk pilek sejak kecil
OMSK TIPE AMAN AKTIF AD

Disangkal :
• Batuk, pilek, demam, pusing berputar, muntah, mulut mencong,
penurunan kesadaran

Pemeriksaan fisik Status lokalis Telinga Tes keseimbangan

• KU : Compos mentis, kesan • Telinga luar tidak tampak • Romberg

gizi baik, tampak sakit
ringan
• HR : 92 x / menit
• RR : 20 x / menit
• Suhu 36,7
kelainan • Biasa : buka & tutup
• Telinga kanan dan kiri : mata tidak jatuh
nyeri tekan pada tragus, • Dipertajam : buka &
pinna (-) tutup mata tidak jatuh
• AD : Liang telinga lapang,
membran timpani
perforasi sentral, sekret
mukopurulen, serumen (-),
debris putih berlapis (-)
• AS : Liang telinga lapang,
membran timpani intak,
sekret(-), serumen (-),
debris putih berlapis (-)
 ANALISA KASUS

TULI KONDUKTIF AD DERAJAT SEDANG BERAT

Anamnesis

• Telinga kanan kurang mendengar, telinga kanan

berdengung kadang kadang terutama jika suara
keras

Pemeriksaan Penala

• Rinne +/+
• Weber : lateralisasi ke kanan
• Schwabach : sama dengan pemeriksa
Thank you