LAPORAN KASUS

“CEREBROVASCULAR
ACCIDENT (CVA) TROMBOSIS”
Oleh :
Muhammad Taufiqurrachman
21501101082

Dosen Pembimbing Klinik :

dr. Darwatik, Sp.S

LABORATORIUM ILMU SARAF

RSUD MARDI WALUYO KOTA BITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2020
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
• Stroke atau Cerebrovascular Accident (CVA) adalah gangguan aliran darah dalam otak yang timbul
mendadak dengan gejala defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung > 24 jam.

• Stroke terjadi ketika adanya sumbatan atau adanya perdarahan

• Menurut American Heart Association (AHA), di Amerika angka kematian akibat stroke setiap tahunnya
sekitar 50-100 dari 100.000 penderita, sedangkan di Indonesia sekitar 15.4%

• Stroke juga menyebabkan kecacatan dengan proyeksi hingga tahun 2020, sebanyak 61 juta orang akan
mengalami kecacatan akibat stroke (Alromail et al., 2017).

• Diagnosis klinis  anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS
 Nama : Tn D
 TTL/Usia : 02 Maret 1945/ 75 tahun
 Alamat : Candirejo, Blitar
 Status: Menikah
 Pekerjaan : Pensiunan Guru
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 IGD : Jumat, 24 Januari 2020, pukul 19.10
 No. RM : 3808**
 Pembiayaan: BPJS
ANAMNESA
 Keluhan Utama
 Badan sebelah kanan lemas, tidak bisa berbicara
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Mardi Waluyo Blitar hari Jum’at malam tanggal
24 Januari 2020 pukul 19.10 WIB dengan keluhan pasien tidak sadar. Keluhan
disertai dengan tangan dan kaki kanan tiba-tiba lemas sulit digerakkan. Keluhan
tersebut dirasakan pasien pada hari yang sama saat datang ke IGD. Keluarga
pasien juga mengatakan bahwa bicara pasien menjadi pelo, pasien menjadi sulit
berbicara, dan sulit menelan. Pasien memiliki riwayat vertigo 1 tahun yang lalu.
Riwayat pingsan, jatuh, mual, muntah, dan nyeri kepala disangkal.
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit serupa (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat MRS (-)
 Riwayat Vertigo (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit serupa : -
• Riwayat HT : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat penyakit jantung: disangkal
• Riwayat penyakit lain: disangkal
ANAMNESA
• Riwayat Kebiasaan:
• Pasien mengonsumsi makanan seperti biasa pada umumnya, membatasi makanan manis dan
berlemak. Makan hanya 2x/hari. Selain itu, pasien juga jarang olahraga.
• Riwayat Pengobatan: -
• Riwayat Alergi: -
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS E4 Vx M6 (compos mentis)
 TTV
 BP : 150/80 mmHg
 HR : 72x/menit
 RR : 20x/menit
 Tax : 37,30 C
 Kulit   Kepala
 Bentuk mesocephal (-),
 Turgor kulit
 luka (-),
lambat/menurun (-), ikterik
 rambut tdk mudah dicabut,
(-),
 keriput (-),
 sianosis (-),
 makula (-),
 venektasi (-),  papula (-),
 petechie (-),  nodula (-),

 spider nevi (-)  kelainan mimik wajah/bells

palsy (-)
 Mata
 Konjungtiva anemis (-ǀ-),
sklera ikterik (-ǀ-)
 Hidung
 Napas cuping hidung (-),
sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut
 Bibir pucat (-), mukosa bibir
kering (-), bibir sianosis (-),
gusi berdarah (-), bibir perot
(-)
 Telinga
 Nyeri tekan mastoid (-),
sekret (-), penurunan
pendengaran (-)
 Tenggorok
Tonsil membesar (-), faring
hiperemis (-)

 Leher
JVP tdk meningkat, trakea
ditengah, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar
linfe (-), lesi pada kulit (-)
 JANTUNG
PARU-PARU
- Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi Ictus cordis tak kuat angkat

- Inspeksi Pergerakan dada kanan sama dengan kiri
- Perkusi  

Batas kiri atas ICS II linea parasternal sinistra

- Palpasi Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Batas kanan atas ICS II linea parasternal dextra

Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra

- Perkusi Sonor ǀ Sonor
Batas kanan
ICS IV line parasternal dextraa
bawah

(Batas jantung terkesan dbn) Suara dasar vesikuler; suara ronki (-ǀ-), wheezing (-
- Auskultasi
Bunyi jantung I-II intensitas normal, ǀ-)
- Auskultasi
reguler
  Ekstremitas
ABDOMEN
 Palmar eritema (-ǀ-), CRT <2 detik

Cembung, tidak tampak massa, luka bekas operasi

- Inspeksi Akral dingin Oedem Paresis
(-)

- - - - - -  
-
- Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, pembesaran
- - - - -  
lien (-)

- Perkusi Timpani seluruh lapang perut

- Auskultasi Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
STATUS PSIKIATRI
Kontak Verbal (-), non verbal (+),

Kesadaran Tidak berubah

Orientasi Waktu (+), Tempat (+), Orang (+)

Daya ingat Jangka panjang dan jangka pendek baik

Persepsi Baik, halusinasi (-)

Proses berpikir Bentuk realistik, arus koheren

Afek / emosi Baik

Kemauan Baik

Psikomotor Baik
 KESAN UMUM
Kepala
Kesadaran GCS E4M5V6

Pembicaraan - Besar (-)

- Disartria (+) - Asimetri (-)

- Monoton (-)
- Sikap paksa (-)
- Scanning (-)
- Torticollis (-)
- Afasia motorik (+)

- Afasia sensorik (-)

- Afasia anomik (-) Muka  

- Mask (topeng) (-)

- Myopatik (-)

- Fullmoon (-)
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Refleks Fisiologik
- Refleks mandibula
Meningeal Sign   - Refleks biceps
Tdk dievaluasi

0 +2
- Refleks triceps
0 +2
Kaku kuduk (-) - Refleks periosto-radial
Tdk dievaluasi
- Refleks periosto-ulnar
Tdk dievaluasi

Brudzinski I (-) - Refleks patella

0 +2
- Refleks achilles
0 +2
Refleks patologik
   
Brudzinski II (-) - Babinski
- -
- Chaddock
- -

Brudzinski III (-) - Oppenheim

- -
- Rossolimo
- -
- Gordon
Brudzinski IV Tdk dievaluasi - Mandel-bechterew
-

-
-

-
- Stransky
- -
Kernig (-) - Gonda
- -
- Hoffman trommer
- -
  N.II Kanan Kiri
 N. I Kanan Kiri

Visus dBN
Hipo / anosmia - -

Buta warna - -
Parosmia - -

Funduscopi Tdk dievaluasi

Halusinasi - -
  N. V Kanan Kiri
 N. III, IV, VI Kanan Kiri

Cabang motorik    

- Otot masseter dBN

Kedudukan bola mata Simetris

- Otot temporal dBN

Cabang sensorik    
Pergerakan bola mata   - I, II, III dBN

- Refleks kornea dBN

 N.VII Kanan Kiri
 N.VIII Kanan Kiri
Waktu diam    

- Kerutan dahi dBN

- Tinggi alis dBN

Vestibular    

- Sudut mata dBN - Vertigo - -

- Lipatan nasolabial dBN - Nistagmus Tdk dievaluasi

Waktu gerak    
Cochlear    
- Mengerutkan dahi (-) (+)
- Rinne Tdk dievaluasi
- Menutup mata dBN

- Bersiul dBN - Schwabah Tdk dievaluasi

- Memperlihatkan gigi dBN - Weber Tdk dievaluasi

 N. IX, X   - Pengecapan 1/3 Tdk dievaluasi
 Bagian motorik belakang lidah

- Refleks Tdk dievaluasi

- Suara Tidak bisa bicara
oculocardiac
biasa/parau/tidak
- Refleks Tdk dievaluasi
- Menelan (+)
carotiocardiac
- Kedudukan arcus Tidak dievaluasi
- Refleks muntah Tdk dievaluasi
pharynx

- Kedudukan uvula Tidak dievaluasi

- Refleks palatum Tdk dievaluasi
- Pergerakan arcus Tidak dievaluasi molle

pharynx
 N.XI Kanan Kiri N. XII

Kedudukan lidah waktu dBN

Mengangkat bahu dBN
istirahat

Memalingkan kepala dBN

Kedudukan lidah waktu dBN

gerak
PEMERIKSAAN MOTORIK
Lengan 
 
Tungkai  

 
Fleksi art. Coxae 5 5
M. deltoid (abd. Lengan 5 5
atas)
Ekstensi art. 5 5
M. bicep (fleksi lengan 5 5 Coxae
atas)
Fleksi sendi lutut 5 5
M. tricep (ekstensi 5 5
lengan atas)
Ekstensi sendi 5 5
Fleksi sendi pergelangan 5 5 lutut
tangan
Fleksi plantar 5 5
Ekstensi sendi 5 5
pergelangan tangan Ekstensi dorsal 5 5
pedis
Membuka jari tangan 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
Menutup jari tangan 5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 16 13 – 17 g/dL

Leukosit 14.000 4.000 – 11.000 /Cmm

Trombosit 238.000 150.000 – 450.000 /Cmm

PCV 47,4 40-54 %

Diff. count -/1/3/79/12/5 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

MCV 91,9 80 – 97 fl

MCH 31,2 27 – 31 pg

MCHC 33,9 32 – 36 %

Eritrosit 5.160.000 4,5 – 6.5 juta/Cmm

Creatinin 1.66 < 1.2 mg/dL

BUN 23 < 23.4 mg/dL

Asam urat 6,5 < 6 mg/dL

Kolesterol 218 < 200 mg/dL

LDL 250 < 150 mg/dL

DIAGNOSA KERJA dan BANDING
 Diagnosa Klinis : Afasia Broca
 Diagnosa Topis : Korteks Cerebri
 Diagnosa Etiologi : CVA Trombosis dengan Dislipidemia

 Diagnosa Banding :
 CVA Emboli
 CVA Hemoragik
 TATALAKSANA

Medikamentosa Non-Medikamentosa

 Bedrest
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm  Monitoring keadaan umum, GCS, tanda
 Cernevit vial 2x1 vital, GD 1 dan 2, defisit neurologis, juga
keluhan pasien.
 Omeprazol inj 2x40mg  Head up 300
 Xarelto 0-0-30mg  Diet rendah lemak, karbohidrat, dan
 Simvastatin 0-0-40mg garam
 Konsultasi Fisioterapi
 Konsultasi Jantung
KIE
 Menjelaskan tentang penyakit
 Mengendalikan faktor resiko
 Menjaga pola makan dan beraktivitas fisik rutin
 Minum obat teratur
 Fisioterapi sendiri juga oleh keluarga
FOLLOW UP
No Tanggal S O A P
1 24/01/2020 Lemas separuh badan KU sedang Susp CVA Medikamentosa :
GCS 4/x/5 NaCl drip 20 tpm, inj
kanan Tensi 150/90 mmHg ranitidin 1gr, piracetam,
Tidak bisa bicara Nadi 90x/min, RR 24x/min
sotatil 1gr

Susah menelan Tax 37,3C, SpO2 90%

GDA 130
Motorik +3 +5
+5 +5
Lateralisasi dextra

2 27/01/2020 Tidak bisa bicara KU sedang Susp CVA PDx: CT-scan

GCS 4/x/6 Trombosis kepala
Parese N.VII D UMN
Tensi 120/80mmhg, Tax PTx : NaCl,
36C cernevit 2x1, omz
40mg, Xarelto
Lab: 30mg, simvas
Kolesterol 218 mg/dL 40mg, diet lunak
LDL 250 mg/dL 1500kkal/hr
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
 Stroke atau Cerebrovascular Accident (CVA) adalah gangguan aliran
darah pada otak yang timbul secara mendadak dengan gejala defisit
neurologi fokal atau global yang berlangsung > 24 jam yang dapat
menimbukan kecacatan atau kematian. (Bahrudin, 2012).
Klasifikasi
 1. Stroke Infark :
 Stroke Trombosis
 Stroke Emboli
 Stroke Trombo Emboli
 2. Stroke Perdarahan :
 ICH

 SAH
 PATOFISIOLOGI

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk Sirkulus Wilisi
(1) Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh,
atau peradangan;
(2) Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah;
(3) Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium;
atau
(4) Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid
MANIFESTASI KLINIS
 - Usia pertengahan/tua (> 50 th), bias usia muda
- Mendadak saat istirahat/ bangun tidur
- Kesadaran biasanya baik
- Sakit kepala (-), muntah (-)
- Tensi biasanya normal/sedikit tinggi
- Defisit neurologi Fokal
A. Sistem Karotis
- Hemiparese/parestesia
- Disartria/afasia
- Monocular Blindness
B. Sistem VB
- Hemiparese/hipestesia alternans atau
tetraparese/hipestesia
- Vertigo & muntah-muntah
- Ataxia
- Disfagia, Distonia
- Hemi anopsia, Hamonim/bilateral
 DIAGNOSIS : ANAMNESIS
 Gangguan global berupa penurunan kesadaran
 Gangguan fokal yang muncul mendadak, dapat berupa :
 Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu ekstremitas, kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, kelumpuhan
otot-otot untuk proses menelan, wicara dan sebagainya
 Gangguan fungsi keseimbangan
 Gangguan fungsi penghidu
 Gangguan fungsi penglihatan
 Gangguan fungsi pendengaran
 Gangguan fungsi somatik sensoris
 Gangguan neurobehavioral yang meliputi :
 Gangguan atensi
 Gangguan memori
 Gangguan bicara verbal
 Gangguan mengerti pembicaraan
 Gangguan pengenalan ruang
DIAGNOSIS : PEMERIKSAAN FISIK
 Penurunan GCS
 Kelumpuhan saraf kranial
 Kelemahan motorik
 Defisit sensorik
 Gangguan otonom (terutama
proses miksi dan defekasi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan Kepala
 EKG
 Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum,
kreatinin), profil lipid. (Gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C,
serum elektrolit, PPt, APTT, atas indikasi)
 Thorax foto (tidak rutin)
 Echocardiografi (atas indikasi)
TATALAKSANA
Penatalaksanaan Umum
 Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan untuk mengatur SaO2 >94%

 Stabilisasi hemodinamik dengan kristaloid IV

 Kontrol hiperlipidemia

 Kontrol gula darah untuk mencegah hipoglikemi / hiperglikemi

 Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)

 Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)

 Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan

 Gastroprotektor, jika diperlukan

 Manajemen nutrisi

 Neuroprotektor (sitikolin / pirasetam)

 TATALAKSANA
1. Anti Trombus
- fase akut < 3 jam
- resiko perdarahan otak
Anti koagulan → Cardio Emboli
- Heparin: resiko perdarahan otak
- Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc → 7-10
hari
- Warfarin: 10 mg/hari → 2 – 4 bulan
2. Anti platelet → Slow Revascularization
Aspirin: 160 – 325 gr/hari
Ticlopidine (Ticlid) 250/ tablet
Clopidogrel (plavix) 75 gr/tablet
Depyridamol (Persantin) 50 gr/tablet
Cilostazol (Pletaal) 50 gr/tablet
3. Manajemen hipertensi dengan ARB,
ACE-inhibitor, Ca antagonist, Beta blocker,
atau diuretik. Tensi dikontrol setelah 7 hari,
dapat diturunkan apabila sistolik >220.
KIE  PENCEGAHAN
 Menurunkan tekanan darah tinggi
 Menurunkan berat badan
 Menjalani olahraga secara rutin
 Diet Ketat
PEMBAHASAN
 PEMBAHASAN
Kasus Teori
Anamnesis - Tn D, 75 thn - Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi yaitu
- Kesadaran komposmentis umur saat ini 75 tahun. Hal ini sesuai penelitian yang
- Tidak muntah dan nyeri kepala menunjukkan bahwa insidensi stroke banyak terjadi
- TD diastolik 80mmHg di usia rentang 48-84 tahun. Resiko stroke terjadi dua
- Kolesterol kali lipat lebih besar pada usia 55 tahun keatas.

- faktor resiko yang mudah dimodifikasi, misalnya

riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan
kolesterol. Pasien diketahui menderita hipertensi
setelah dilakukan pengukuran tensi di IGD dengan
hasil yang melebihi nilai batas normal. Kemudian dari
hasil lab ditemukan peningkatan kadar kolesterol total
dan LDL, hal ini juga menambah dari faktor risiko
akan terjadinya stroke.
 PEMBAHASAN
Kasus Teori

Diagnosa Siriraj Stroke Score (SSS)

Stroke Trombosis.
- Kesadaran komposmentis = (2,5xS)+(2xM)+(2xN)+(0,1-D)+(3xA)-12
- Tidak muntah dan nyeri kepala
- TD diastolik 80mmHg SSS<-1 = infark serebri
- Kolesterol SSS>1 = perdarahan supratentorial
SSS-1 s/d 1 = meragukan
SSS = -7
 PEMBAHASAN
Kasus Teori

Pemeriksaan
Tidak bisa berbicara. Masih dapat
Fisik
memahami bahasa = afasia Broca
 PEMBAHASAN
Kasus Teori

Pemeriksaan Komponen metabolik tersebut menjadi faktor risiko

LDL 250 mg/dl
Penunjang : terjadinya stroke trombosis akibat dari profil lemak yang
Darah Lengkap Kolesterol 218 mg/dL tinggi kemudian terdeposit pada sel endotel pembuluh
darah otak, lumen menjadi sempit berakibat pada
berkurangnya pasokan aliran darah dan oksigen menuju
otak sehingga terjadilah stroke.
PENUTUP
 PENUTUP
 KESIMPULAN
 Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan
fungsi otak, baik fokal maupun global
(menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung
lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan
kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan
vaskuler. Berdasarkan penyebabnya, stroke
dibedakan menjadi stroke iskemik dan hemoragik.
Penegakan diagnosa didasarkan pada anamnesa,
pemeriksaan klinis dan penunjang.
Penatalaksanaannya tergantung jenis stroke.
Komplikasi berbahaya dari stroke adalah kematian.
 Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada
kasus didapatkan pasien sedang mengalami CVA
dengan Dislipidemia.
 SARAN
 Sebagai dokter, sebaiknya memiliki
pemahaman yang baik mengenai
Cerebrovascular Accident (CVA) agar
mampu mendiagnosis dan memberikan
penatalaksanaan dengan baik sehingga
membantu menurunkan angka kematian
akibat Cerebrovascular Accident (CVA)
ini. Selain itu edukasi kepada keluarga
pasien untuk berpartisipasi dalam
pencegahan penyakit CVA sehingga juga
mampu membantu menurunkan angka
kematian akibat CVA.
TERIMA KASIH