Case Report Session

Febrina Adriani Purba

Preseptor:
dr. Marshal, Sp.S
Cephalgia
HEADACHE
 IDENTITAS
• Nama : Tn. SS (11.71.30)
• Usia : 44 tahun/ 10 Oktober 1975
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Balai Panjang, Ngalau
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status pernikahan : Menikah
• Suku bangsa : Minang
• Agama : Islam
• Tanggal/masuk RS : 27/07/2019
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang berdenyut sejak 4
hari SMRS. Nyeri kepala di rasakan pada bagian kepala kiri dan
belakang, nyeri terus menerus dan semakin memberat sejak 2 jam
SMRS. Nyeri tidak menjalar ke tempat lain. Keluhan bertambah parah
jika pasien melakukan aktivitas dan tidak berkurang jika pasien
beristirahat. Untuk mengatasi nyeri tersebut pasien biasanya membeli
obat warung yang dapat meredakan nyeri kepala. Biasanya nyeri
kepala berkurang setelah minum obat tersebut, namun kali ini keluhan
tak membaik. Sebelum nyeri kepala, pasien muntah 1x berisi
makanan, tidak merasa silau dan tidak ada pandangan ganda.
• Pasien juga menyangkal pernah mengalami kejang, mulut lumpuh,
maupun bicara pelo.
• Anggota gerak juga tak mengalami kelumpuhan maupun kekakuan.
• Tak ada rasa kebas atau kesemutan yang dirasakan pasien pada
anggota geraknya. Keringat berlebih saat nyeri kepala kambuh
disangkal
• masalah dalam buang air kecil dan buang air besar disangkal selama
perjalanan penyakit dan masih dalam batas normal. Daya ingat dan
fungsi berpikir baik dan masih dalam batas normal.
• Pasien juga menyangkal sedang memiliki beban pikiran yang dapat
menimbulkan stress.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Tidak pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya
• Riwayat demam (+) Menggigil 2 hari SMRS
• Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami hal
sama
• Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-)
 RIWAYAT KEBIASAAN
• Riwayat merokok (+), sudah berhenti
kira-kira 5 thn yll
• Jarang berolahraga
 Pemeriksaan fisik
• Kesadaran : Compos Mentis • Tekanan darah :
• Kesan Sakit : Tampak sakit 110/70mmHg
sedang • Nadi : 88x/m
• Kesan Gizi : Normal • Respirasi : 18x/m
• Suhu : 37,1°C
• BB : 55 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 21,5 (Normal)

Keadaan Tanda
umum Vital
Status Generalis
 Kepala
• Nomocephali. Rambut berwarna hitam, terdistribusi tidak merata
• Mata : Konjungtiva Anemis +/+ Sklera Ikterik -/- Pupil Isokor
d= 3mm/3mm
• Telinga : Normotia. Sekret (-) Nyeri tekan -/- Nyeri penarikan -/-
• Hidung : Bentuk normal. Sekret (-) Deviasi septum (-) Discharge
(-) Deformitas (-) Pernapasan cuping hidung (-)
• Mulut : Bentuk normal, oral hygiene baik. Pucat (-) Sianosis (-)
 Leher
• Bentuk normal.
• Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
tidak membesar.
 Thorax
• Inspeksi : bentuk mencembung, pergerakan napas simetris, tipe pern
apasan thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi
sela iga (-), tampak ictus cordis
• Palpasi : pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, ictus cordis
teraba di ICS V ± 2-3 cm lateral linea midclavicullaris sinistra
• Perkusi : Hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS 5 midklavikula kanan suara redup, batas bawah paru dan
lambung setinggi ICS 8 linea axillaris anterior kiri dengan suara
timpani. Batas paru dan jantung kanan ICS III-V linea sternalis dextra,
batas paru dan jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra, batas
atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra.
• Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
• Inspeksi: Bentuk datar, ikterik (-), pernapasan
torakoabdominal, spider navy (-)
• Auskultasi: bising usus normal
• Perkusi: timpani
• Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar d
an lien tidak teraba membesar, undulasi (-)
 Ekstremitas
• Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri , turgor kulit baik, bentuk
proporsional , akral hangat +/+ , oedem -/- , defor
mitas -/- , ptekie -/-
• Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit baik, bentuk
proporsional, akral hangat +/+, oedem -/- , deform
itas -/- , ptekie -/-
STATUS NEUROLOGIS

GCS
E4M6V5
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk (-)

Brudzinzky I (-)

Brudzinsky II (-)

Laseq -/-

Kernig -/-
 N.
Olfaktori
us
N. Normos N. Optikus
Hypoglosus mia 1. Ketajaman
Tidak ada penglihatan
paralisis 2. Lapang pandang

N. Okulares (III, IV,VI)

N.
Vagus Bulat, isokor
2mm/2mm
Normal Nervus RCL +/+RCTL +/+
Kranialis

N.
Glossopharyngeu N.
s Trigemin
Normal us
Normal
N.
Vestibulokoklearis N. Facialis
Normal Tidak ada
paralisis
 • Bisep ++/++
Refleks • Trisep ++/++
• Patella ++/++
Fisiologis • Achiles ++/++ Motorik
Sensorik
U : 5555 / 5555
Normal
L : 5555 / 5555
Refleks • Babinski -/-
• Chaddock -/-
Patologis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hasil Nilai rujukan
Darah Rutin
Leukosit 8.800/uL 5.000 – 10.000/uL
Hemoglobin 12.8 g/dL 12 – 14 g/dL
Hematokrit 42% 37 – 42 %
Trombosit 178.000 ribu/uL 150.000 – 450.000 ribu/uL
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu 98 mg/dL < 200 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum 24 mg/dL 17 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
Eleketrolit
Natrium 135 mmol/L 134 – 146 mmol/L
Kalium 3.90 mmol/L 3.4 – 4.5 mmol/L
Clorida 104 mmol/L 96 – 108 mmol/L
 DIAGNOSIS

Klinis : cephalgia
Etiologi : migrain tanpa aura
Patologis : Vaskular
Topis : Idiopatik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Labroratorium • Radiologi
Darah rutin CT Scan
Elektrolit MRI kepala
Kadar gula darah
 EDUKASI MIGRAIN
• Self-manitoring untuk mengidentifikasi faktor-faktor yg mempengaruhi
migren
• Mengelola faktor pencetus secara efektif
• Pacing activity untuk menghindari pencetus migrain
• Menghindari gaya hidup yang memperburuk migrain
• Teknik relaksasi
• Mempertahankan sleep hygiene yang baik
• Mampu mengelola stress
• Cognitive restructuring untuk menghindari berfikir negatif
• Communication skills untuk berbicata efektif tentang nyeri pada
keluarga
 PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
DISKUSI
Cephalgia

Nyeri kepala NYERI KEPALA adalah

Setiap individu sensasi tidak nyaman di
01 pernah mengalami 02 termasuk 9 keluhan 03 sekitar kepala akibat
nyeri kepala terbanyak pasien ke kelainan struktural (intra
dokter /ekstrakranial)

Pada nyeri kepala Nyeri kepala SEKUNDER

Nyeri kepala PRIMER biasanya nyeri
merupakan ALARM berulang dengan pola
04 untuk kelainan di 05 tertentu dan ada pemicu
nya. Diantara serangan
Otak WASPADA tidak terdapat gejala
disebabkan oleh kelainan
struktural di intrakranial.
06 Nyeri kepala sekunder
AKUT bersifat
EMERGENCY
 Cephalgia
Struktur jaringan Struktur jaringan
( Headache) kepala yang peka
nyeri
kepala yang tidak
peka nyeri

Intrakranial:
NYERI KEPALA • Sinus cranial dan vena • Parenkim otak
aferen • Ependima, pleksus khoroideus
adalah • Arteri dari duramater • Pia mater, araknoid, bagian dari
• Arteri dari dasar otak dan
sensasi tidak cabang utamanya.
duramater
• Tengkorak (periost: sedikit peka)
nyaman disekitar • Bagian dari duramater
(sekitar pembuluh darah
kepala akibat besar)
Ekstrakranial
kelainan • Kulit, kulit kepala, fasia, otot
struktural mukosa
• Arteri (vena kurang peka)
• Saraf-saraf : N. trigeminus,
(intra/ekstrakrani N. vagus, saraf servikal
kedua dan ketiga.
al)
MEKANISME NYERI KEPALA
MEKANISME NYERI KEPALA
30
31
32
33
 Diagnosis Nyeri Kepala
Anamnesis :
• Waktu : kapan, frekuensi, lama, bentuk nyeri
• Karakteristik: Letak, intensitas, tipe, usia, kualitas
• Penyebab :pencetus, predisposisi yang memperberat
& meringankan, fenomena yang menyertai
• Konsekuensi: membatasi aktifitas dan butuh obat
segera
• Interval : Ansietas, ketakutan serangan ulang

Pemeriksaan Fisik : VS dan Status Neurologikus

Pemeriksaan Penunjang : Pada nyeri kepala sekunder

34
 Migren
• Nyeri kepala berulang lama serangan 4-72 jam
• Unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas
diikuti nausea, dan atau muntah, fotofobia dan fonofobia.

TANPA AURA : DENGAN AURA:

• Sekurang-kurangnya 5 serangan
• Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan
• Diawali gejala neurologi fokal yang reversible 5 – 20
menit dan < 60 menit :
• Gambaran positif : cahaya berkedip-kedip, bintik-bintik
atau garis-garis, pins and needles, disfasia
• Gambaran negatif : hilangnya penglihatan, hilang
rasa/kebas
35
PENCETUS : menstruasi (hari 1), puasa/terlambat makan, makanan : coklat,
MSG, alkohol, keju; cahaya; banyak/kurang tidur; psikologis : cemas, marah, sedih

PEMERIKSAAN FISIK :
VS DAN STATUS NEUROLOGIKUS : normal, BILA TERGANGGU PIKIRKAN  SEBAB SEKUNDER

TATA LAKSANA MIGREN :

Untuk mengurangi frekuensi serangan dan intensitas nyeri
Abortif : serangan akut, sesegera mungkin Abortif nonspesifik dan spesifik

KAPAN DIRUJUK??????
BILA MIGREN BERLANJUT / TIDAK TERATASI DENGAN ANALGETIK NON
SPESIFIK
ABORTIF NON SPESIFIK :
• PARASETAMOL 500- 1000 MG/6-8 JAM
• ASPIRIN 500-1000 MG /4-6 JAM, DOSIS MAKSIMAL 4 GR/HR
• IBUPROFEN 400-800 MG/6 JAM, DOSIS MAKSIMAL 2.4 GR/HARI
• NAPROXEN SODIUM 275-550 MG/2-6 JAM/HARI, DOSIS MAKSIMAL 1.5 GR/HARI
• DIKLOFENAK POTASIUM 50MG -100MG/HR DOSIS TUNGGAL

Metoclopramide 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan dengan pemberian
analgetik ATAU domperidon 10 mg po

TERAPI ABORTIF BERHASIL BILA :

• Bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan, perbaikan skala nyeri se
dang berat  ringan
• Efikasi pengobatan konsisten untuk 2-3 kali serangan
• Tidak ada nyeri kepala rekuren atau tidak ada pemakaian obat k
embali dalam waktu 24 jam sesudah pengobatan terakhir
ABORTIF SPESIFIK :
Golongan Triptan (migren Akut) : sumatriptan 50 mg po
Golongan Ergot (migren yang tidak terlampau sering, bukan migren akut:
Ergotamine 1-2 mg p.o; Dihydroergotamine nasal spray 2mg

PROFILAKSIS MIGREN :
• Nyeri kepala berulang > 8 kali/hari, berlangsung > 48 jam
• Serangan berulang > 2x/minggu, mengganggu aktivitas,
• Start low go slow . Dosis titrasi 2 – 3 bulan
• Setelah 6-12 bulan profilaksis efektif, hentikan obat bertahap
• PROPRANOLOL 80-240 MG/HARI; AMITRIPTILIN 10-75 MG/HARI; ASAM VALPROATE 400-
1000 MG / HARI DAN TOPIRAMATE 25-200 MG/HARI

38
 SEEDS:
Pola hidup sebagai profilaksis Migren

• Sleep hygiene (tidur cukup dengan jadwal teratur)

• Eating Schedules (Makan bergizi dan teratur)
• Exercise regimen (olahraga teratur)
• Drinking water (minum cukup air)
• Stress reduction (kurangi stress)

Profilaksis migraine dianggap berhasil apabila frekuensi serangan migren

menurun setidaknya 50% perbulan selama 3 bulan
 Nyeri Kepala Klaster
• Predominan Laki-laki ( Ratio 9:1)
• Puncak Usia 20-29 Tahun
• Serangan Sering Pada Malam Hari Berulang
Pada Beberapa Waktu Lalu Jeda Hingga Ber
bulan/ Tahunan

Pain Characteristic :
• Severe unilateral or bilateral, supraorbital or
temporal
• Duration 15 to 180 minutes Occasional symptoms :
- conjungtival injection, lacrimation
- nasal congestion, rhinorea
Pemeriksaan VS dan neurologikus : Bisa Normal
- miosis, ptosis
Skala nyeri tinggi - eyelid edema
- Frekuensi : 1-8 kali/hari
 TUJUAN PENGOBATAN :
• Menekan periode serangan
• Menghentikan Serangan Akut
• Mengurangi Frekuensi dan intensitas nyeri
• Harus Dipertimbangkan: ADAKAH LESI STRUKTURAL YANG MENDASARI
• Pengobatan Behavioral: Terapi Relaksasi, Biofeedback, CBT, Menegemen Stress

EDUKASI :ISTIRAHAT CUKUP, HINDARI TIDUR SORE, HINDARI ALKOHOL, TEMBAKAU, KET
INGGIAN DAN SUARA GADUH

PPK 1 : curiga Nyeri Kepala klaster  RUJUK

PPK 2 : tatalaksana akut nyeri kepala Klaster
Terapi pada serangan akut (TERAPI ABORTIF):

• INHALASI OKSIGEN (MASKER MUKA): OKSIGEN 100% 7 L/MNT SELAMA 15 MENIT

• Dihydroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg i.v. (nyeri hilang dalam 10 menit);
( i.m & nasal lebih lama)
• Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg (nyeri hilang dalam 5-15 menit; dapat diulang setelah 24 jam.
(KI: penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak terkontrol)

PROFILAKSIS : Verapamil : 120-160 mg (3-4 x/hari)

Steroid : prednisone 60-80 mg/hari (7-14 hari)

Bedah : bila gagal konservatif, nyeri kepala kronis tanpa remisi dalam 1 tahun, nyeri unilateral
Tension Type Headache (TTH)

The International Classification of Headache Dis

orders, 3rd edition (beta version) (ICHD-3 beta):

• Infrequent episodic: 12 days per year

• Frequent episodic: ≥12 dan < 180 days per
year
• Chronic TTH : ≥180 days per year

SKDI : 4 A

43
• Dapat disertai nyeri tekan perikranial pada waktu
palpasi manual
• Otot temporal, frontal, masseter, pterygoideus,
sternocleidomastoideus, splenius, trapezius)
• VS dan neurologikus : NORMAL

PRINSIP-PRINSIP PENGOBATAN :
• Obat berdasarkan lini (first line) efektivitas, efek samping dan komorbid penderita (ansietas dan
depresi )
• Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal.
• Sedapat mungkin mono terapi & Gunakan Headache Diary untuk cegah MOH

• Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/ minggu

• Pada kronis ditambahkan antidepresan : amitriptilin dan Antiansietas : benzodiazepine
 Non Pharmacological Therapy Paradigm
in TTH
Pharmacological Therapy Paradigm in TTH Relaxation techniques,
behavioral interventions
& physical modalities
Pharmacotherapy (exercise, acupuncture
massage, spinal
Acute rophylactic manipulation
Caffeine comb. 65-200 Venlafaxine 150 mg &physiotherapy)
mg
Diclofenac 12,5-100 mg National Institute of
Naproxen 375-550 mg Health Care Excellence
Ketoprofen 25 mg Mirlazapine 15-30 mg (NICE) recommendation
: acupuncture
Paracetamol 1000 mg
Aspirin 500-1000 mg
Self-management
Ibuprofen 200-280 mg Amitriptyline 30-75 mg therapies : CBT
(cognitive behavioral
therapy) , education,45
and Positive mind
TERAPI PROFILAKSIS :
• Untuk TTH kronis, TTH episodik yang sering
• Tujuan untuk mengurangi frekuensi, tingkat keparahan, dan durasi sera
ngan; meningkatkan respon pengobatan serangan akut; memperbaiki f
ungsi dan mengurangi kecacatan
• Terapi dikatakan efektif bila didapatkan pengurangan frekuensi dan ata
u derajat keparahan nyeri kepala minimal 50%

KAPAN DIRUJUK ?????

PPK 1 : MAMPU MENGATASI TTH
RUJUK BILA : TTH KRONIK, ADA GANGGUAN DEPRESI BERAT

46
Neuralgia Trigeminal
• Nyeri paroximal, Beberapa detik
• Intensitas tinggi,berulang, di area N V(2,3), rasa ditusuk, teriris, kesetrum,
panas, terutama bila menggerakkan rahang dan mengunyah
• Berawal dari trigger zone /dipicu sentuhan
• N. Trigeminal simptomatik, terapi etiologi
• N. Trigeminal Idiopatik, ♀ > ♂

Terapi :
• Analgetik, NSAIDs  untuk refered pain
• Drug of choice : carbamazepine 200-1200 mg/hari setelah remisi, dosis turun bertahap; Gabapentin
300-360 mg/hari; Fenitoin 100-200 mg/hari
• Pada kasus intraktabel: operasi
• INGAT : Neuralgia trigeminal bersifat remisi dan eksaserbasi
• PPK 1 : skrining diagnosis  RUJUK
47
 Nyeri kepala sebagai tanda bahaya????
(HEADACHE RED FLAG)

Pengenalan TANDA BAHAYA nyeri kepala PENTING. Menuntun untuk memutuskan

pemeriksaan lanjutan

• Nyeri kepala PRIMER harus didiagnosis dan diterapi dengan TEPAT untuk
mencegah KRONISITAS Nyeri
• Pada nyeri kepala SEKUNDER WASPADAI nyeri kepala yang pertama kali,
dengan intensitas tinggi, THUNDERCLAP HEADACHE atau baru muncul
setelah usia 50 tahun. Pola nyeri kronik progresif, terlokalisir dan memb
uruk dengan keadaan tertentu (batuk, mengedan)
• WASPADAI nyeri kepala yang disertai dengan PENINGKATAN TIK,
DEFISIT FOKAL, KEJANG, RIWAYAT INFEKSI, TRAUMA DAN
KEGANASAN  MORTALITAS TINGGI 48
HEADACHE YANG MENGANCAM NYAWA

SEGERA RUJU
K KE RUMAH
SAKIT………….

UNTUK
TATALAKSANA
LANJUT……..

49
 Kesimpulan
• Nyeri kepala merupakan suatu gejala klinis yang harus diperhatikan
• Nyeri kepala PRIMER harus didiagnosis dan diterapi dengan TEPAT untuk m
encegah KRONISITAS Nyeri

• Status migren dan serangan klaster harus dapat dikenali segera

• Diagnosis dan tatalaksana tepat untuk mencegah kronisitas dan morbiditas ny
eri

• Tatalaksana awal dan rujukan segera dilakukan pada kasus nyeri kepala Sek
under agar etiologi dasar diketahui dan ditatalaksana dengan tepat
• NYERI KEPALA SEKUNDER MENGANCAM NYAWA (PSA, MENINGITIS, PE
NINGKATAN TIK)

50