JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

KARTU INDONESIA SEHAT

“Mengerti, Memahami, Berpartisipasi”

Delila Melati
Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan Cabang Padang

Perkuliahan Mahasiswa Program Studi Kedokteran FK Unand

Padang, 15 Agustus 2018
 Agenda
1 Pengantar

2 Kepesertaan dan Iuran

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan Kesehatan

4 Harapan

2
KOMITMEN

3
 PETA JALAN MENUJU CAKUPAN SEMESTA

2014 2017 2019

1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
Jumlah Peserta 189,2
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) juta populasi)
3. Manfaat medis standar dan 3. Manfaat medis dan non-
manfaat non-medis sesuai medis standar
kelas rawat FKTP : 21.763 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas kesehatan cukup
FKRTL: 2.268
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara rutin
6. Indeks kepuasan peserta Indeks Kepuasan 6. Indeks kepuasan peserta
75% Peserta 79,5% 85%
7. Indeks kepuasan fasilitas Indeks Kepuasan 7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 65% Faskes 75,7% kesehatan 80%
8. BPJS Dikelola secara terbuka, 8. BPJS dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel efisien, dan akuntabel

Cakupan Peserta 200.368.793 (per 3 Agustus 2018)

4
 CAKUPAN PESERTA

Waktu
= 200.368.793 Peserta*
(tahun) JKN-KIS dalam 4 Tahun*
= 77% cakupan (sesuai Peta Jalan)
= UHC di 4 propinsi (95%)
(Propinsi Aceh, DKI Jakarta, Papua Barat, Gorontalo), 28
kota dan 92 Kabupaten
= 493 Kota/Kab dari 496 kota/kab yang memiliki
Jamkesda telah terintegrasi dengan JKN-KIS
85% Pop (80,6 M)

100 % Pop (11,4 M)

99 % Pop (8,7M)

100 % Pop (582,291)

87 % Pop
(4,8 M )

100 % Pop
(126,7 M )

97,2 % Pop
(50,9 M )
Sumber: Population Data CIA World Fact Book (2016), Carrin G & James C (2005) *Per 3 Agustus 2018 5
 KEPUASAN PESERTA DAN PROVIDER

Kepuasan Peserta Kepuasan Fasilitas Kesehatan

6
 PROG JKN-KIS MILIK SEMUA

Utilization relatives to need Target SDG 3.8: mencapai UHC,

provide access to needed health services, which do termasuk proteksi risiko finansial, akses
not determined by people’s capacity to pay nor their
geographical location terhadap pelayanan kesehatan, obat
dan vaksin esensial yang berkualitas
Kolaborasi stakeholders

Kolaborasi stakeholders
AKSES untuk semua

UHC tidak berarti2:

UHC - Cakupan gratis untuk semua
intervensi medis karena tidak ada
PROTEKSI satu negara pun yang mampu
KUALITAS sustain jika membiayai semua
FINANSIAL
Quality
pelayanan
Financial protection - UHC tidak hanya mencakup system
the service received ensure that the use of these
should be in sufficient services does not expose the user kesehatan, tapi UHC berarti
quality to be effective to financial hardship pembangunan berkelanjutan
menuju ekuitas, prioritas
pembangunan dan inklusi sosial.
- UHC tidak hanya mengenai
pembiayaan kesehatan, tapi
PRE-REQUISITE: meliputi semua aspek system
kesehatan.
PERLUASAN CAKUPAN
1. WHO, (2018), Universal Health Coverage, diakses via
7
http://www.who.int/healthsystems/universal_health_coverage/en/ tanggal 3 Agust72018.
2. WHO, (2010), Health systems financing: the path to universal coverage, WHO Health
 Agenda
1 Pengantar

2 Kepesertaan dan Iuran

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan Kesehatan

4 Harapan

8
 JKN, KIS, DAN BPJS KESEHATAN

JKN ? KIS ? BPJS KESEHATAN ?

PROGRAM IDENTITAS PESERTA BADAN

Jaminan Kesehatan KARTU INDONESIA PENYELENGGARA
Nasional SEHAT

Undang – Undang No 24 Tahun 2011 (Pasal 9, ayat 1)

BPJS Kesehatan berfugsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
9
 PRINSIP PENYELENGGARAAN JKN

Gotong Royong

Hasil Pengelolaan Dana untuk Nirlaba

Pengembangan Program

Dana Amanat Keterbukaan

Kepesertaan Wajib Kehati-hatian

Portabilitas Akuntabilitas

www.bpjs-kesehatan.go.id
 GOTONG ROYONG BESAR MENUJU SEHAT

Sebelum JKN-KIS Sesudah JKN-KIS Mulai 2014 dst... UUD 45- Pasal 28H
Hak
semua Penduduk
Indonesia

JKN-KIS
(UU no 40/2004 & UU no
24/2011)
 Prinsip asuransi sosial dan
prinsip ekuitas
 Tidak Mampu = Iuran dibayar Pemerintah
 Mampu = Iuran dibayar Sendiri
 Menanggung Sendiri Semua Biaya
 Kepastian Mendapat Pengobatan  Menjamin manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan
1 Orang Demam Berdarah
80 Orang Sehat Menyumbang Iuran
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat
01 Januari 2016
2014 Paling lambat 01
Usaha mikro
Januari 2015
Mulai 01 Januari 2014 BUMN
PBI Usaha besar
TNI/POLRI Usaha
Eks Askes menengah
Eks Jamsostek Usaha kecil Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
 SEGMENTASI KEPESERTAAN JKN-KIS

PBI NON PBI

PEKERJA PEKERJA BUKAN
BUKAN PEKERJA
PENERIMA UPAH PENERIMA UPAH
(BP)
(PPU) (PBPU)
Pekerja diluar
Pejabat Negara Pensiunan
hubungan kerja

PBPU/PEKERJA
TNI - POLRI Pemberi Kerja
Mandiri

PNS / Pegawai PBPU/Kelompok

Investor
Swasta kolektif
Veteran dan
Pimpinan dan
Perintis
anggota DPR
Kemerdekaan

PPNPN Orang mampu

 SEGMENTASI KEPESERTAAN JKN-KIS

PPU Perpres No. 12 Th. 2013 Tentang

yang ditanggung Jaminan Kesehatan
5 (lima) orang

Anak kandung, anak tiri

Isteri/Suami yang sah
dan/atau anak angkat yang sah
dari peserta
dari peserta

Tidak atau belum pernah Belum berusia 21 (dua puluh satu)

menikah atau tidak tahun atau belum berusia 25 (dua
mempunyai penghasilan puluh lima) tahun yang masih
sendiri melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat)
dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah
untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll 
Iurannya Nominal
 IDENTITAS PESERTA JKN

Pastikan Informasi yang tercantum pada Kartu Peserta Anda Sesuai

 KIS DIGITAL

Pastikan Informasi yang tercantum pada Kartu Peserta Anda

Sesuai
17
 IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

BUMN, BUMS, PNS,TNI/Polri, Pejabat

Negara, pimpinan dan
BUMD
anggota DPRD, PPNPN

Pekerja
3% Pemberi Kerja
Gaji Pokok +
Tunjangan tetap
Maks Rp. 8.000.000,- 2% Pekerja

Menanggung 5
Anggota Keluarga
Tambahan Keluarga
lainnya : 1%

Pemberi Kerja

SESUAI PERPRES NO. 19 TAHUN 2016

berlaku 01 April 2016
 IURAN PESERTA PBPU DAN BP

Rp 80.000/Org/Bln

Rp 51.000/Org/Bln

Rp 25.500/Org/Bln

*berlaku mulai tanggal 1 April 2016 (Perpres 28 tahun 2016)

 Tantangan
Dalam Pelaksanaan JKN-KIS Saat Ini
Adverse Selection

Perilaku sebagian
masyarakat yang hanya
mendaftar dan
membayar iuran JKN-KIS
ketika sakit adalah
contoh adverse
selection
 Agenda
1 Pengantar

2 Kepesertaan dan Iuran

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan Kesehatan

4 Harapan

20
 PENINGKATAN AKSES DENGAN
PENAMBAHAN FASKES KERJA SAMA

FKTP KERJASAMA TAHUN 2014 - 2018 FKRTL KERJASAMA TAHUN 2014 - 2018

2,367
2,268
25,000 21,763 22,180 2,500 2,068
19,969 20,708 1,847
1,681
20,000 17,492 2,000
15,000 1,500
10,000 1,000
5,000 500
- -
2014 2015 2016 2017 s/d Mei
2018 2014 2015 2016 2017 s.d Mei
2018

Proporsi Faskes milik swasta sebesar 49% Proporsi Faskes milik swasta sebesar 60%
dan Pemerintah 51% di FKTP dan Pemerintah 40% di FKRTL

Masih dibutuhkan peran swasta untuk memenuhi

gap kebutuhan vs ketersediaan dokter, tempat tidur
dan apotek
21
 REALISASI BIAYA
42 T 57 T 67 T 84 T 32 T TOTAL BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN (2014-2017)

Rp 250 T
DISTRIBUSI BIAYA
2014 2015 2016 2017 2018
sd Mei FKTP FKRTL
Rp 47 T Rp 203 T

I PDISTRIBUSI BIAYA
PELKES PER TAHUN
90.000% 83.571%
78.324% 79.200% 80.357%
80.000%
70.000%
60.000%
50.000%
40.000%
30.000% 21.676% 20.800% 19.643%
16.429%
20.000%
10.000%
.000%
2014 2015 2016 2017
(Buban Des)

Primer Rujukan
22
 FRAMEWORK SISTEM KESEHATAN DALAM UHC
UHC final goals
Akses pelayanan
tepat butuh dan
tepat waktu

Utilization relatives Efisiensi

to need penggunaan
sumber daya
kesehatan
(termasuk SDM
Quality dan Faskes)

Kualitas layanan
yang mumpuni

Perlindungan
Financial protection
dari OOP

“Terbatasnya biaya kesehatan menjadikan upaya efisiensi menjadi sangat krusial dalam mencapai UHC. Biaya
yang diperoleh dari efisiensi dapat digunakan untuk memberikan akses pelayanan kesehatan yang lebih besar
kepada yang membutuhkan sesuai tujuan akhir sistem kesehatan dalam UHC”
Kutzin, 2013, Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy, Bulletin of the World Health Organization 2013;91:602-
611. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113985 23
 Manfaat Penjaminan Pelkes
Perpres 19/2016 pasal 21

Fokus kepada Pelayanan Kesehatan Perorangan

Promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, termasuk obat dan alkes dan BMHP
sesuai indikasi medis yang diberikan secara berjenjang sesuai indikasi medis

Pelayanan Primer PROMOTIF DAN PREVENTIF:

1. Penyuluhan kesehatan
perorangan
Medis 2. Imunisasi Rutin (Dasar dan
lanjutan)
Tidak terikat iuran 3. Keluarga Berencana
Pelayanan Rujukan 4. Skrining Kesehatan (DM, HT,
Ca Servix)

Akomodasi KURATIF DAN REHABILITATIF

1. Rawat Jalan/Rawat Inap
Terikat iuran
2. Kebidanan
Non Medis 3. Persalinan
4. Pelayanan Gawat Darurat

Ambulance
Vaksin, Obat Program, Alokon  disediakan oleh
Pemerintah/instansi terkait
24
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

LANDASAN HUKUM SISTEM RUJUKAN:

1. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 29
2. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 15
3. Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 pasal 4 dan 5
4. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014

Peserta Faskes Tingkat Pertama

Rujuk/-
Puskesmas, Klinik Pratama, DPP dan
RS Pratama Rujuk Balik

Kegawat- Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

daruratan

RS dan Klinik Utama

Kapitasi

Kantor Cabang
Klaim
BPJS Kesehatan
 Sistem rujukan berbasis kompetensi untuk
memastikan akses peserta terhadap pelayanan
yang dibutuhkan
Pelayanan Kesehatan Tersier
Pelayanan SubSpesialistik

Pelayanan Kesehatan Sekunder

Pelayanan Spesialistik

Pelayanan Kesehatan
Primer

Terintegrasi
MUTU

WHO: A good referral system can help to ensure:

• Clients receive optimal care at the appropriate level and not unnecessarily
costly
• Hospital facilities are used optimally and cost-effectively
• Clients who most need specialist services can accessing them in a timely way
• Primary health services are well utilized and their reputation is enhanced
www.who.int/management/referralnotes.doc
 Penguatan Sistem Rujukan dimulai dari
Penguatan Pelayanan Primer

FKTP BERFUNGSI
OPTIMAL MERUJUK
BALIK
PENDERITA
KRONIS YANG
STABIL

RS FOKUS
MENANGANI
KASUS SESUAI
KOMPETENSI
PENGUATAN MEMBANTU
hanya kasus yang tidak
bisa diselesaikan secara
RUJUKAN RUMAH PENINGKATAN
KOMPETENSI
BERJENJANG
tuntas di faskes tingkat
bertama (kompetensi 4A) TERSELEKSI SAKIT DOKTER FASKES
TK I WORKLOAD
MENURUN

KOORDINASI
DAN
KEMITRAAN
DENGAN
FASKES TK I
27
 PELAYANAN TERINTEGRASI
MENDORONG PENGUATAN SISTEM RUJUKAN
PELAYANAN TERFRAGMENTASI PELAYANAN TERINTEGRASI

FKRTL
Tanpa
FKTP komunikasi

Tanpa komunikasi

Potensi Dampak:
Biaya tidak efisien FKTP
Pemberian Obat berulang  Pelayanan kesehatan lebih efektif dan efisien
Potensi Readmisi  Kontinuitas & koordinasi pelayanan antar
seluruh tenaga kesehatan dan tingkat pelayanaan
(FKTP dan FKRTL)
 Efisiensi sumber daya kesehatan
 PENGUATAN SISTEM RUJUKAN MENDORONG
PENGGUNAAN BIAYA PELKES YANG EFEKTIF
BENCHMARK
CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :
Primary secondary and tertiary 1997-2010
Regional H./General H. Community H. Rural Health Centres
RS TERTIER RS SEKUNDER (Distrik) PUSKESMAS
butuh 33 tahun utk menata
sistem rujukan 46.0% (5.5)
1977 24.0% (2,9)
29.0% (3,5)

27.0% (11,0)
1987 35.0% (14,6)
38.0% (15,7)

18.2% (20,4)
2000 35.7% (40,2)
46.1% (51,8)

12.6% (18,1)
2010 33.4% (33,4)
54.0%
(78,0)
Source : NHSO Thailand, Presentation 2015
 UPAYA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI INFORMASI
UNTUK PENINGKATAN KUALITAS LAYANAN

 Informasi JKN, tagihan,  Pendaftaran Faskes  Ketersediaan tempat tidur

 iuran,  Profil Faskes  Profil Faskes
 pendaftaran  Fasilitas ruang rawat  Peta lokasi dan titik ordinat
 Pemindahan Faskes  Ketersedian SDM faskes
 antrian FKTP*,  Sarana dan sarana faskes  Poli faskes dan sarana
 skrining,  Jam praktek dokter penunjang
 lokasi dan jarak Faskes dll  Masa berlaku PKS dan masa
berlaku SIP

FAIR
TRUST
NESS

SIMPLIFICA
TION

VEDIKA
A digitalized verification initiative for more
accurate and faster reimbursement
 Agenda
1 Pengantar

2 Kepesertaan dan Iuran

3 Manfaat dan Prosedur Pelayanan Kesehatan

4 Harapan

31
 HARAPAN

1. Program JKN-KIS adalah program strategis Pemerintah yang telah

terbukti meningkatkan kualitas hidup masyarakat dengan
meningkatkan akses masyarakat ke pelayanan kesehatan formal,
melindungi masyarakat dari pengeluaran kesehatan besar dan
kemiskinan.
2. Diperlukan dukungan kuat dan komitmen seluruh pemangku
kepentingan untuk mengatasi permasalahan sustainabilitas Program
JKN-KIS dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
3. Tantangan JKN-KIS ke depan:
a. Kepatuhan Warga Negara u/ mendaftar ke program JKN-KIS
b. Kepatuhan Peserta membayar iuran
c. Validasi kepesertaan dan iuran Badan Usaha
d. Adverse selection
32