Laporan Kasus

Diare Akut Dehidrasi Ringan

Sedang
Oleh :

dr. Lintang Vidyaningrum

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CURUP

KABUPATEN REJANG LEBONG

2020
 Identitas

Nama lengkap : By. Z.M

Alamat lengkap : Talang Benih
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 bulan
Tanggal masuk : 10 Juni 2020
Orangtua
AYAH : Nama : Tn.A.F
Umur : 30 tahun
Pekerjaan: Buruh
Penghasilan/bulan : + 1 juta
Pendidikan : STM
ANAMNESIS

Keluhan utama : mencret

Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Sejak +10 jam SMRS, pasien mengalami mencret. Mencret berlangsung sudah
+ 20 kali. Jumlah tinja setiap kali mencret + 1/2 pampers (+1/2 gelas aqua),
bentuknya cair, tidak berlendir, warna kuning, berbau busuk, menyemprot, darah
(-), ampas hanya sedikit. Selama mencret pasien masih mau minum ASI, namun
pasien lebih terlihat haus dan terlihat lebih diam (lemas) dibanding biasanya.
Sekitar 1 hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang
hari, terjadi secara tiba-tiba diseluruh tubuh, demam belum pernah diobati.
Pasien tidak mengalami batuk maupun pilek. +1 hari SMRS pasien juga mengalami
muntah sebanyak 3 kali, setiap muntah sebanyak ½ gelas aqua, warnanya putih
berbau susu, darah(-)
 RPS

2 hari SMRS pasien memiliki riwayat berpergian dengan orang tuanya pada saat malam
hari dengan menggunakan motor. Sehari-hari dirumah pasien meminum ASI secara
langsung dari payudara ibunya, tanpa menggunakan botol. Ibu pasien mengaku selalu
menjaga kebersihan payudaranya sebelum menyusui. Ibu pasien menggunakan botol
untuk susu formula, ibu pasien mengaku selalu mencuci botolnya dengan bersih dan
direndam dalam air mendidih. Ibu pasien tidak mengganti susu formula pasien (susu
yang diminum SGM), dan sudah memberikan bubur susu sekali sehari kapada pasien
sejak satu mingu sebelum pasien sakit. Riwayat alergi makanan dan susu disangkal.
Sehari-hari dirumah ibu pasien menggunakan air keran untuk masak dan minum,
dalam 2 hari terakhir air dirumah keruh, namun ibu pasien tetap menggunakanya,
termasuk untuk membuat susu formula bagi pasien dengan sebelumnya merebus air
hingga mendidih saja.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit kuning umur 5 hari di terapi sinar selama 2 hari
1 bulan yang lalu dirawat 4 hari, karena infeksi saluran nafas.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit dalam keluarga : Disangkal
Riwayat penyakit antara anggota keluarga lain/orang lain serumah : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai buruh, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga).
Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.1.500.000, - menanggung 1 orang
anak, biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan sosial ekonomi : menengah kebawah.
 Riwayat kehamilan dan persalinan:
– Perawatan antenatal : Teratur, ke puskesmas setiap bulan

– Penyakit kehamilan : Hipertensi (preeklampsia)

– Cara persalinan : dengan cara sectio caesaria a.i preeklampsia

Riwayat makan dan minum :
ASI diberikan secara ekslusif selama 6 bulan sejak lahir, minum
diberikan semau anak. Setelah umur 6 bulan, selain mengkonsumsi
ASI, anak juga sudah mengkonsumsi pendamping ASI. Pasien
diberikan susu formula pada usia 7 bulan hingga sekarang. Pasien
baru dikenalkan bubur susu sekitar 1 minggu sebelum pasien sakit.

Riwayat imunisasi :
Imunisasi lengkap
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang (anak

rewel, cengeng)
Kesadaran : kompos mentis (kontak mata+)
Frekuensi nadi : 143x/menit (reguler, kuat angkat,
isi cukup)
Frekuensi nafas : 56x/menit (reguler/adekuat)
Suhu : 37,9 oC (axilla)
Status gizi

– Status gizi :
– BB : 8,5 kg
– PB : 70 cm
– Kesan Gizi : cukup
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
UUB sedikit cekung

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra - / -, Mata sedikit cekung

Hidung Deformitas tidak ada , tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid - / -

Mulut mukosa bibir kering, lidah kotor (-)

tonsil T1-T1 tenang, mukosa faring tidak hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar.
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo
kanan. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler,
Abdomen I Datar, simetris

A Bising usus (+) meningkat

P lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar

dan lien tidak teraba

P Timpani

Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Genitalia fimosis –
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 9,29/dl
Leukosit : 10,4 rb/ul
Hematokrit : 27,6%
Trombosit: 326
Elektrolit:
Natrium: 157
Kalium :4,9
Klorida :0,7
 
Diagnosis

Diare Akut Dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Tatalaksana

Terapi Farmakologi
IVFD: RL 70 tetes/menit (makro)3 jam. selanjutnya KAEN 3B 20
tetes/menit (makro)
PCT syrup 3x 1 cth
Inj gentamicin 2x20 mg
Oralit (ad libitum)
zinkid syr 2x1 cth
L-bio 2x1 sach

Terapi Non Farmakologi

Tirah baring
Diet : ASI dan PASI (susu formula)
 Tanggal Perkembangan Penyakit Terapi

11-06-2020 S: Masih mencret, namun sudah ada ampas, demam (-) Diet : ASI+PASI
 
muntah berkurang IVFD KaEn 3B 20 tetes/menit (mikro)
O: Inj gentamicin 2x20 mg
KU: tsr (tenang, tidak rewel) Oralit 100 cc (kp)
N 104x/m RR: 44x/m T: 36,1oC Zinkid 2x1 cth
Kepala : normocephali L-bio 1x1 sach
Mata : cekung (-/-) CA (-/-) SI (-/-) PCT syrup 3x1 cth
Mulut : mukosa lembab, T1-T1  
Thorax : ves (+/+), rh (-/-) wz (-/-) BJ reg, m(-), g (-)  
Abdomen: datar, BU dbn, supel, turgor kulit baik,
timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Diagnosis kerja : Diare akut tanpa dehidrasi (bebas
demam hari ke1)
12-06- S: BAB 2 kali cair, ampas ada , demam dan muntah Diet : ASI+PASI
2020
  tidak ada IVFD KaEn 3B 20 tetes/menit (mikro)
O: Inj gentamicin 2x20 mg
KU: tsr (tenang, tidak rewel) Oralit 100 cc (kp)
N 110x/m RR: 48x/m T: 36,4oC Zinkid 2x1 cth
Kepala : normocephali L-bio 1x1 sach
Mata : cekung (-/-) CA (-/-) SI (-/-) PCT syrup 3x1 cth
Mulut : mukosa lembab, T1-T1  
 
Thorax : ves (+/+), rh (-/-) wz (-/-)
BJ reg, m(-), g (-)
Abdomen: datar, BU dbn, supel, turgor kulit baik,
timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Diagnosis kerja : Diare akut tanpa dehidrasi (bebas
demam hari ke 2)
13-06- S: BAB 3 kali lunak, demam dan muntah tidak ada Diet : ASI+PASI
2020 O: Aff infus
KU: tsr (tenang, tidak rewel) Zinkid syr 2x1 cth
N 110x/m RR: 48x/m T: 36,4oC L-bio 1x1 sach
Kepala : normocephali BLPL
 
Mata : cekung (-/-) CA (-/-) SI (-/-)
Mulut : mukosa lembab, T1-T1
Thorax : ves (+/+), rh (-/-) wz (-/-)
BJ reg, m(-), g (-)
Abdomen: datar, BU dbn, supel, turgor kulit baik,
timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Diagnosis kerja : Diare akut tanpa dehidrasi (bebas
demam hari ke 3)
Pembahasan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan

diagnosis kerja diare akut dehidrasi ringan sedang. Disebut diare
akut karena frekuensi BAB>3x sehari, bentuk cair dengan disertai
lendir, <7 hari. Kriteria dehidrasi ringan sedang karena memenuhi
kriteria B : dengan keadaan umum : Gelisah, rewel, mata cekung,
mulut dan lidah kering. Jenis dehidrasi termasuk ke dalam
dehidrasi hipertonik karena pada anamnesis pasien terlihat lebih
haus dari biasanya
– Diare tersebut kemungkinan disebabkan oleh virus,
mengingat 60% kasus penyebab utama diare adalah virus,
umur pasien yang masih 8 bulan, diare timbul mendadak,
tanpa adanya perubahan pola susu, selain itu pada diare
yang disebabkan oleh virus dapat dijelaskan pada tabel 2,
pada pasien ditemukan riwayat berpergian + 2 hari,
terdapat panas, muntah, dengan sifat tinja volume sedang,
frekuensi 20x/sejak kemarin, sehari sekitar 5-10 kali,
konsistensi cair, tidak ada darah, warna kuning hijau.
– Penatalaksanaan pasien dengan rawat inap seharusnya
tidak diperlukan, karena dehidrasi ringan sedang dapat
dilakukan terapi dengan prinsip one day care. Pemberian
cairan di rumah sakit, dan dapat dipantau dehdirasinya
apakah sudah teratasi, setelahnya dapat dilakukan terapi di
rumah dengan terlebih dahulu mengedukasi ibu pasie,
sesuai prinsip rencana terapi B.
– Terapi yang diberikan yang utama adalah rehidrasi.
Seharusnya dapat diberikan cairan rehidrasi oral (CRO)
termasuk kedalam rencana terapi B, dengan BB 3-10 kg
yaitu dengan jumlah 200. Jika tidak bisa baru diberikan
melalui intravena. Jumlah cairan intravena yang diberikan
yaitu 75 ml/kgBB selama 3 jam
– Pada pengobatan medikamentosa seharusnya antibiotik
tidak diberikan, karena pemberian antibiotik hanya dibatasi
pada diare yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti
Shigella, Giardia, Salmoella.
– Diberikan penurun demam yaitu parasetamol (PCT syrup
dengan dosis 3X 1 cth)
– Dosis parasetamol 10-15 mg/kgBB/x= 85-127,5 mg 1 cth
PCT syrup setara dengan 120 mg. Pemberian obat penurun
panas sudah tepat.
– Zink diberikan pada umur < 6 bulan= 10 mg, 1 sendok
zinkid syrup = 20 mg
– pemberian 2 sendok sudah tepat. Untuk praktis, bisa
dengan zinkpro syrup
– Zink diberikan 10-14 hari, setelah pulang dari rumah sakit
zink dilanjutkan pemberianya hingga 10-14 hari. Tujuan
diberikanya zinc agar terjadi repitelisasi sel –sel di usus.
– L-bio berisi Rice starch, maltrodextrin, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius,
Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum,
lactobacillus lactis. Mekanisme kerja probiotik untuk
menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa
usus
 Kesimpulan

– Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi

lebih dari biasanya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi
cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir.
– Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali
perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa
lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.
– Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,
bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah
non-inflamatory dan inflammatory.
TERIMAKASIH