LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP

EFUSI PLEURA

Oleh:

dr. Deni Riawati Dakhi

Pendamping:

dr. Andriyan Sulin

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. Muhammad Zein Painan

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus dan Portofolio yang Berjudul:

EFUSI PLEURA
Oleh:

dr. Deni Riawati Dakhi

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna menyelesaikan program
internship dokter Indonesia di wahana Pesisir Selatan (RSUD M. Zein Painan) 2018-2019.

Painan, Februari 2019

Pembimbing,

dr. Andriyan Sulin

 BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

Pada hari kamis, tanggal -- Februari 2019 di wahana RSUD Dr. M. Zein Painan telah
dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : dr. Deni Riawati Dakhi

Kasus : EFUSI PLEURA

Bagian : Interna

Pendamping : dr. Andriyan Sulin

No Nama peserta Tanda tangan

1 1.

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

Dokter Internsip Mengetahui ,

Dokter pendamping

dr. Deni Riawati Dakhi dr. Andriyan Sulin

Kasus I

Topik : Efusi Pleura

Tanggal (kasus) : 12 Desember 2018 Presenter : dr. Deni Riawati Dakhi
Tanggal presentasi : 25-01-2019 Pendamping : dr. Andriyan Sulin
Tempat presentasi : RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Seorang laki-laki, usia 52 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas
yang memberat sejak 2 hari yang lalu. Os tidak ingat kapan pertama kali sesak. Sesak di
rasakan semakin memberat ketika bekerja/beraktivitas. Os merasa sesak agak berkurang
ketika dalam posisi duduk dan memberat ketika terlentang/tidur. Saat tidur Os merasa
lebih nyaman tidur miring kekiri dibanding kekanan. Sesak tidak berkurang dengan tidur
menggunakan 2-3 bantal. Batuk (+) sejak 8 bulan lalu, batuk berdarah (-), keringat
malam(-), nafsu makan menurun (+) sejak sakit, BB menurun (+), demam (-). Pada
masa mudanya os merupakan perokok aktif. Beberapa bulan terakhir Os sudah berhenti
merokok.
 Tujuan :
 Menegakkan diagnosis
 Managemen penatalaksanaan
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Tn. M.,52 thn No. registrasi :

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak :
Dr. Muhammad Zein Painan
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gejala klinis : Efusi Pleura
 Sesak nafas memberat sejak 2 hari yang lalu terutama saat beraktivitas/bekerja.
 Sesak tidak berkurang dengan tidur menggunakan 2-3 bantal
 Sesak sedikit berkurang saat posisi duduk dibanding saat tidur/terlentang.
 Lebih nyaman ketika tidur miring kekiri dibanding kekanan
 Batuk (+) sejak 2 bulan lalu
 Penurunan nafsu makan (+)
 Penurunan BB (+)
 Nyeri dada (-)
  Demam (-)
 BAB (+)
 BAK (+)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Suara nafas menghilang pada paru sinistra,
Vesikuler pada paru dextra.
Pemeriksaan radiologi : Tampak perselubungan yang menutupi seluruh hemithorax
kiri, sudut costofrenicus kiri tidak tampak.
Pemeriksaan EKG : Kesan normal

2. Riwayat Pengobatan :
Tidak pernah mengkonsumsi OAT
Rutin konsumsi obat batuk dan obat sesak nafas (nama obat tidak diketahui)
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Os sering berobat karna sesak dan batuk.
Hipertensi (-), DM (-), TB paru (-).
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pedagang/buruh
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Danusantoso, Halim. Efusi Pleura. Buku Saku Ilmu Penykit Paru. Penerbit hipokrates.
Hal.262-274
2. Aru W sudoyo, dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Perhimpunan dokter
spesialis penyakit dalam Indonesia. Hal 2254-2262
3. Ali J, et al, 2010. Pulmonary pathofisiology: A clinical Approach. USA: McGraw-Hill.
Page 191-197
4. Gayton AC, Hall JE 2007. Pernapasan In: Rachman LY, et al. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. 514, Jakarta :EGC.
5. Mcgrath EE, Anderson PB.2011. Diagnosis of Pleural Effusion : A Systematic
Approach, American journal Of Critical Care Volume 20 No.2;119-127
Hasil Pembelajaran :
1. Patofisiologi Efusi Pleura
2. Gambaran Klinis Efusi Pleura
3. Penegakkan Diagnostik Efusi Pleura
4. Tatalaksana Efusi Pleura
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif
 Keluhan utama : Sesak nafas memberat sejak 2 hari yang lalu terutama saat
beraktivitas/bekerja.
 Sesak tidak berkurang dengan tidur menggunakan 2-3 bantal
 Sesak sedikit berkurang saat posisi duduk dibanding saat tidur/terlentang.
 Lebih nyaman ketika tidur miring kekiri dibanding kekanan
 Batuk (+) sejak 2 bulan lalu
 Penurunan nafsu makan (+)
 Penurunan BB (+)
 BAB (+)
 BAK (+)
 Nyeri dada (-)
 Demam (-)
 Oedem (-)
2. Objektif
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5
- Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 112 x/menit
Frekuensi pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 37 ºC
- Berat Badan : 57 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- Gizi : Kesan sedang
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), seklera ikterik (-/-),
Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
 Paru
Inspeksi : Gerakan nafas cepat, dada kanan datar, dada kiri
cembung.
Palpasi : Fremitus kanan (kuat), kiri (menurun)
Perkusi : Redup pada paru kiri, sonor pada paru kanan
Auskultasi : Paru kanan : Vesikuler, Rhonki (-/-),Wheezing (-/-)
Paru kiri : Vesikuler (-), Rhonki(-/-), Wheezing(-/-)

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicularis
sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis
dextra. Batas jantung kiri di ICS IV-V Linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Murmur (-/-), Gallop (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan
abdomen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas : CRT < 3 detik

Laboratorium :
 Hb : 11,7 gr/dl
 Leukosit : 12.500/mm3
 Hematokrit : 36%
 Trombosit : 224.000/mm3
 GDS : 101 mg/dl
 Ureum : 26 mg/dl
 Kreatinin : 1 mg/dl
 SGOT : 60,4 mg/dl
 SGPT : 30,5 mg/dl
 Natrium : 134mg/dl
 Kalium : 3,9 mg/dl
 Klorida :100 mg/dl
Radilogi : Rontgen thoraks

Pemeriksaan radiologi : Tampak perselubungan yang menutupi seluruh hemithorax kiri,

sudut costofrenicus kiri tidak tampak.
3. Assesment :
Dispnea ec. Efusi Pleura masif (S)

4. Planning & Therapy :

 Oksigen 3 L/i
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
 Inj. Ranitidine/12 jam
 N-ACE 3 x 1 (p.o)
 Rencana Tappping cairan pleura
 Rawat interne
 EFUSI PLEURA

1. Definisi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi cairan
normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa
transundat dan eksudat. Efusi pleura maligna di definisikan sebagai efusi yang terjadi
berhubungan dengan keganasan yang di buktikan dengan penemuan sel ganas pada
pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.

Efusi pleura adalah akumulasi cairan pada rongga pleura melebihi jumlah normal
(10-20cc). efusi pleura biasanya merupakan efek sekunder yang di akibatkan oleh penyakit
primernya.

Gambar 1. Efusi pleura

2. Patofisiologi

Dalam rongga pleura yang normal, cairan masuk dan keluar dengan jumlah yang sama secara
terus menerus karena adanya filtrasi yang berkelanjutan dari sejumlah kecil cairan rendah protein
dalam pembuluh darah mikro yang normal. Straling dan Tubby mengeluarkan sebuah hipotesis,
bahwa pertukaran cairan mikrovaskular dan zat terlarut diatur oleh keseimbangan antara tekanan
hidrostatik, tekanan osmotik dan permeabilitas membrane. (McGrath E, Anderson PB,2011)

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan yang berlebihan didalam rongga pleura. Hal ini
menunjukkan adanya ketidakseimbangan antara produksi dan penyerapan cairan pleura. Pada
keadaan normal rongga pleura hanya terisi sejumlah kecil cairan, biasanya hanya 0,1-0,2
ml/kgbb.
Cairan pleura terbentuk dan diserap kembali secara lambat, dengan jumlah yang sama dan
mempunyai kadar protein yang rendah dibandingkan dengan paru dan kelenjar getah bening
perifer.

Beberapa mekainisme terbentuknya cairan pleura antara lain : (Yataco JC, Dweik RA,2005):

 Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi pembuluh darah keccil. Peningkatan

tekanan intra kapiler merupakan factor yang paling sering menyebabkan efusi pleura
pada gagal jantung kongestif.
 Penurunan tekananonkotik disirkulasi pembuluh darah kecil disebabkan oleh
hipoalbuminemia yang cenderung meningkatkan cairan didalam rongga pleura.
 Peningkatan tekanan negative pleura dapatt menurunkan pergerakan cairan dalam
rongga pleura dan dapat menghambat drainase limfatik pleura. Hal ini bisa disebabkan
oleh trapped lung
 Perningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler yang disebabkan oleh mediator
inflamasi sangat memungkinkan terjaadinya kebocoran cairan dan protein melewati
paru dan pleura visceral kerongga pleura. Hal ini telah dibuktikan dengaan adanya
infeksi seperti pneumonia.
 Gangguan drainase limfatik permukaan pleura karena penyumbatan oleh tumor atau
fibrosis
 Perembesan cairan asites dari rongga peritoneal melalui limfatik diafragma atau dari
defek diafragma.

3. Etiologi

Efusi pleura merupakan suatu indikator adanya suatu penyakit dasar baik itu
pulmoner maupun non pulmoner, akut maupun kronis.

Penyebab efusi pleura tersering adalah gagal jantung kongestif (penyebab dari
sepertiga efusi pleura tersering), pneumonia, keganasan, emboli paru, TB paru lama dan
PPOK.

4. Gambaran klinis

Gejala klinis dari efusi pleura biasanya berdasarkan penyakit yang mendasarinya.

Gejala yang paling sering muncul adalah dispnea progresif, batuk (non produktif), pleuritic
chest pain.

 Dispnea
 Dispnea gejala klinis yang paling sering muncuul
 Menunjukkan adanya efusi yang luas (biasanya >500 ml)
 Dispnea dilaporkan terdapat pada 50% kasus efusi pleura yang berat
 Faktor lain seperti penyakit paru, disfungsi jantung, anemia berat.
  Nyeri dada
 Nyeri dada pleuritic bersifat tajam (seperti ditusuk pisau), dapat ringan atau berat,
sering terjadi pada inspirasi dalam
 Nyeri dada bersifat terlokalisir dan menjalar ipsilateral ke bahu atau abdomen bagian
atas, sering terjadi karena pergerakan diafragma
 Nyeri dada yang terjdi berkaitan dengan iritasi pada pleura yang berhubungan
dengan penyebab efusi pleura, dimana efusi transudat tidak menyebabkan iritasi pada
pleura secara langsung.
 Nyeri dada berkurang intensitasnya dengan bertambah luasnya efusi pleura

Apabila volume cairan .300 ml, maka hasiil pemeriksaan fisik sebagai berikut :

 Dullness pada perkusi thoraks

 Suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada auskultasi
 Vokal dan taktil fremitus menurun
 Egofoni (suara kambing) pada bagian superior paru yang tertekan oleh efusi pleura,
terjadi karena atelektasis dan konsolidasi disebabkan kompresi parenkim paru dengan
adanya penurunan konten udara per unit volume
 Pleural friction rub
 Terdapat pada seluruh siklus pernafasan dan terdengar paling keras saatt akhir
inspirasi dan awal ekspirasi
 Jarang terdapat, namun bila ada terdengar paling jelas pada daerah pleura yang
mengalami inflamasi
 Terjadi karena terdapat inflamasi pada pleura
 Pergerakan dinding dada asimetrik, berkurang atau terhambat pada bagian yang sakit.

5. Penegakkan diagnosis

Diagnosis efusi pleura di tegakkan dengan beberapa langkah :

a. Anamnesis
Gejala klinis yang ditimbulkan akibat efusi pleuar adalah sesak napas, nyeri
dada pleuritik, batuk, demam dan lemas. Gejala yang muncul berdasarkan penyakit
yang mendasarinya.
Gejala yang paling sering muncul yaitu sesak napas, batuk dan nyeri dada
pleuritik. Nyeri pleuritik menunjukkan adanya iritasi local dari pleura parietal yang
banyak terdapat serabut saraf. Karena keterlibatan nervus frenikus, maka keterlibatan
pleura mediastinal menghasilkan nyeri dada dengan nyeri bahu ipsilateral. Nyeri juga
bisa menjalar ke perut melalui persarafan interkostalis. Sedangkan batuk kemungkinan
akibat iritasi bronchial yang disebabkan oleh kompresi parenkim paru (Roberts JR et
al,2014).
b. Pemeriksaan fisik
 Volume cairan pleura Temuan klinis
<250-300 cm3 Kemungkinan masih normal
500 cm3  Redup pada perkusi
 Fremitus melemah
 Pernapasan vesikuler tapi intensitasnya menurun

1000 cm3  Tidak adanya retraksi inspirasi

 Sedikit bulging pada sela iga
 Ketinggalan pernapasan pada sisi yang sakit
 Perkusi redup sampai ke scapula dan axilla
 Fremitus melemah atau menghilang diposterior dan
lateral
 Suara napas bronkovesikuler
 Pada askultasi terdapat egophony (suara I terdengar
e) pada batas paling atas efusi

Massif (memenuhi  Bulging pada sela iga

hemithorax)  Ketinggalan bernapas pada sisi yang sakit
 Suara napas menghilang
 Pada auskultasi terdengar egophony di apeks
 Liver/spleen dapat teraba karena adanya penekanan
diafragma.
c. Pemeriksaan Radiologis
 Foto thoraks
Karena cairan besifat lebih padat dari udara, maka cairan yang mengalir bebas
tersebut pertama kali akan menumpuk di bagian paling bawah dari rongga pleura,
ruaang subpulmonik dan sulkus kostofrenikus lateral. Efusi pleura biasanya
terdeteksi pada foto thoraks postero anterior posisi tegak jika jumlah cairan sampai
200-250 ml. foto thoraks lateral dapat mendeteksi efusi pleura sebesar 50-75 ml.
Tanda awal efusi pleura yaitu pada foto thoraks postero anterior posisi tegak
maka akan dijumpai gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul baik dilihat dari
depat maupun samping. Dengan jumlah yang banyak, cairan yang mengalir bebas
akan menampakkan gambaran meniscus sign dari foto thoraks postero anterior.
Adanya pneumothoraks atau abses dapat mengubah tampilan meniscus menjadi garis
yang lurus atau gambaran air fluid level. (Roberts JR et al,2014).
Berdasarkan foto thoraks, efusi pleura dibagi atas small, moderate dan large.
Dikatakan efusi pleura small jika cairan yang mengisi rongga pleura kurang dari
sepertiga hemithoraks. Efusi pleura moderate jika cairan yang mengisi rongga pleura
lebih dari sepertiga hemithoraks tapi kurang dari setengah. Sedangkan efusi pleura
large jika cairan yang mengisi rongga pleura lebih dari setengah hemithoraks. Selain
itu efusi pleura juga dapat dinilai sebagai sfusi pleura massif jika cairan sudah
memenuhi seluruh hemithoraks serta menyebabkan pergeseran mediastinum kea rah
 kontralateral, menekan diafragma ipsilateral, dan kompresi paru, jika tidak ada lesi
endobronkial yang menyebabkan atelektasis dan fixed mediastinum( Lught RW, Lee
YCG,2008)
 USG thoraks
USG thoraks merupakan prosedur yang mudah dilakukan dan merupakan
tindakan yang tidak invasif dan dapat dilakukan ditempat tidur pasien. USG thoraks
lebih unggul daripada foto thoraks dalam mendiagnosis efusi pleura dan dapat
mendeteksi efusi pleura sekecil 5 ml.USG dapat mengidentifikasi efusi yang
terlokalisir, membedakan cairan dari penebalan pleura dan dapat membedakan lesi
paru antara yyang padat dan yang cair. USG juga dapat digunakan untuk
membedakan penyebab efusi pleura apakah berasal dari paru atau abdomen. (Roberts
JR et al,2014).
 CT-Scan Thoraks
CT scan lebih sensitive disbanding foto thoraks biasa untuk mendeteksi efusi
yang sangat minimal dan mudah menilai luas, jumlah, dan lokasi dari efusi yang
terlokalisir. Pada CT scan thoraks, cairan yang mengalir bebas akan membentuk
seperti bulan sabit pada daerah paling bawah, sedangkan penumpukan cairan yang
terlokalisir akan tetap terbentuk lenticular dan relative tetap berada dalam ruang
tersebut. CT scan thoraks juga dapat menilai penebalan pleura, ketidakteraturan, dan
masaa yang mengarah ke keganasan dan penyakit-penyakit lain yang menyebabkan
efusi pleura.
 Torakosentesis
Sebagian besar warna caiiran efuusi berwarna kekuningan, namun tidak
spesifik. Cairan efusi yang mengandung darah dapat ditemukan pada kasus
pneumonia, keganasan dan hemothoraks. Jika warna cairan sangat keruh atau seperti
susu maka sentrifugasii dapat dilakukan untuk membedakan empiema dari
kilothoraks atau pseudokilothoraks. Pada empiema, cairan yang berada dibagian atas
akan bersih sedangkan debris-debris sel akan mengendap dibagian bawah, sedangkan
pada kilothoraks atau pseudokilothoraks warna cairan akan tetap sama karna
kandungan lipid yang tinggi dalam cairan pleura. Cairan yang berwarna kecoklatan
atau kehitaman dicurgasi disebabkan oleh abses hati oleh infeksi amuba dan infeksi
aspergillus. Efusi pleura dikatan ganas apabila pada pemeriksaan sitologi cairan
pleura ditemukan sel-sel keganasan. (Liu YH et al,2010)

6. Tatalaksana

Penatalaksanaan yang utama pada kasus efusi pleura adalah dengan mengurangi
gejala yang ditimbulkan dengan mengevakuasi cairan dari dalam rongga pleura kemudian
mengatasi penyakit yang mendasarinya. Pilihan terapinya tergantung pada jenis efusi, stadium
dan penyakit yang mendasarinya. Pertama kita harus menentukan apakah cairan pleura
transudat atau eksudat (Yu H,2011).
 Penatalaksanaan efusi pleura dapat berupa aspirasi cairan pleura ataupun
pemasangan selang dada. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk tujuan diagnostik misalnya
pada efusi pleura yang tidak diketahui penyebabnya dan terapeutik yaitu untuk mengevakuasi
cairan dari rongga pleura ketika pasien tidak sanggup lagi untuk menunggu dilakukan
pemasangan selang dada. Selain aspirasi cairan pleura dapat juga dilakukan pemasangan
selang dada untuk tujuan terapeutik. Pemasangan selang dada diperlukan jika terjadi
gangguan fungsi fisiologis sistem pernapasan dan kariovaskular.(Klopp M,2013)

Selain torakosentesis, prinsip efusi pleura adalah dengan menobati penyakit yang
mendasarinya. Tindakan emergensi diperlukan ketika jumlah cairan efusi tergolong banyak,
adanya gangguan pernapasan , ketika fungsi jantung tergangggu atau ketika terjadi perdarahan
pleura akibat trauma yang tidak terkontrol. Drainase rongga pleura juga harus segera
dilakukan pada kasus epiema thoraks.

Efusi pleura minimal yang di sebabkan oleh proses malignansi terkadang akan
teratasi dengan sendirinya setelah di lakukan tindakan kemotherapi, namun tindakan
pleurodesis harus tetap dilakukan setelah cairan berhasil di evakuasi pada kasus dimana efusi
pleura berulang atau ketika jumlah cairan dalam rongga pleura tergolong sedang. (Sato
T,2006).

Gambar 2. Aspirasi cairan pleura

a. Torakosentesis
Torakosentesis merupakan pilihan pertama dan merupakan tindakan yang
sederhana untuk kasus efusi pleura, bukan hanya untuk diagnosis tapi juga untuk
terapeutik. Torakosentesis yang berulang bukan pilihan yang tepat untuk penanganan
efusi pleura ganas yang progresif. Torakosentesis hanya mengurangi gejala untuk
sementara waktu dan akan membutuhkan kunjungan yang berulang ke RS untuk
melakukannya (Yu H,2011).
 Indikasi torakosentesis pada efusi pleura meliputi indikasi diagnostik dan terapeutik.
 Diagnostik
Saat melakukann torakosentesis, sampel cairan pleura dapat diambil dan diperiksa
untuk menentukan penyebab efusii. Untuk pemeriksaan laboratorium dibutuhkan 50-
100 ml. sebagian besar efusi pleura yang masih baru terukur lebih dari 10 mm pada
foto thoraks posisi lateral dekibutus, CT scan thoraks atau USG thoraks.
 Terapeutik
Tujuannya adalah untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan misalnya meringankan
sesak napas yang diakibatkan jumlah cairan yang banyak dan membutuhkan evakuasi
segera.

Kontraindikasi dilakukan torakosentesis adalah pada pasien dengan kelainan koagulasi,

gagal ginjal, tanda-tanda perdarahan setelah dilakukan prosedur. Hindari tempat yang
terdapat selulitis maupun herpes zoster dengan memilih lokasii torakosentesis
alternative. (Roberts JR et al,2014).

b. Pemasangan selang dada

Pemasangan selang dada di lakukan pada pasien efusi pleura ataupun
pneumothoraks dengan ukuran sedang sampai besar, pasien dengan riwayat aspirasi
cairan pleura berulang, efusi pleura berulang, pasien yang dilakukan bedah thoraks,
hemothoraks, empiema atau pada keadaan lain misalnya untuk pencegahan setelah
tindakan pembedahan untuk evakuasi darah dan mencegah tamponade jantung. (Klopp
M,2013).