PORTOFOLIO

VULNUS PUNCTUM

Oleh

dr. Alzena Dwi Saltike

Pendamping I

dr. Zainab, M.Kes

Pendamping II

dr. Sylvia Agesti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS. PELABUHAN PALEMBANG

2019
 Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Alzena Dwi Saltike

No. ID dan Nama wahana: Rumah Sakit Pelabuhan Palembang

Topik : Vulnus Punctum regio Palmar Sinistra

Tanggal Kasus : 31 Agustus 2019

Nama Os : Tn. HK Nomor RM :

Tanggal Presentasi : 26/9/19 Pendamping : dr. Zainab, M.Kes, dr. Sylvia Agesti

Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Palembang

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  TinjauanPustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 25 tahun, tertusuk paku

Tujuan : Mendiagnosis, menatalaksana, dan mencegah komplikasi dari penyakit

Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas :

Data Os Nama : Tn. HK No. Reg: 185291

Nama Klinik : IGD RS Pelabuhan Telp : Terdaftar sejak : 18/7/19

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Keluhan Utama:
Tertusuk paku sejak 2 jam SMRS
- Riwayat Perjalanan Penyakit: Autoanamnesis
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telapak tangan kiri setelah tertusuk paku saat
memindahkan ranjang 2 jam SMRS. Nyeri (+), perdarahan aktif (-).
2. Riwayat Pengobatan : os belum mendapatkan pengobatan sebelumnya
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluhan dan riwayat yang sama sebelumnya disangkal
4. Riwayat Keluarga : keluhan dan riwayat yang sama pada keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : swasta
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -
7. Riwayat Penyakit Lainnya: -
Lain-lain:
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 77 kg
TekananDarah : 110/70 mmHg
Laju pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC
SpO : 98%
VAS :4

Status Lokalis:
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-).
Thorax:
Paru
I : Statis dan dinamis kanan sama dengan kiri
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
A: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I: datar, scar (-)
P: datar, lemas, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-), CRT < 2 detik
- Palmar sinistra: Pada telapak tangan kiri terdapat luka uk 0,5cm, sekeliling rata, hiperemis,
kotor, kedalaman 2cm.

Assesment :
± 7 hari SMRS os mengeluh nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai
kram, nyeri terasa tajam seperti kesetrum, disertai perasaan kesemutan pada tungkai
bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan bertambah berat dengan
batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila
untuk mengangkat beban. Nyeri dirasakan berkurang bila duduk, berbaring dengan
tungkai ditekuk.
- ±8 jam SMRS os mengeluh nyeri punggung bawah semakin memberat. Nyeri menjalar ke
tungkai kanan disertai kesemutan dirasakan oleh os saat beraktivitas di rumah. Keluhan
kelemahan sesisi tubuh disangkal. Nyeri kepala disangkal.
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan tidak adanya abnormalitas pada tanda-tanda vital.
Status neurologikus didapati motorik dalam batas normal, sensorik tidak ada kelainan.
Pemeriksaan lasseque, kernig, bragard, sicard dan tes valsava positif.
Kesimpulan:
Os mengalami low back pain ec susp Hernia Nucleus Pulposus
Plan :
Diagnosis kerja: Vulnus Punctum regio Palmar Sinistra
Pengobatan :
- Non medikamentosa:
1. Wound toilet
2. Melakukan cross insisi
3. Edukasi
- Medikamentosa:
1. As. Mefenamat 2x500mg (po)
2. Cefadroxil 2x500mg (po)
Prognosis:
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : bonam
 - Quo ad sanationam : bonam

Pendamping I Pendamping II

dr. Zainab, M.Kes dr. Sylvia Agesti

Peserta

dr. Hardianti Sri Utami