LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG BAYI 5 HARI DENGAN MENINGOCELE

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Andyta Nalaresi 22010115210081
Talita Z. I 220101152100

Mentor Residen :
dr. Sukri Fitrizan

Mentor Senior :
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, Sp.B, Sp.OT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By. Ny. M
Umur : 5 Hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sidorawuh, Semarang
MRS : 27-11-2015

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Meningocele 27-11-2015 1. Sosial ekonomi kurang 27-11-2015

2. Risiko nutrisi bayi

kurang dari kebutuhan
3. Pola napas kurang efektif
4. Ikterik 29-11-2015

III. DATA SUBYEKTIF

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 12 Mei 2013 pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama : Terdapat benjolan di kepala saat lahir
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 27 November, 2015 pukul 07.30 WIB, lahir bayi dari ibu G2P1A0, 29
tahun, usia kehamilan 41 minggu. Persalinan dengan cara bedah caesar di RSDK karena
curiga bayi memiliki kelainan berupa benjolan pada kepala. Bayi perempuan lahir dengan
berat 3000 gram, tidak langsung menangis. Dilakukan pertolongan dengan alat bantu napas,
2. Riwayat Penyakit Keluarga
-Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
-Tidak ada keluarga yang cacat sejak lahir.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-
4. Riwayat Perinatologi
Prenatal
Ibu kontrol kehamilan di bidan dan Sp.OG. Tidak pernah sakit saat kehamilan
 Natal
Bayi perempuan lahir aterm dari ibu G2P1A0 usia 29 tahun dengan usia kehamilan 41
Minggu. Lahir secara sectio caecaria di tolong oleh dokter di RSDKatas indikasi
meningocele pada bayi. Berat lahir3000 gram, panangbadan 50 cm, lingkar kepala
sulit dinilai, lingkar dada 33 cm, APGAR score 3-5-7. Riwayat sianosis (-), ikterik (-),
ASI (+)
Post Natal
Bayi dirawat di PBRT

5. Riwayat kelahiran
Bayi lahir perabdominal secara SC di RSDK ditolong oleh dokter Sp.OG, pada usia
kehamilan 41 minggu atas indikasi suspek kelainan kongenital Meningocele pada
bayi.
6. Riwayat Makanan
Umur 0-1 bulan : ASI
7. Pertumbuhan
-
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pegawai swasta, dengan pendidikan tamat SMP.
Penghasilan perbulan + Rp .... Biaya pengobatan ditanggung pribadi.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
IV. DATA OBYEKTIF
1. Status Praesens
Keadaan umum : baik
TD : Tidak diukur
Frekuensi jantung : 140 x/mnt
Suhu : 37 oC (axiller)
Respirasi : 35x/mnt
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
BB : 3000 gram
SpO2 : 100%
2. Status Internus
Kepala : meningocele (+)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)
 Mata cowong (-/-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-) , mukosa kering (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-)
Thorax
 Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternal dekstra
Batas kiri : 2 cm medial LMCS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan tidak ada

 Abdomen
I : datar, jejas (-)
Pa : supel, nyeri tekan tidak dapat dinilai, hepar/lien tak teraba
Pe : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-), nyeri ketok tidak dapat dinilai
Au : bising usus (+),

 Genitalia externa : perempuan, labium mayus menutupi labium minus

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capp. Refill <2”/<2” <2”/<2”
 3. Status Lokalis :
I : terdapat benjolan di kepala belakang seukuran kepala bayi, tampak
kebocoran pada meningocele dengan cairan berwarna jernih seperti LCS
Pa : konsistensi lunak, undulasi (+)

V. DIAGNOSIS KERJA
- Meningocele

VI. INITIAL PLANS

In. Dx :S :-
: O : Lab darah rutin, Kimia Klinik, X-foto cervical MSCT Kepala tanpa
kontras
In. Rx :
- Inf. RL 20 tpm

In. Mx : KU, TV, GCS, diuresis

In. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kemungkinan resiko
yang dapat terjadi setiap tindakan yang dilakukan