LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN

DENGAN HIPERTENSI STAGE I
DAN MULTIPLE CARIES DENTIS

Disusun oleh : Iklima Lintang Wanggari

Dosen Pembimbing : dr. Helmia Farida, M.Kes, Sp.A,Ph.D
LAPORAN KASUS
2
IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Tn.YS
▰ Umur : 70 Tahun
▰ Jenis Kelamin : Laki-Laki
▰ Status perkawinan: Kawin
▰ Alamat : Jalan Sawah Besar X, Semarang
▰ Agama : Kristen
▰ Suku Bangsa : Jawa
▰ Pendidikan : Tamat SPG
▰ Pekerjaan : Tidak bekerja

3
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri kepala bagian tengkuk
Riwayat penyakit sekarang
▰ Sejak ± 10 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan disekitar
kepala bagian belakang dan disertai rasa pegal, leher pasien terasa kencang (+), nyeri
kepala dirasakan hilang timbul ketika beraktivitas terlalu berat, nyeri kepala berkurang bila
beristirahat, pandangan kabur (-), pusing berputar (-), dada berdebar-debar (-), mual (-),
muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien biasanya minum obat dari warung
untuk meredakan nyeri kepalanya atau beristirahat di rumah, pasien sebelumnya jarang
memeriksakan diri ke rumah sakit maupun berobat, pasien mengatakan keluhan yang
dirasakan masih dapat ditahan oleh pasien dan dapat sembuh sendiri.

4
 ANAMNESIS
▰ + 5 tahun sebelum dilakukan kunjungan rumah, pasien mengikuti kegiatan
pemeriksaan kesehatan di gereja dan dikatakan menderita tekanan darah tinggi. Pasien
kemudian disarankan untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan untuk
mendapatkan perawatan dan pengobatan rutin. Sejak itu pasien kemudian rutin
memeriksakan diri tiap bulan ke Klinik Insan Medika untuk mendapatkan pengobatan
Hipertensi.

5
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

▰ Riwayat merokok (+) sejak +40 tahun yang lalu, berhenti sejak +8 tahun yang lalu.
Sehari merokok 1 bungkus
▰ Riwayat sakit kencing manis disangkal
▰ Riwayat sakit ginjal disangkal
▰ Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat keluarga
Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal

6
 ANAMNESIS

Riwayat sosial-ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal seorang diri. Istri pasien meninggal tahun 2014 pada
usia 57 tahun. Pasien memiliki dua orang anak yang sudah mandiri. Pendapatan pasien
sehari-hari dari dana pensiun yayasan gereja + Rp 1.500.000,00 per bulan. Pengobatan
menggunakan JKN Non PBI. Kesan: sosial ekonomi cukup

7
 PEMERIKSAAN FISIK

▰ Keadaan umum : Baik

▰ Kesadaaran : Komposmentis
▰ Tanda vital : TD :140/90 mmHg RR : 22x/menit
▰ Nadi : 90x/menit (isi&tegangan cukup) Suhu : 36,7 C

8
 STATUS GENERALIS

Mata : conjuctiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-), epitaksis (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-)
Gigi : multiple caries dentis, sisa akar (+)
Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-1
Telinga : discharge (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)

9
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi
I : dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : stem fremitus simetris kanan dan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Sistem Kardiovaskuler
I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis tak kuat angkat
Pe : konfigurasi jantung dbn
Au : bunyi jantung I-II normal reguler, bising (-), gallop (-)
10
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Gastointestinal
I : perut datar
Au : bising usus (+) normal
Pe : Timpani pada keempat kuadran, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin - / - -/ -
Edema -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”

11
DIAGNOSIS KERJA

▰ Hipertensi Grade I
▰ Mutiple caries dentis

12
PROFIL KELUARGA
13
No Nama Kedudukan dalam Sex Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga (tahun)

1. Tn.YS Bapak L 70 Tamat SPG Tidak bekerja HT grade I

14
ASSESSMEN GERIATRI

15
▰ AKS: Katz Index nilai 20 (mandiri)

▰ Skala Depresi Geriatri: Skor = 4/15, keadaan baik/tidak depresi

▰ Mini Mental Score Examination: skor 29/30, normal

▰ Frailty Index : < 0,25 (No Frail)

▰ Instrumen Kualitas Hidup Lansia (OPQOL-BREEF) : > 75 %

(kualitas hidup baik)

16
DINAMIKA KELUARGA

17
GENOGRAM

Ket:
▰ Tanggal pembuatan genogram: 10 Sep 2019
▰ Pemberi Informasi: Tn.YS
▰ Keterangan genogram:

18
FAMILY APGAR

Penilaian
▰ Selalu : poin 2
▰ Kadang-kadang : poin 1
▰ Tidak pernah : poin 0

▰ Rata-rata total skor = 9  tidak ada disfungsi keluarga

19
FAMILY SCREEM

20
FAMILY MAPPING

▰ Hubungan antara pasien dan dan keluarga dalam keadaan yang fungsional

21
FAMILY LIFE LINE
Tahun Usia (thn) Life Event Severity of illness

1949 0 Pasien lahir

1956 7 Pasien masuk SR Ungaran

1962 13 Lulus SR

1962 13 Masuk SMP Kanisius Karangjati

1966 17 Lulus SMP

1966 17 Masuk SPG Don Bosco

1969 20 Lulus SPG

1970 21 Menjadi guru di SD Xaverius

1975 26 Menjadi guru di SD Santo Yusuf

1980 31 Menjadi guru di SD Pangudi Luhur

1999 50 Menjadi guru di SD Xaverius

2007 58 Pensiun

2014 65 Istri meninggal dunia

2014 65 Terdiagnosis hipertensi

22
FAMILY LIFE CYCLE

▰ Siklus ke 8  tahap keluarga dalam masa pensiun dan

usia lanjut (aging family members).

23
KOMPONEN RUMAH Langit-langit Ada

Dinding Tembok sudah diplester dan di cat

Lantai Keramik

Jendela kamar tidur Ada

Jendela ruang keluarga Ada

Ventilasi Ada luas ventilasi < 10% dari luas lantai

Lubang asap dapur Membuka pintu belakang dapur saat memasak

Pencahayaan Terang dan tidak silau sehingga dapat membaca normal

Hewan ternak Tidak ada

24
SANITASI

▰ Sarana pembuangan air limbah (SPAL) di rumah pasien

dialirkan ke selokan tertutup, yang mengalir menuju sungai
kecil di tepi jalan
▰ Sarana air bersih didapat dari PDAM, sumur artetis dan air
galon.
▰ Tempat penampungan air dikuras 2 kali dalam seminggu,
penampungan air tidak ditutup.

25
AKSES KE FASKES

▰ Jarak dari rumah ke Klinik Insan Medika kurang lebih 10-15 menit
dengan kendaraan motor.
▰ Jarak dari rumah ke RS Panti Wilasa Citarum kurang lebih 5-10 menit
dengan kendaraan motor.

26
DENAH RUMAH

27
LINGKUNGAN PEKERJAAN

▰ Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien sering mengikuti kegiatan di

lingkungan rumah maupun di gereja. Hubungan dengan tetangga
pasien baik.

28
PENGETAHUAN KEDOKTERAN
WISATA

▰ Pasien mengerti pentingnya keamanan dalam bepergian.

▰ Pasien biasanya membawa makanan sebagai bekal di perjalanan maupun di
tempat wisata.
▰ Pasien biasanya berwisata berasama anak dan cucu.
▰ Pasien memiliki penyakit darah tinggi sehingga selalu membawa obat-obatan
tersebut.
▰ Pasien kurang mengetahui dan tidak mencari tahu ada tidaknya fasilitas kesehatan
di tempat-tempat wisata yang dikunjungi.

29
DIAGRAM REALITA KELUARGA
Tidak terdapat riwayat keluarga dengan hipertensi

Genetik

Yan.Kes Status Kesehatan Lingkungan

Pelayanan kesehatan : Hipertensi Kebersihan cukup, ventilasi

jarak rumah dengan klinik kurang dan penerangan
pratama cukup dekat cukup

Perilaku

 Pasien jarang berolah raga

 Rutin kontrol dan minum obat

30
DIAGNOSIS HOLISTIK

▻ Personal

▰ Keluhan : sejak tahun 2014 pasien terdiagnosis hipertensi

▰ Kekhawatiran : bisa terjadi komplikasi
▰ Harapan : penyakit bisa sembuh, tidak semakin memburuk dan tidak terjadi komplikasi

▻ Klinis

▰ Diagnosis pasien : hipertensi grade I, multipel caries dentis

31
DIAGNOSIS HOLISTIK

▻ Internal

▰ Usia: 70 tahun
▰ Jenis kelamin: laki-laki
▰ Pekerjaan: tidak bekerja
▰ Pendidikan: tamat SPG
▰ Perilaku olahraga: Pasien jarang olahraga.
▰ Pola makan: Kebiasaan makan sehari 2-3 kali, makan sesuai jam makan
▰ Pola istirahat: cukup
▰ Kebiasaan: Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
▰ Spiritual: Penderita beragama Kristen dan taat beribadah.

32
DIAGNOSIS HOLISTIK

▻ Eksternal

▰ Kebiasaan keluarga: Interaksi pasien dengan keluarga baik.

▰ Kondisi ekonomi: cukup
▻ Fungsional
▰ Pasien masih aktif secara mandiri dan tidak membutuhkan bantuan dalam
aktivitas sehari hari.

33
TATALAKSANA KOMPREHENSIF

PROMOTIF
▰ Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan komplikasi yang dapat terjadi
apabila tidak rutin kontrol dan minum obat
▰ Edukasi agar pasien menjaga pola makan dengan menghindari makanan tinggi garam makan secara
teratur dan tidak berlebihan.
▰ Mengedukasi pasien untuk berolahraga 3 kali dalam 1 minggu masing-masing berdurasi ± 30 menit.
Jika tidak mampu, durasi bisa dikurangi namun frekuensinya lebih sering. Olahraga yang bisa
dilakukan adalah seperti peregangan di kursi atau jalan-jalan di sekitar rumah
▰ Memberikan alternative senam lansia untuk dilakukan bersama di kegiatan prolanis
▰ Mengedukasi pasien untuk berinteraksi dengan keluarga dan tetangga sekitar untuk menghilangkan
kejenuhan.

34
TATALAKSANA KOMPREHENSIF

PREVENTIF
▰ Melakukan konseling kepada pasien untuk selalu teratur mengikuti program prolanis yang
diadakan dilayanan kesehatan
▰ Melakukan edukasi untuk rutin melakukan kontrol dilayanan kesehatan
▰ Konseling untuk minum obat teratur
▰ Memilih menu makanan yang direbus. Jika makanan berlemak/santan tidak bisa dihindari, dapat
meletakkan es batu di atas sendok sayur kemudian diletakkan di atas kuah sayur yang
berlemak/santan lalu ketika gumpalan lemak sudah mengumpul dapat dibuang. Pasien juga dapat
menekan gorengan dengan tissue untuk menyerap minyak.

35
TATALAKSANA KOMPREHENSIF

KURATIF
▰ Pemberian obat penurun tekanan darah yang sesuai untuk pasien
dengan dosis yang sesuai

36
TATALAKSANA KOMPREHENSIF

REHABILITATIF
▰ Menyarankan pasien ke dokter spesialis untuk memeriksakan organ
yang terkait dengan komplikasi hipertensi, seperti spesialis mata dan
saraf

37
TINDAK LANJUT

38
39
40
KESIMPULAN TINDAK LANJUT

▰ Tingkat pemahaman : Baik

▰ Faktor pendukung : Pasien memahami penyakit yang dialami dan
berkomitmen untuk rutin kontrol dan tertib menjalani pengobatan.
▰ Faktor penghambat : Pasien sering malas untuk berolahraga. Pasien hidup
sendirian sehingga tidak ada yang mengawasi keseharian pasien.
▰ Indikator keberhasilan : Pasien memahami mengenai penyakit hipertensi dan
komplikasinya serta pasien berkomitmen untuk rutin kontrol dan tertib
menjalani pengobatan.

41
LAMPIRAN

42
Mohon arahan dan bimbingannya. Nuwun.........