SOAP Puskesmas

SOAP Puskesmas Balaraja
Clarissa Tania 00000002743
1. Benign Paroxsymal Positional Vertigo (BPPV)
S Laki-laki, 22 tahun, pusing berputar sejak 1 hari SMRS, diperparah bila berubah
posisi. Mual (+) muntah (+) 2 kali pagi ini. Telinga sebelah kanan tidak berdenging,
riwayat penyakit telinga (-). Riwayat HT (-), DM (-), kolestrol (-).
O KU: Sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis
TTV TD 120/80, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, temperatur 36,5Oc. BB: 45 kg

Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik.
Status neurologis: nystagmus (+) komponen cepat ke kiri, Romberg (+) oleng ke arah
kanan.
A Benign Positional Paroxysmal Vertigo (BPPV)
P Medikamentosa
R/ Betahistine tab 24 mg no. X

S 2 dd 1 PC
R/ Domperidone syr. no. I
S 2 dd 1 C PC PRN
Nonmedikamentosa
1. Hindari perubahan posisi mendadak.
2. Diare Akut
S Laki-laki, 28 tahun, BAB cair sejak 2 hari SMRS, hari ini BAB cair 6 kali, kemarin 8
kali. BAB berisi cair berampas (+) berwarna coklat, namun hari ini cair. Darah (-)
Lendir (-). Nyeri seluruh lapang perut, melilit, kram bila ingin BAB (+). Perasaan
haus (+). Demam (+) semalam, turun di pagi hari, demam tidak diukur.
Sebelum kejadian diare, pasien makan makanan di warung.
TTV TD 110/70, nadi 95x/menit, napas 18x/menit, temperatur 36,8Oc.

BB: 63 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT <
2 detik.
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-), apthous ulcer (-)
Abdomen : Abdomen datar, bising usus (+) 16x/menit, timpani, abdomen
supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballottement (-/-).
A Diare akut
P Medikamentosa
R/ Oralit no. X
S s.n.s
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X
S 2 dd 1 PC s.n.s
R/ Antacid tab no. X
S 2 dd 1 AC
R/ Diaform tab no. X
S 2 dd 1, setelah BAB
Nonmedikamentosa
1. Tidak dianjurkan untuk menggunakan anti diare terlebih dulu karena bisa
menghambat pengeluaran racun.
2. Oralit diminum sehabis BAB cair atau kapan saja ketika sedang haus.
3. Paracetamol hanya diminum ketika demam.
4. Memperbanyak asupan cairan.

5. Jika diare tidak kunjung selesai dan gejala bertambah parah (penurunan kesadaran,
lemas, nyeri perut semakin parah), segera ke puskesmas atau ke IGD terdekat.
3. Osteoarthritis
S Perempuan, 65 tahun, nyeri lutut sebelah kanan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri saat
digunakan berjalan, membaik bila istirahat. Kaku sendi (+/+) selama 10 menit di pagi
hari. Pasien sulit bangun dari posisi bersujud. Pasien sering mendengar suara
berderak dari lututnya.
Riwayat cedera (-). Riwayat HT, DM, kolestrol, asam urat (-).
O TTV TD 120/80, nadi 86x/menit, napas 14x/menit, temperatur 36,3Oc.
BB: 80 kg
Status lokalis genu dextra: deformitas kaki varus atau valgus (-/-), bengkak
(-/-), hiperemis (-/-), hangat pada palpasi (-/-), efusi (+/+), nyeri pada pergerakan aktif
dan pasif (-/-), krepitus (+/+)
A Suspek osteoarthritis genu dextra
P Medikamentosa
R/ Meloxicam 7,5 mg no. XII S 1 dd 1
Nonmedikamentosa
1. Hindari aktivitas yang banyak menumpukan beban pada lutut, misalnya naik dan
turun tangga, membawa beban berat.
2. Turunkan berat badan.
3. Olahraga yang disarankan adalah berenang dan bermain sepeda
4. Jika nyeri sekali, bisa digunakan koyo (capsaicin) pada lutut.

4. Dispepsia
S Wanita, 30 tahun, nyeri ulu hati, tidak menjalar sejak 2 hari SMRS. Skala nyeri 5/10.
Mual (+), muntah (-), kembung (+). BAB cair (-), BAB hitam (-), penurunan berat
badan (-). Pasien makan tidak teratur, sering terlambat. Riwayat maag (+). Riwayat
HT, DM, kolestrol disangkal.

BB: 60 kg
Mulut : Lidah kotor (-), apthous ulcer (-)
supel, nyeri tekan (+) pada ulu hati
A Dispepsia
P Medikamentosa
R/ Omeprazole 20mg tab no. X

S 3 dd 1 AC
Nonmedikamentosa
1. Edukasi mengenai obat, obat digunakan sebelum makan
2. Hindari telat makan, makan sebaiknya terjadwal
3. Hindari makanan asam dan pedas
4. Hindari tiduran sesudah makan (minimal 1 jam setelah makan)
5. Bila ada tanda bahaya (BAB hitam, penurunan BB) kembali ke dokter
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
S Pria, 47 tahun, Batuk 6 bulan, berdahak berwarna putih. Sering sesak napas sejak 1
tahun terakhir, terutama bila beraktivitas. Demam (-). Keringat malam (-).
Penurunan berat badan (-). Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama lebih dari 30
tahun, sekarang sudah berhenti. Riwayat HT (+) DM (-) Riwayat kaki bengkak (-).

BB: 54 kg
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Jantung : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

A Susp. Penyakit Paru Obstruktif Kronik, hipertensi esensial grade I
P Medikamentosa
R/ Salbutamol tab 4 mg no. X

S 2 dd 1 PC
Jika hari itu sesak
R/ Prednisone tab 5 mg no. X

S 3 dd 1 PC
R/ Ambroxol syrup no. I
S 2 dd 1 cth PC
R/ Amlodipine no. X
S 1 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Hindari asap rokok dan mulai berhenti merokok.
2. Menghindari gorengan, makanan instan, makanan bersantan, minuman dingin

untuk mencegah infeksi saluran pernapasan atas yang dapat memperberat gejala
PPOK
3. Banyak minum air putih hangat supaya dahak lebih mudah dikeluarkan.
4. Apabila sesak sekali tidak tertahankan, segera ke UGD untuk memperoleh
pengobatan dengan nebulisasi.
5. Kontrol rutin untuk hipertensi
6. Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi makanan berlemak, santan, makanan
yang digoreng, dan makanan asin, serta gaya hidup aktif dengan berolahraga 30-40
menit, minimal 3 kali seminggu.
6. Asma
S Perempuan, 17 tahun, sesak napas sejak 2 hari SMRS terutama di malam hari. Sesak
dapat membangunkan dari tidur, namun saat sesak pasien masih bisa bicara satu
kalimat penuh. Suara mengi (+). Sekarang pasien tidak merasa sesak. 4 hari
belakangan pasien sedang batuk berdahak dan flu. Dahak berwarna putih, kental, sulit
dikeluarkan. Demam (-). Riwayat keluhan sama (+), terakhir dirasakan 1,5 tahun yang
lalu. Riwayat asma (+). Riwayat merokok (-).

BB: 40 kg
Paru : Retraksi interkosta dan supraclavicular (-). Suara paru vesikular
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
A Asma bronkial intermiten
P Medikamentosa

S 2 dd 1 PC
Jika hari itu sesak
R/ Ambroxol syr. no. I

S 2 dd 1 cth. PC
R/ CTM no. X
S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Hindari asap rokok

2. Menghindari gorengan, makanan instan, makanan bersantan, minuman dingin agar
gejala ISPA membaik untuk mengurangi frekuensi sesak.
3. Banyak minum air putih hangat atau air putih biasa supaya dahak lebih mudah
dikeluarkan.
5. pengobatan dengan nebulisasi.
7. Tuberkulosis Paru
S Perempuan, 27 tahun, batuk 3 bulan, berdahak putih. Flu (-). Demam (+) biasanya di
malam hari disertai dengan keringat malam. Penurunan BB (+) dari 50 kg ke 40 kg
dalam 2 bulan terakhir. Sesak napas (+). Sudah pernah berobat untuk keluhannya,
diberikan obat untuk batuk berdahak dan antibiotik namun tidak membaik. Riwayat
kontak dengan penderita TB tidak diketahui. Riwayat TB pada pasien (-). Riwayat
merokok (-).

BB: 40 kg
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

A Susp. TB Paru
P Medikamentosa
Jika pasien dikonfirmasi sebagai penderita TB oleh tes dahak BTA:

R/ 4FDC tab no. X
S 1 dd 3 PC
Nonmedikamentosa
1. Rencana cek dahak BTA 3x dengan metode sewaktu pagi sewaktu.
2. Jika dikonfirmasi kasus TB Paru, maka pasien harus memakai masker.
3. Pasien diedukasi mengenai etika batuk.

5. Hindari asap rokok.
6. Edukasi pasien dan keluarga bahwa minum obat TB harus patuh dan tidak ada yang
boleh terlewat dan meminta keluarga untuk mengawasi pasien minum obat.
dikeluarkan.
8. TB  malnutrisi, sehingga disarankan small frequent feeding – makan dengan porsi
kecil namun sering.
10. Jika ada mual, muntah, kuning, segera datang ke Puskesmas.
11. Kontrol ke poli paru.
8. Tonsilofaringitis
S Perempuan, 10 tahun, nyeri menelan (+) sejak 3 hari SMRS. Batuk kering (+). Pasien
juga demam sejak 1 hari SMRS, semalam demam mencapai 38,9oC, nyeri kepala (+),
mual (-), muntah (-). Batuk (-). Benjolan di leher (-). Belakangan ini pasien sering
mengonsumsi minuman dingin dan makan makanan yang digoreng
TTV 100/60, nadi 92x/menit, napas 20x/menit, temperatur 38,0Oc.

BB: 25 kg
Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T3/T3, hiperemis (+), palatum mole edema
(-) dan hiperemis (-), arkus anterior edema (-) dan hiperemis (-), faring hiperemis (+)
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
A Tonsilofaringitis akut
P Medikamentosa
R/ PCT 500 mg no X
S 3 dd 1 c PC
Nonmedikamentosa
1. Berkumur dengan air hangat
2. Hindari makanan gorengan dan makanan instan. Hindari minum air dingin.
3. Istirahat cukup
4. Makan makanan lunak dan menghindari makan makanan yang mengiritasi
5. Menjaga kebersihan mulut
6. Semua obat diminum sesudah makan, pasien harus disiplin makan.
9. Mialgia
S Laki-laki, 55 tahun, nyeri seluruh tubuh, paling dirasakan pada daerah punggung sejak
3 hari SMRS, tidak menjalar. Rasa nyeri dideskripsikan sebagai pegal, sejak pasien
membantu mengangkat banyak barang sejak 2 hari SMRS. Demam (-), batuk atau flu
(-), BAB cair atau sulit BAB (-), mual atau muntah (-), gangguan berkemih (-).
BB: 80 kg
Vertebra: Look: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibus (-). Feel: spasme otot
paraspinal (-). Move: ROM baik, rasa nyeri/pegal (+)
A Mialgia
P Medikamentosa
R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X

S 2 dd 1
Nonmedikamentosa
1. Hindari aktivitas berat seperti menggendong barang berat, naik turun tangga.
2. Istirahat total untuk beberapa hari ini.
3. Jika nyeri sekali, bisa digunakan koyo (capsaicin) pada bagian yang sakit.
10. Diabetes Mellitus Tipe II
S Perempuan, 40 tahun, datang dengan keluhan lemas selama 2 minggu SMRS. Lemas
dirasakan terus menerus walaupun sedang tidak beraktivitas. Pasien juga merasakan
terus menerus haus dan menjadi lebih banyak makan, namun tetap lemas. Pasien
merasa lebih sering BAK di malam hari, nyeri BAK (-). Walaupun sering makan, tapi
baju terasa lebih longgar. Pandangan mata buram (-). Baal dan kesemutan jari-jari
tangan dan kaki (-). Riwayat DM (-), hipertensi (-), riwayat DM pada keluarga (+).
BB: 58 kg
GDS: 282 mg/dL
A Diabetes mellitus tipe II
P Medikamentosa
R/ Metformin 500 mg no. X
S 1 dd 1
Nonmedikamentosa
1. Pasien harus makan yang teratur untuk mencegah hipoglikemia.
2. Selain obat, untuk menurunkan gula diperlukan perubahan gaya hidup dengan
berolahraga 3-5 kali seminggu, minimal 30 menit, menjaga pola makan dengan
mengurangi nasi dan memperbanyak sayur/lauk, tidak banyak ngemil, dan kurangi
konsumsi gula.
3. Harus selalu kontrol dan obat harus selalu diminum walaupun gula darah sudah
kembali normal.
4. Apabila terjadi gejala keringat dingin, pusing, pucat, gemetar, jantung berdebar,
merasa lapar, gangguan pengelihatan, sulit konsentrasi, segera kembali ke
puskesmas karena kemungkinan itu tanda hipoglikemia. Jika ada kejang atau
penurunan kesadaran, segera dibawa ke UGD.
11. Hipotensi Ortostatik
S Laki-laki, 47 tahun, datang dengan keluhan sering hilang keseimbangan dan pandangan
gelap jika berganti posisi secara tiba-tiba sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa gejala
makin parah apabila berdiri lama, sehingga pasien tidak bisa berdiri dalam waktu lama
dan harus segera duduk atau berbaring kembali. Pusing berputar (-), mual (-), muntah
(-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-). Riwayat DM (-), hipertensi (-), anemia
(-). Riwayat minum obat tertentu (-). Riwayat keluhan sama (+) 1 tahun SMRS, pernah
di rawat di rumah sakit karena pingsan akibat darah rendah.
O TTV TD 110/60 (duduk) 90/60 (berdiri 3 menit), nadi 88x/menit, napas 16x/menit,
temperatur 36,5Oc.
BB: 47 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik, clubbing
finger (-/-).
Mata: nistagmus (-/-)
Ekstremitas: kelemahan ekstremitas (-/-), varicose vein (-/-).
Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
A Hipotensi Ortostatik
P Medikamentosa
 Diberikan jika gejala tidak bisa diperingan dengan modifikasi gaya hidup
R/ Piridostigmin (Mestinon) tab 60 mg no. X
S 2 dd ½ PC
Nonmedikamentosa
1. Pasien harus lebih banyak minum air putih dan makan-makanan bergizi seimbang.
2. Jangan makan terlalu banyak, karena makan terlalu banyak dapat mencetuskan
gejala hipotensi.
3. Meninggikan bagian kepala apabila sedang berbaring.
4. Berdiri secara perlahan.
5. Perbanyak makan garam
12. Hiperemesis gravidarum

S Perempuan, 20 tahun, datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS,
disertai dengan nyeri ulu hati. Muntah 1 hari +/- 7 kali. Mual dan muntah dirasakan
makin parah di pagi hari. Pasien juga merasakan lemas dan perasaan haus, namun
apabila pasien memasukan makanan/minuman ke dalam mulut, pasti pasien merasakan
mual lagi kemudian muntah. BAK (+) tetapi lebih sedikit dan pekat. Pasien baru saja
positif hamil, dengan HPHT sekitar tanggal 5 Juli 2018, kehamilan direncanakan.
Status pasien sekarang G1P0A0. Perkiraan kehamilan usia 8 minggu.
BB: 45 kg TB: 157 cm LiLA: 24 cm
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Mata: edema periorbita (-/-), mata cekung (-)
Gigi dan mulut: kotor (-), karies (-), lubang (-), hilang (-)
Leher: dbn
Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Payudara: massa (-/-), ulcer (-/-), perubahan kulit (-/-), puting dan areona dbn
Abdomen: bekas operasi (-)
Leopold & TFU: Ballotement (+)
Tulang belakang: deformitas (-)
Ekstremitas: varises (-), edema (-).
Vulva dan perineum: edema (-), varises (-), edema (-), kondiloma (-), hemoroid (-),
hiperemis (-)
Pemeriksaan dalam: massa pada vagina (-) adneksa (-), nyeri goyang porsio (-), letak
uterus antefleksi.
Pemeriksaan inspekulo: serviks dbn, cairan ostium (-)
A Hiperemesis gravidarum
P Medikamentosa
R/ Piridoksin tab 10 mg no. XXX
S 3 dd 1
R/ Asam folat tab 300 mcg no. XXX
S 1 dd 1 PC
R/ Sulfas Ferosus tab 300 mg no.
XXX
S 1 dd 1 PC Diberikan setelah mual
dan muntah mereda.
Nonmedikamentosa
1. Pada kunjungan pertama diberikan TT1 0,5 unit IM
2. Diberikan penyuluhan meliputi gizi, kebersihan, olahraga, pekerjaan, perilaku

sehari-hari, tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, pentingnya pemeriksaan
kehamilan dan imunisasi, pentingnya persalinan didampingi tenaga terlatih, dan
KB pasca melahirkan, dan pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.
3. Apabila muntah sudah terasa berkurang atau tidak berkurang sama sekali, kembali
ke puskesmas untuk mendapat suplementasi Fe.
4. Istirahat cukup dan hidrasi cukup, jangan stress atau emosi berlebihan.
5. Hindari makanan berbau menyengat atau berlemak karena dapat memicu muntah.
13. Otitis Eksterna
S Laki-laki, 10 tahun, nyeri telinga sejak 2 hari SMRS. Awalnya, telinga hanya nyeri
saja, terutama ketika pasien menarik telinga, kemudian dalam beberapa jam. Cairan
keluar dari telinga (-)Demam (-). Penurunan pendengaran (-). Riwayat berenang (+).
Riwayat trauma telinga kanan (-)
BB: 25 kg
Status lokalis: hiperemis pada pinna (-/-), nyeri tarik pinna (+/-), nyeri tekan tragus (+/-
), hiperemis pada liang telinga (+/-), sekret (-/-). Pemeriksaan otoskop: membran
timpani dbn.
A Otitis Eksterna Telinga Kanan
P Medikamentosa
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X S 2 dd 1 PC
R/ Ofloxacin ear drops fl. no. I
S 2 dd gtt. AD VI
Nonmedikamentosa
1. Edukasi bahwa penyakit ini mungkin berulang sehingga telinga harus dijaga tetap
kering dan tidak lembab.
2. Jangan mengorek telinga dengan cotton bud atau alat apapun.
3. Selama pengobatan, pasien tidak boleh berenang.
14. Luka bakar derajat 2
S Laki-laki, 54 tahun, datang dengan luka bakar pada betis kanan sejak 1 hari SMRS
setelah terkena knalpot motor. Terdapat 2 gelembung di betis kanan, 1 gelembung
sudah pecah, kulit terlihat basah dan dasar luka berwarna merah muda, 1 gelembung
belum pecah. Nyeri (+), demam (-). Riwayat HT (-) DM (-) Kolestrol (-).
BB: 55 kg
Pada lengan kanan terdapat multipel vulnus excoriatum dengan ukuran masing-masing
+/- 5 cm x 4 cm dan 3 cm x 2 cm. Luka bersih, kering, sekret (-), hiperemis sekitar luka
(+), nyeri tekan (+)
Pada kaki kiri terdapat vulnus excoriatum dengan ukuran +/- 7 cm x 5 cm. Luka bersih,
kering, sekret (-), hiperemis sekitar luka (+), nyeri tekan (+)
A Luka bakar derajat 2
P Medikamentosa
R/ Burnazin zalp tube no. I

S 2 dd 1
R/ Asam Mefenamat tab 500 mg no. X
S 2 dd 1 PC PRN
Nonmedikamentosa
1. Edukasi perawatan luka bakar.
Gelembung jangan dipecahkan terlebih dahulu dan luka bakar tidak boleh
diberikan salep lain-lain atau pasta gigi, selain yang diresepkan dokter.
Luka dapat dikenakan air pada saat mandi, tapi setelahnya dikeringkan dan jika
bisa dibersihkan dengan kassa dan betadine sebelum luka ditutup dengan
menggunakan kassa dan perban.
Rajin mengganti kassa dan perban, apalagi setelah beraktivitas atau kassa terlihat
kotor atau rembes.
Menjaga kebersihan diri, terutama di sekitar daerah luka.
2. Tanda-tanda yang harus diwaspadai (harus segera kontrol ulang)

Jika luka rembes ke kassa
Jika nyeri semakin bertambah dan di sekitar luka ada kemerahan, bengkak (curiga
selulitis)
Jika terdapat nanah di sekitar luka dan pasien demam
3. Obat minum (asam mefenamat) dikonsumsi setelah makan karena dapat

menyebabkan nyeri lambung. Jika hari itu terasa nyeri, obat diminum 2x sehari,
namun jika tidak nyeri, tidak usah.
15. Ulcer Aptosa
S Perempuan, 15 tahun, datang dengan luka di mulut dan bibir bagian dalam sejak 2 hari
SMRS. Luka berjumlah lebih dari 1, terasa nyeri dan perih. Sejak kecil, keluhan sering
berulang, namun 1 bulan ini lebih sering. Biasanya keluhan sembuh sendiri, tapi lama.
Mual (-) muntah (-) demam (-) lemas (-) lesu (-).
BB: 43 kg
Pemeriksaan mulut: Terdapat ulkus multipel (3 buah) berukuran sekitar 5 mm, pada
mukosa bukal dan sisi dalam bibir, dangkal, bulat, berbatas tegas dengan bagian
tengah berwarna putih dan tepi eritematosa.
A Ulcer aptosa
P Medikamentosa
R/ GOM no. I
S 2 dd 1 oris 2 g.t.t
R/ Vitamin C 50 mg no. IX
S 2 dd 1 pc
Nonmedikamentosa
1. Edukasi pasien untuk menghindari trauma pada mukosa mulut (gosok gigi pelan-
pelan, mengunyah pelan-pelan agar tidak tergigit)
2. Edukasi pasien untuk menghindari makanan atau minuman yang mengandung zat
iritan terhadap mukosa mulut, contoh makanan yang terlalu panas, terlalu dingin,
makanan tajam (misal kripik), cuka, dan asam benzoate (makanan berpengawet).
3. Menjaga oral hygiene.
16. Hordeolum Interna
S Laki-laki, 18 tahun, kelopak bawah mata kiri nyeri sejak 2 hari SMRS. Seperti ada
benjolan di kelopak bawah mata kiri. Sensasi mengganjal (+), gatal (+). Mata berair
(-). Penglihatan menurun (-).
O KU: Sakit ringan, Kesadaran: Compos mentis
TTV TD 120/70 mmHg, nadi 78x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,3oC.

BB: 33 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT <2 detik.
Status lokalis: visus pasien 6/6 OD dan OS, lapang pandang dbn, gerakan bola mata
dbn, pada mata kanan terdapat papul eritem di antara bulu mata, kesan hordeolum
externa (-), hordeolum interna (+) pada konjungtiva tarsalis mata kiri, injeksi
konjungtiva (+/-), injeksi siliar (-/-), sekret (-), mata kiri dbn.
A Hordeolum interna OS
P Medikamentosa
R/ Gentamycin oculent. no. I

S 2 dd 1 i.o.d
Nonmedikamentosa
1. Kompres hangat 3-4 kali sehari selama 10-15 menit.
2. Sebelum dan sesudah menyentuh mata, tangan harus dicuci dengan bersih.
3. Hindari mengucek mata. Apabila gatal bisa dibilas dengan menggunakan air
mengalir.
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar.
17. Konjungtivitis bakterial
S Laki-laki, 23 tahun, mata kanan merah, berair, gatal, dan lengket, sulit dibuka sejak 2
hari SMRS. Penglihatan menurun (-). Nyeri (-), Sekret (+) banyak, berwarna
kekuningan. Riwayat mata terkena benda asing (-).
TTV TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, suhu 36,4oC.

BB: 52 kg.
dbn, spasme kelopak mata (+/-), injeksi konjungtiva (+/-), injeksi siliar (-/-), sekret (+/-
) berwarna jernih, cobblestone pada konjungtiva tarsalis (-/-).
A Konjungtivitis e.c Suspek Bakterial ODS
P Medikamentosa
R/ CTM tab no. X
S 2 dd 1 PC
R/ Kloramfenikol oculent. no. I S 3 dd 1 o.d.s
S 2 g.t.t
Nonmedikamentosa
1. Sebelum dan sesudah menyentuh mata, tangan harus dicuci dengan bersih karena
konjungtivitis mudah menular.
mengalir.
18. Urtikaria
S Perempuan, 28 tahun, gatal dan bentol pada tangan, punggung dan kaki sejak 2 hari
SMRS. Bentol seperti digigit ulat bulu, namun bentol luas seperti membentuk pulau-
pulau. Bentol dan gatal muncul apabila ia berada di udara dingin. Gatal bertambah parah
di malam hari. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+). Riwayat atopi (+).
Status DV: wheal luas dan multipel ditemukan pada lengan atas kanan dan kiri, dan
paha kanan dan kiri.
A Urtikaria
P Medikamentosa
R/ CTM 4 mg tab no. X
S 2 dd 1 PC
R/ Hidrokortison Tube no. I
S 2 dd I U.E
Nonmedikamentosa
1. Jangan menggaruk
2. Hindari pajanan dingin karena jika tidak dihindari akan terus berulang
3. Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi
4. Menjaga kelembaban kulit dengan lotion
19. Vulnus Excoriatum
S Laki-laki, 30 tahun, datang dengan luka kaki kanan yang terasa nyeri sejak 2 hari
SMRS akibat jatuh dari motor. 2 hari SMRS, pasien jatuh dari motor saat motor
melaju dengan kecepatan sekitar 30 km/jam, kecelakaan tunggal. Pasien jatuh di atas
aspal, sadar penuh, tidak ada fase tidak sadar, tidak ada kehilangan ingatan. Pasien
langsung bangkit berdiri dan mendapati dirinya memiliki luka lecet pada n kaki yang
cukup luas. Segera setelah kejadian, pasien langsung mencuci luka dengan air
mengalir dan tidak berobat karena Puskesmas tutup. Sekarang pasien ingin mengecek
keadaan luka dan mengatasi keluhan nyeri. Demam (-). Riwayat HT (-) DM (-)
Kolestrol (-). Riwayat imunisasi tetanus >10 tahun lalu.

BB: 65 kg
Pada kaki kiri terdapat vulnus excoriatum dengan ukuran +/- 4 cm x 5 cm. Luka bersih,
kering, sekret (-), hiperemis sekitar luka (+), nyeri tekan (+)
A Vulnus excoriatum regio pedis dextra

P Medikamentosa

S 2 dd 1 PC PRN
Nonmedikamentosa
1. Edukasi perawatan luka.
kotor atau rembes.
Untuk sementara gunakan alas kaki terbuka (asal luka jahitan ditutup dengan kassa
dan perban).
selulitis)
Jika ada kaku rahang, demam, dan kejang (curiga tetanus)
20. Mata Ikan (Clavus)
S Perempuan, 23 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan sejak 2
bulan SMRS. Di telapak kaki kiri terdapat tonjolan kulit seperti kapal yang terasa
nyeri jika digunakan untuk menapak. Pasien sudah berobat berkali-kali ke
puskesmas, diberikan obat untuk meredakan nyeri (pasien lupa nama obat) karena
awalnya pasien menolak tindakan pembedahan. Pasien juga sudah menggunakan
callusol tapi keluhan tidak kunjung membaik. Riwayat banyak berjalan
menggunakan sepatu kurang nyaman (+).
BB: 53 kg
Pemeriksaan telapak kaki kiri: terdapat penebalan kulit di telapak kaki kiri, ukuran +/-
2 cm, kering, merah (-), lokasi dekat dengan sela jari digiti IV dan V. Nyeri tekan (+)
A Clavus pada telapak kaki kanan
P Medikamentosa
Dilakukan anastesi lokal dengan lidocaine 1 ampul, eksisi clavus, luka jahit dengan 2
jahitan simpul tunggal, dibersihkan dengan NaCl 0,9%, lalu dioleskan oxytetrasiklin
salep tipis-tipis dan ditutup dengan kassa dan perban. Setelahnya diberikan resep:
S 2 dd 1 PC PRN
R/ Gentamycin salep tube no. I
S 2 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
kotor atau rembes.
dan perban).
Jika luka rembes ke kassa, terutama jika luka sudah lebih dari 3 hari
Jika nyeri semakin bertambah dan di sekitar luka jahitan ada kemerahan, bengkak,
dan nyeri (curiga selulitis)
3. Setelah luka kering, kembali ke puskesmas untuk lepas jahitan (kira-kira 1 minggu)
3. Gentamisin salep dioleskan 2 kali sehari, tipis-tipis di daerah sekitar luka selama
luka masih belum kering.
21. Rheumatoid arthritis

S Perempuan, 42 tahun, nyeri dan kaku sendi jari-jari tangan kanan dan kiri, dimulai sejak
6 bulan SMRS. Gejala dirasakan paling berat pada pagi hari ketika baru bangun tidur.
Jari terasa kaku di pagi hari lebih dari 1 jam, lalu mulai berangsur membaik dan
dapat digerakan. Demam (-), lemas (-).
TTV TD 120/80, nadi 74x/menit, napas 16x/menit, temperatur 36,8Oc. BB: 55 kg.
Status lokalis: nyeri tekan sendi, khususnya di daerah proximal interphalangeal (PIP)
semua jari bilateral, sendi teraba hangat, swan neck deformity (-/-), deviasi ulnar (-/-).
A Susp. Rheumatoid Arthritis
P Medikamentosa
R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. XII

S 2 dd 1
R/ Dexamethasone tab 0.5 mg no. XX
S 3 dd 2
Nonmedikamentosa
1. Penyakit ini adalah penyakit imun

2. Apabila tidak membaik dengan obat NSAID dan obat kortikosteroid dosis rendah
berulang kali, akan dipertimbangkan rujuk.
22. Hordeolum eksterna

S Laki-laki, 27 tahun, bisul pada mata kanan sejak 1 hari SMRS. Sensasi mengganjal (+),
nyeri (+), gatal (-). Mata berair (-). Penglihatan menurun (-).
O KU: Sakit ringan, Kesadaran: Compos mentis TTV TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit,
napas 18x/menit, suhu 36,8oC.
BB: 43 kg
dbn, pada mata kanan terdapat papul eritem di antara bulu mata, kesan hordeolum
externa OD, hordeolum interna (-), injeksi konjungtiva (-/-), injeksi siliar (-/-), sekret
(-),
mata kiri dbn.
A Hordeolum eksterna OD
P Medikamentosa
R/ Gentamycin oculent. no. I S 2 dd 1 i.o.d
Nonmedikamentosa
1. Kompres hangat 3-4 kali sehari selama 10-15 menit.
2. Sebelum dan sesudah menyentuh mata, tangan harus dicuci dengan bersih.
3. Hindari mengucek mata. Bila gatal bisa dibilas dengan menggunakan air
mengalir.
23. Perdarahan subkonjungtiva
S Perempuan, 42 tahun, mata kanan terdapat bercak merah tua saat bangun tidur di pagi
hari, 6 jam yang lalu. Penglihatan menurun (-). Nyeri (-), gatal (-), perih (-). Riwayat
tercolok benda asing (-). Riwayat batuk atau mengedan terlalu keras (-). Riwayat
penggunaan obat pengencer darah (-). Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+), DM (-)
dislipidemia (-), minum obat amlodipine 5 mg tidak teratur, hanya jika pusing.
TTV TD 160/90 mmHg, nadi 84x/menit, napas 16x/menit, suhu 36,8oC. BB: 54 kg.
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT <2 detik. Bunyi
jantung 1 dan 2 normal, regular, murmur (-), gallop (-).
dbn, terdapat bercak merah tua pada sklera mata kanan, diameter +/- 2 cm, injeksi
konjungtiva (-), injeksi siliar (-), sekret (-).
A Perdarahan subkonjungtiva OD, hipertensi grade II
P Medikamentosa
R/ Amlodipine tab 5 mg no. XV

S1dd1 PC
Nonmedikamentosa
1. Perdarahan akan berkurang perlahan karena darah akan diserap kembali oleh
jaringan di sekitarnya.
2. Kontrol rutin untuk hipertensi – sebelum obat habis pasien sudah harus kontrol
(misal, tinggal 2 tablet amlodipine lagi).
3. Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi makanan berlemak, santan, makanan
yang digoreng, dan makanan asin, serta gaya hidup aktif dengan berolahraga intensitas
sedang 30-40 menit, minimal 3 kali seminggu.
24. Tinea Fasialis

S Perempuan, 7 tahun, bercak pada pipi sebelah kanan, terasa gatal, sejak 4 hari SMRS.
Bercak berwarna merah, berbatas tegas. Pasien belum menggunakan obat apapun.
Status dermatovenerologi: makula berbatas tegas dengan central healing
A Tinea facialis
P Medikamentosa
S 2 dd 1 PC
R/ Ketoconazole tube no. I
S 2 dd 1 U.E
Nonmedikamentosa
1. Obat salep digunakan hingga bercak hilang, dilanjutkan 1-2 minggu untuk
mencegah kekambuhan.
2. Menjaga kebersihan– mandi 2 kali sehari, mencuci tangan sehabis menyentuh
bercak, dan sering mencuci tangan sesudah melakukan apapun.
3. Jangan berbagi handuk/pakaian terlebih dahulu dengan orang lain.
25. Impetigo Krustosa
S Laki-laki, 5 tahun, koreng kekuningan di atas bibir, terasa gatal sejak 5 hari SMRS.
Semula, terdapat gelembung-gelembung berisi cairan jernih yang kemudian pecah
menjadi koreng kekuningan.
Status DV: krusta kekuningan pada philtrum dan daerah labium superior kiri.
A Impetigo krustosa
P Medikamentosa
R/ CTM 4 mg tab no.

X S 2 dd ½ PC
R/ Gentamycin tube no. I
S 2 dd I U.E
Nonmedikamentosa
1. Krusta dikompres dengan kassa dan Betadine 3 kali sehari, selama 1 jam.
2. Menjaga kebersihan perorangan – mandi 2 kali sehari, mencuci tangan sehabis
menyentuh krusta (karena menular)
3. Apabila ada demam atau kemerahan dengan batas tidak jelas di sekitar wajah
disertai nyeri (tanda-tanda selulitis), kontrol kembali ke Puskesmas.
26. Tension-type headache
S Perempuan, 37 tahun, sakit kepala sejak 3 hari SMRS seperti tertarik dan diikat
sampai ke leher dan pundak, dirasakan terus menerus. Skala nyeri 7/10. Mual dan
muntah (-). Demam (-). Sesak napas (-). Batuk (-). Turun berat badan (-). Riwayat HT
(-) riwayat maag (-), riwayat TB paru (-).

Pemeriksaan neurologis: GCS E4M6V5, kaku kuduk (-), brudzinski I, II (-/-), nervus
cranialis dbn, atrofi (-), fasikulasi (-), kelemahan motorik (-) pada keempat ekstremitas.
A Tension-type headache
P Medikamentosa
R/ Paracetamol tab 500 mg no. XII

S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Hindari stress mental dan stress fisik
2. Perbanyak aktivitas relaksasi tubuh
27. Migren
S Perempuan, 29 tahun, nyeri kepala kiri seperti berdenyut sejak 2 hari SMRS. Nyeri
kepala dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur, dan nyeri semakin parah dengan
aktivitas fisik. Nyeri kepala membaik setelah bangun tidur, namun memburuk kembali.
Mual (+) muntah (-) perasaan silau (+) perasaan bising (-). Pasien mengatakan sebelum
nyeri kepala kiri terjadi, ia seperti melihat kilatan cahaya. Belakangan ini pasien
terlalu sibuk bekerja sehingga kurang istirahat. Riwayat HT (-) DM (-) kolestrol (-).
Riwayat penggunaan obat (-). Riwayat keluarga dengan keluhan sama (+): ibu.

BB: 59 kg
Pemeriksaan neurologis: GCS E4M6V5, kaku kuduk (-), brudzinski I, II (-/-), nervus
cranialis dbn, atrofi (-), fasikulasi (-), kelemahan motorik (-) pada keempat ekstremitas.
A Migren
P Medikamentosa
R/ Ibuprofen tab 200 mg no. X

S 2 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Hindari kelelahan dan kurang istirahat karena itu merupakan pencetus terjadin
migren
2. Edukasi gaya hidup sehat
28. Rhinitis Alergi
S Laki-laki, 35 tahun, pilek dan bersin-bersin sejak 4 hari SMRS, gejala paling berat
dirasakan di pagi hari. Sekret encer, berwarna bening, hidung tersumbat. Gatal (+)
pada hidung. Mata berair (+). Riwayat keluhan yang sama (+), apabila terpapar udara
dingin, belakangan ini pasien sedang menginap di rumah neneknya yang selalu
menggunakan air conditioner. Riwayat alergi dan asma pada keluarga (+).

BB: 48 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-) akral hangat, CRT < 2 detik.
Rinoskopi anterior: Mukosa edema, basah, pucat, sekret (+) berwarna bening, encer,
banyak. Septum deviasi (-/-), hipertrofi konka (-/-), massa (-/-).
A Rinitis alergi
P Medikamentosa
S 2dd1 PC
Nonmedikamentosa
1. Saran untuk menghindari alergen, dalam hal ini jika memang pasien merasa gejala
timbul setelah pasien berada di udara dingin, sebaiknya hindari udara dingin.
2. Gaya hidup sehat dan meningkatkan kebugaran jasmani untuk menurunkan
frekuensi alergi (contoh: olahraga).
3. Apabila dalam 1 minggu, gejala tidak membaik setelah menghindari pemicu,
kembali kontrol.
29. Scabies
S Laki-laki, 14 tahun, gatal pada seluruh tubuh, terutama pada sela-sela jari tangan dan
kaki, selangkangan, paha, perut, dan lengan bagian dalam. Terdapat lenting-plenting
pada seluruh tubuh, terutama pada bagian-bagian tubuh yang gatal. Awalnya, lenting
terdapat di sekitar perut kemudian meluas hingga ke seluruh tubuh. Rasa gatal makin
parah di malam hari. Pasien tinggal di pesantren dan temannya memiliki keluhan
serup

TTV TD: 100/60, Nadi 82x/menit, Napas 20x/menit, Suhu 36,7oC BB: 15 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-). Bibir cyanosis (-), akral hangat, CRT <2 detik.
Status DV: Pada badan, lengan, sela jari tangan dan kaki, tungkai kanan dan kiri
kunikulus (+) dengan papula eritema (+) dan ekskoriasi, multipel, tersebar.
A Scabies
P Medikamentosa
R/ Permetrin 5% tube no. I
S u.e (malam hari, 8-12 jam)
R/ CTM 4 mgtab no. X

S 1 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Salep permetrin digunakan mulai dari leher hingga ujung kaki, tidak boleh ada
bagian yang terlewat. Gunakan tipis-tipis sebelum tidur. Salep tidak boleh tertelan.
2. Seluruh anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dibawa ke puskesmas
untuk diobati.
3. Baju-baju, seprai direbus air panas dan dijemur di bawah terik matahari.
30. Dermatitis Kontak Alergi
S Perempuan, 17 tahun, gatal dan bentol pada tangan, punggung dan kaki sejak 4 hari
SMRS. Bentol dan gatal muncul setelah makan udang. Gatal bertambah parah di
malam hari. Riwayat keluhan sebelumnya (+). Riwayat atopi (+).

Status DV: papul dan makula eritem ditemukan pada lengan atas kanan dan kiri,
punggung, dan paha kanan dan kiri.
A Dermatitis Kontak Alergi

P Medikamentosa
S 2 dd 1 PC
R/ Bethametasone cream no. I
S 2 dd I U.E
Nonmedikamentosa
1. Hindari pajanan dingin karena jika tidak dihindari akan terus berulang
2. Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi
3. Menjaga kelembaban kulit
31. Carpal Tunnel Syndrome
S Perempuan, 45 tahun, nyeri dan kesemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri,
terasa paling parah di tengah-tengah telapak tangan, jari tengah dan jari manis, kadang
terasa seperti tersetrum, sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dan kesemutan di tangan kanan
lebih parah dibandingkan di tangan kiri. Riwayat pekerjaan penjahit. Riwayat HT (-),
DM (-), kolestrol (-). Riwayat pengobatan di puskesmas sudah 2 bulan mendapat
Natrium Diklofenak, namun belum kunjung membaik.
TTV Tekanan darah 110/80, nadi 76x/menit, napas 16x/menit, suhu 36,5oC,
BB: 60 kg
Pemeriksaan neurologis: GCS 15, nervus kranialis dbn. Kekuatan motorik keempat
ekstremitas 5/5/5/5, atrofi tenar bilateral terutama pada tangan kanan, refleks tendon
brachioradialis bilateral menurun. Sensorik ditemukan hipestesi dan parestesi pada
tangan kanan dan kiri sebatas pergelangan tangan. Tinnel sign (+/+). Phallen sign (+/+)
A Suspek Carpal Tunnel Syndrome
P Nonmedikamentosa
1. Keluhan tidak membaik dengan terapi di puskesmas  rujuk Sp.S (syaraf)
2. Beristirahat, tidak berlebihan menggunakan tangan untuk sementara waktu.
32. Neuropati Diabetik
S Perempuan, 58 tahun, baal dan kesemutan pada kedua kaki dan kedua tangan sejak 3
bulan SMRS. Kelemahan anggota gerak (-). Riwayat luka pada kaki dan tangan yang
tidak kunjung sembuh (-). Riwayat hipertensi (-), DM (+), kolestrol (+), tidak terkontrol
dengan baik.
TTV Tekanan darah 120/80, nadi 80x/menit, napas 16x/menit, suhu 36,3oC,
BB: 57 kg
Pemeriksaan neurologis: GCS 15, nervus kranialis dbn. Kekuatan motorik keempat
ekstremitas 5/5/5/5, refleks tendon fisiologis dbn. Sensorik ditemukan hipestesi dan
parestesi pada tangan kanan dan kiri sebatas pergelangan tangan dan hipestesi dan
parestesi pada kaki kanan dan kiri sebatas pergelangan kaki, kesan distribusi neuropati
stocks and gloves.
GDS: 273 mg/dL
A Neuropati Diabetik.
P Nonmedikamentosa
1. Diabetes Mellitus tipe II dengan komplikasi  rujuk Sp.S (syaraf), kontrol ulang
gula di puskesmas.
2. Edukasi mengenai diet rendah gula.
3. Edukasi mengenai ketaatan minum obat gula serta komplikasi yang bisa didapat dari
penyakit Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol.
33. Bell’s Palsy
S Perempuan, 49 tahun, wajah kiri mencong sudah 7 hari disertai dengan mata kiri sulit
ditutup, terasa silau, kering, dan perih. Sulit menarik pipi kiri untuk tersenyum dan sulit
untuk mengangkat alis kiri. Mendengar menjadi lebih bising (-). Perubahan rasa
makanan (-). Kelemahan anggota gerak (-). Bicara pelo (-). Riwayat hipertensi (-), DM
(-), kolestrol (-).
TTV Tekanan darah 120/80, nadi 82x/menit, napas 14x/menit, suhu 36,6oC, BB: 52 kg
Pemeriksaan neurologis: GCS 15, rangsang meningeal (-), nervus kranialis dbn, kecuali
N. VII ditemukan pasien tidak bisa angkat alis kiri, mengerutkan dahi kiri, plika
nasolabial kiri melandai saat menyeringai, dan kembung pipi kiri tidak kuat. Kekuatan
motorik keempat ekstremitas 5/5/5/5. Sensorik dbn. Kesan parese N.VII perifer sinistra.
A Bell’s palsy sinistra
P Medikamentosa
R/ Prednisone tab 5 mg no. 58
S 4 dd 2 PC
R/ Cendolyteers no I
S 4 dd gtt OS 1
Nonmedikamentosa
1. Pasien diminta menggerak-gerakan wajah di depan cermin, seperti mengangkat

alis, menutup mata, mencucu, menyeringai, menggembungkan pipi, setiap hari untuk
melatih otot-otot wajah kembali.
2. Mata yang tidak bisa berkedip (mata kiri) dapat ditutup dengan menggunakan
kassa dan plester, terutama pada waktu tidur. Obat tetes mata digunakan agar mata
tidak kering
3. Pasien diminta datang untuk evaluasi pengobatan di hari ke-5 dan ke-10, pasien
dapat datang kapan saja ketika terjadi efek samping dari prednisone seperti mual dan
kembung.
4. Prednisone diminum harus sesudah makan (dalam kondisi perut terisi) agar tidak
mual dan kembung. Jangan melanjutkan prednisone tanpa anjuran dokter.
34. Asma
S Perempuan, 19 tahun, sesak napas sejak 2 hari SMRS terutama di malam hari. Sesak
dapat membangunkan dari tidur, namun saat sesak pasien masih bisa bicara satu
kalimat penuh. Suara mengi (-). Sekarang pasien sedag tidak merasa sesak. 4 hari
belakangan pasien sedang batuk berdahak dan flu. Dahak berwarna putih, kental, sulit
dikeluarkan. Demam (-). Riwayat keluhan sama (+), terakhir dirasakan 1,5 tahun yang
lalu. Riwayat asma (+). Riwayat merokok (-).

BB: 40 kg
Paru : Retraksi interkosta dan supraclavicular (-). Suara paru vesikular
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
A Asma bronkial intermiten
P Medikamentosa

S 2 dd 1 PC
Jika hari itu sesak
R/ Ambroxol syr. no. I

S 2 dd 1 cth. PC
R/ CTM no. X
S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Hindari asap rokok Menghindari gorengan, makanan instan, makanan bersantan,
minuman dingin agar gejala ISPA membaik untuk mengurangi frekuensi sesak.
dikeluarkan.
35. Tuberkulosis Paru

S Perempuan, 23 tahun, batuk 2 bulan, berdahak putih. Flu (-). Demam (+) biasanya di
malam hari disertai dengan keringat malam. Penurunan BB (+) dari 50 kg ke 42 kg
dalam 2 bulan terakhir. Sesak napas (+). Sudah pernah berobat untuk keluhannya,
diberikan obat untuk batuk berdahak dan antibiotik namun tidak membaik. Riwayat
kontak dengan penderita TB tidak diketahui. Riwayat TB pada pasien (-). Riwayat
merokok (-).

BB: 40 kg
Paru : Vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

A Susp. TB Paru
P Medikamentosa
Jika pasien dikonfirmasi sebagai penderita TB oleh tes dahak BTA:

R/ 4FDC tab no. X
S 1 dd 3 PC
Nonmedikamentosa
1. Rencana cek dahak BTA 3x dengan metode sewaktu pagi sewaktu.
2. Jika dikonfirmasi kasus TB Paru, maka pasien harus memakai masker.
3. Pasien diedukasi mengenai etika batuk.
4. Hindari asap rokok. Edukasi pasien dan keluarga bahwa minum obat TB harus
patuh dan tidak ada yang boleh terlewat dan meminta keluarga untuk mengawasi
pasien minum obat.
dikeluarkan.
6. TB  malnutrisi, sehingga disarankan small frequent feeding – makan dengan porsi

kecil namun sering.

8. Jika ada mual, muntah, kuning, segera datang ke Puskesmas.
9. Kontrol ke poli paru.
36. Common Cold
S Perempuan, 12 tahun, nyeri tenggorokan sejak 2 hari SMRS, batuk (+) berdahak warna
jernih, pilek (+) sekret hidung jernih, nyeri kepala (+), demam (-) suhu tidak diukur.

BB: 45 kg
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (+/+) jernih
A Common cold
P Medikamentosa
R/ CTM tab 500 mg no. X

S 3 dd 1 PC
S 3 dd 1 PC
R/ Ambroxol syrup no. I
S 2 dd 1 cth PC
Nonmedikamentosa
2. Perbanyak minum air putih agar dahak menjadi lebih cair.
3. Istirahat yang cukup.

Jika batuk, palingkan wajah, tutup mulut dengan tissue atau lipat siku, kemudian
mencuci tangan.
37. Tonsilitis
S Laki-laki, 26 tahun, nyeri tenggorok sejak 3 hari SMRS. Batuk (-). Pilek (-). Perasaan
mengganjal dalam mulut (+). Demam (+) tinggi menurut Ibu pasien, namun tidak
pernah diukur. Pasien sering mengalami keluhan serupa, sebanyak 3 kali tahun ini.

BB: 45 kg
Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T3/T3, edema (+/+), hiperemis (+/+),
detritus (+/+), pseudomembran (-/-), palatum mole edema (+) dan hiperemis (+), arkus
anterior edema (+) dan hiperemis (+), faring hiperemis (-)
A Tonsilitis akut
P Medikamentosa
R/ Dexamethasone 0,5 mg no. X

S 3 dd 1 PC
S 3 dd 1 PC
R/ Amoxicillin tab 500 mg no.
X S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
2. Istirahat cukup

6. Antibiotik dihabiskan.
38. Faringitis
S Perempuan, 6 tahun, nyeri menelan (+) sejak 3 hari SMRS. Batuk (-) namun sekret dari
hidung (+). Pasien juga demam sejak 2 hari SMRS, semalam demam mencapai 38,9oC,
nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-). Batuk (-). Benjolan di leher (-). Belakangan ini
pasien sering mengonsumsi minuman dingin dan makan makanan dari luar yang
digoreng.
TTV 100/60, nadi 102x/menit, napas 24x/menit, temperatur

38,0Oc. BB: 25 kg
Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T3/T3, hiperemis (+), palatum mole edema
(-) dan hiperemis (-), arkus anterior edema (-) dan hiperemis (-), faring hiperemis (+)
A Faringitis akut
P Medikamentosa
R/ CTM 4 mg no. I
S 2 dd 1 PC
R/ Paracetamol syrup no. I
S 3 dd 1 c PC
Nonmedikamentosa
3. Istirahat cukup
39. Vulnus ictum
S Laki-laki, 8 tahun, datang dengan luka pada telapak kaki kanan akibat tertusuk paku 1
jam SMRS. Paku yang menusuk tidak berkarat. Setelah kejadian, pasien langsung
berobat ke puskesmas karena nyeri. Demam (-). Riwayat HT (-) DM (-) Kolestrol (-).
Riwayat imunisasi tetanus <10 tahun.
BB: 55 kg
Pada dorsum pedis dekstra terdapat vulnus iktum dengan ukuran +/- 0.5 cm x 0.5 cm.
Luka bersih, kering, sekret (-), hiperemis sekitar luka (+), nyeri tekan (+)
A Vulnus ictum pedis dekstra
P Medikamentosa

S 2 dd 1 PC PRN
R/ Cefixime 200 mg no. X
S 2 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Ekstraksi paku, hemostasis, pembersihan luka, pemberian salep antibiotik dan

penutupan dengan kassa
kotor atau rembes.
dan perban).
selulitis)
Jika ada kaku rahang, demam, dan kejang (curiga tetanus)
40. Tinea Corporis
S Perempuan, 40 tahun, bercak di bawah payudara sebelah kanan dan kiri, terasa gatal,
sejak 7 hari SMRS. Bercak berwarna merah pada tepi berbatas tegas. Pasien belum
menggunakan obat apapun.

BB: 54 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2

detik.
Status DV: makula eritematosa berbatas tegas, central healing di

bawah kedua payudara.
A Tinea corporis inframammary
P Medikamentosa
R/ CTM 4mg tab no. X
S 2 dd 1 PC
R/ Ketoconazole tube no. I
S 2 dd 1 U.E
Nonmedikamentosa
1. Obat salep digunakan hingga bercak kemerahan hilang, dilanjutkan 1-2 minggu
untuk mencegah kekambuhan.
2. Menjaga hygiene perorangan – mandi 2 kali sehari, mencuci tangan sehabis
menyentuh bercak merah, dan sering mencuci tangan sesudah melakukan apapun.
3. Jangan berbagi handuk/pakaian terlebih dahulu dengan orang lain
41. Rinosinusitis
S Perempuan, 30 tahun, mengeluh rasa hidung tersumbat selama 1 minggu SMRS,

walaupun ada sekret hidung kental yang keluar berwarna hijau. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri wajah terutama pada bagian pipi kanan dan dahi kanan. Nyeri
bertambah parah ketika pasien menunduk atau bersujud. Riwayat infeksi saluran
pernapasan berulang (+). Riwayat trauma hidung (-). Riwayat penyakit gigi (-).
Riwayat infeksi telinga (-) nyeri telinga (-)
O KU: Sakit sedang. Kesadaran: Compos mentis
Mata: edema/eritem periorbital (-), perubahan posisi bola mata esotrofia/exotrofia (-/-)
Hidung: Septum deviasi (-)
Rinoskopi anterior: Mukosa edema, basah, pucat, sekret (+) berwarna kehijauan, kental,
sedikit, septum deviasi (-/-), hipertrofi konka (+/+), massa (-/-).
Gigi dan mulut: gigi berlubang (-), karies (-), tambal (-), hilang (-)
A Rinosinusitis akut
P Medikamentosa
R/ NaCl 0,9% narist. 20 ml no. I

S 2 dd 1
S 2 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. NaCl hanya digunakan 4 hari, tidak boleh lebih lama dari itu.
2. Hindari makanan gorengan, santan, instan, minuman dingin karena dapat

menyebabkan ISPA berulang.
3. Apabila berpergian dengan kendaraan bermotor, menggunakan masker dan hindari
asap rokok.
4. Istirahat cukup dan banyak minum air putih (minimal 2L/hari atau 8 gelas per hari)
agar sekret lebih cair.
5. Apabila keluhan belum membaik, kontrol ulang.
42. Selulitis
S Laki-laki, 16 tahun, bengkak kaki kiri sejak 3 hari SMRS. Semula, pada punggung
kaki kiri terdapat luka bekas bermain bola, lalu luka diplester oleh pasien. 3 hari
SMRS kaki mulai membengkak, lalu 1 hari SMRS kaki menjadi merah, bengkak, dan
nyeri. Demam (+) sejak 1 hari SMRS, demam tidak diukur.
Pada kaki kanan, edema (+) hiperemis (+) dengan batas tidak tegas, terdapat luka
ekskoriasi dengan pus minimal di atasnya, hangat (+), nyeri tekan (+).
A Selulitis pedis sinistra
P Medikamentosa
R/ Amoxicillin 500 mg tab no.

X S 2 dd 1 PC
R/ Prednisone 5 mg tab no. X
S 3 dd 1 PC
R/ Paracetamol 500 mg tab no. X
S 2 dd 1 PRN
R/ Gentamicin tube no. I
S 2 dd I U.E
Nonmedikamentosa
1. Luka dibersihkan dulu dengan NaCl 0,9% atau betadine.
2. Jika ingin ditutup, sebaiknya luka ditutup menggunakan kassa dan perban agar
sirkulasi udara tetap lancar.
3. Menjaga kebersihan perorangan – mandi 2 kali sehari. Luka dapat dibasahi ketika
mandi, asal dikeringkan kembali.
4. Apabila setelah obat habis, kaki tidak mengecil sama sekali atau demam bertambah
parah dalam beberapa hari, kontrol ke puskesmas.
43. FAM
S Perempuan, 27 tahun, benjolan pada payudara kiri sejak 1 minggu SMRS. Benjolan 1
buah, dideskripsikan sebesar bola bekel, nyeri, dan terasa setelah pasien suntik KB 1
minggu SMRS. Nyeri hanya dirasakan sesudah suntik KB, sekarang nyeri sudah
berkurang jauh, walau terkadang masih terasa. Pasien sudah menjalani KB suntik
selama 3 bulan terakhir. Riwayat keganasan payudara pada keluarga (-)
BB: 55 kg
Status lokalis: massa padat pada mammae kiri, 1 buah, ukuran +/- 5 x 3 cm, 3 cm dari
puting di regio kanan bawah, permukaan halus, mobile, konsistensi lunak, hangat (-),
nyeri tekan (-). Sekitar payudara kiri peau d’orange (-), ulkus (-), retraksi kulit (-),
retraksi puting, sekret puting (-).
A Suspek fibroadenoma mammae sinistra
P Medikamentosa
R/ Asam mefenamat no. X

S 2 dd 1 PC PRN
R/ Antacid no. X
S 2 dd 1 AC
Nonmedikamentosa
1. Menyarankan untuk mengganti KB ke KB Non-hormonal, seperti IUD.
2. Diet rendah lemak.
44. Dispepsia
S Laki-laki, 30 tahun, nyeri ulu hati dan perut kiri sejak 3 hari SMRS. Skala nyeri 5/10.
Mual (+), muntah (-), begah (+). BAB cair (-), BAB hitam (-), penurunan berat badan
(-). Belakangan, pasien sering telat makan. Riwayat maag (+). Riwayat HT, DM,
kolestrol disangkal.
Mulut : Lidah kotor (-), apthous ulcer (-)
Abdomen : Abdomen datar, bising usus (+) 7x/menit, timpani, abdomen supel,
nyeri tekan (+) pada ulu hati dan kuadran kiri atas.
A Dispepsia
P Medikamentosa
R/ Omeprazole 20 mg tab no. X
S 3 dd 1 AC
R/ Sucralfate syr no. I
S 3 dd 1 AC
Nonmedikamentosa
1. Edukasi mengenai obat, antacid digunakan sebelum makan
2. Hindari telat makan, makan harus 3 kali sehari
3. Hindari makanan asam dan pedas
4. Hindari berbaring sesudah makan (minimal 1 jam setelah makan)
45. Impetigo Bulosa

S Perempuan, 15 tahun, datang dengan lenting-lenting besar yang terasa gatal pada
lengan kiri atas sejak 3 hari SMRS. Lenting-lenting berisi cairan jernih, terdapat
lenting yang sudah pecah. Nyeri (-) Demam (-).
Status DV: bulla multipel dengan beberapa sisik kolaret perifer pada regio antebrachii
sinistra
A Impetigo bulosa
P Medikamentosa
S 2 dd 1 PC
R/ Gentamycin tube no. I
S 2 dd I U.E
R/ Amoxicillin no X
S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
menyentuh krusta (karena menular), dan sering mencuci tangan sesudah
melakukan apapun.
2. Apabila ada demam atau kemerahan dengan batas tidak jelas di sekitar wajah
disertai nyeri (tanda-tanda selulitis), kontrol kembali ke Puskesmas.
46. Tonsilofaringitis akut
S Laki-laki, 6 tahun, nyeri menelan (+) sejak 3 hari SMRS. Batuk (-) namun sekret dari
hidung (+). Pasien juga demam sejak 3 hari SMRS, semalam demam mencapai 38oC,
nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-). Batuk (-). Benjolan di leher (-). Belakangan ini
pasien sering mengonsumsi minuman dingin dan makan makanan dari luar yang
digoreng. Riwayat pembesaran amandel (+), terakhir 4 bulan SMRS.
TTV 100/60, nadi 90x/menit, napas 20x/menit, temperatur 37,8Oc. BB: 22 kg
Mulut : Lidah kotor (-), tonsil T2/T3, hiperemis (+), edema (-), detritus (-
), palatum mole edema (-) dan hiperemis (-), arkus anterior edema (-) dan hiperemis (-
), faring hiperemis (+)
A Tonsilofaringitis akut
P Medikamentosa
R/ CTM 4 mg no. I
S 2 dd 1 PC
R/ Paracetamol syrup no. I
S 3 dd 1 c PC
Nonmedikamentosa
3. Istirahat cukup
47. Tinea Pedis
S Perempuan, 31 tahun, bercak di sela sela jari kaki kanan dan kiri, terasa gatal,
sejak 7 hari SMRS. Bercak berwarna merah, berbatas tegas. Pasien belum menggunakan
obat apapun. Pasien sehari-hari mencuci baju tanpa menggunakan sepatu.
Status DV: makula eritematosa berbatas tegas central healing pada pedis dekstra
sinistra.
A Tinea pedis
P Medikamentosa
R/ Loratadine tab no. X
S 2 dd 1 PC
R/ Keticinazole tube no. I
S 2 dd 1 U.E
Nonmedikamentosa
1. Obat salep digunakan hingga bercak kemerahan hilang, dilanjutkan 1-2 minggu
untuk mencegah kekambuhan.

menyentuh bercak merah, dan sering mencuci tangan sesudah melakukan apapun.
3. Jangan berbagi handuk/pakaian terlebih dahulu dengan orang lain.
4. Gunakan sepatu boots bila terpapar air dalam waktu lama
5. Keringkan kaki setelah terpapar air
48. Otitis Media
S Perempuan, 8 tahun, nyeri telinga kanan dan keluar cairan dari telinga kanan sejak 3
hari SMRS. Telinga kanan mengeluarkan sekret bening yang keesokan harinya
menjadi lebih banyak sehingga harus diganjal kapas. Sekret tidak bau. Pasien juga
mengeluhkan telinga kanan berdenging. Demam (-). Penurunan pendengaran (-).
Riwayat beraktivitas di air (-). Riwayat trauma telinga kanan (-)
BB: 20 kg
Status lokalis: hiperemis pada pinna (-/-), nyeri tarik pinna (-/-), nyeri tekan tragus (-/-
), hiperemis pada liang telinga (-/-), sekret (+/-) jernih, tidak berbau. Pemeriksaan
otoskop setelah sekret dibersihkan: membran timpani dbn.
A Otitis Media telinga kanan
P Medikamentosa
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X S 2 dd 1 PC
R/ Ofloxacin ear drops fl. no. I
S 2 dd gtt. auric. VI
Nonmedikamentosa
1. Edukasi bahwa penyakit ini mungkin berulang sehingga telinga harus dijaga tetap
kering dan tidak lembab.
2. Jangan mengorek telinga dengan cotton bud atau alat apapun.
3. Selama pengobatan, pasien tidak boleh berenang.
49. Konjungtivitis viral

S Laki-laki, 13 tahun, mata merah, berair dan gatal sejak 2 hari SMRS. Awalnya keluhan
dirasakan di mata kanan saja, namun keesokan harinya mata kiri juga ikut terkena.
Penglihatan menurun (-). Nyeri (-), gatal (+), sulit membuka mata (-). Sekret (+)
berwarna jernih. Riwayat tercolok benda asing (-).
TTV TD 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, napas 16x/menit, suhu 36,4oC. BB: 32 kg.
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT <2 detik
dbn, pada kedua mata terdapat injeksi konjungtiva (+/+), injeksi siliar (-/-), sekret (+/+)
berwarna jernih, cobblestone pada konjungtiva tarsalis (-/-).
A Konjungtivitis e.c Suspek Viral ODS
P Medikamentosa
R/ CTM tab no. X
S 2 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Sebelum dan sesudah menyentuh mata, tangan harus dicuci dengan bersih karena
konjungtivitis mudah menular.
mengalir.
3. Jangan menggunakan handuk dan lap bersama-sama
50. Hemoroid Interna
S Laki-laki, 41 tahun, BAB berdarah sejak 3 hari SMRS. Darah berwarna merah segar
dan tidak bercampur dengan tinja. Terdapat benjolan pada anus yang keluar setelah
buang air besar namun dapat masuk sendiri ke dalam lubang anus setelah BAB.
Pasien berprofesi sebagai tukang angkat di pasar, sering mengangkat barang, sering
mengedan saat BAB. Nyeri perut (-). Demam (-)
Abdomen : Abdomen datar, bising usus (+) 6x/menit, timpani, abdomen supel, nyeri
tekan (-).
Regio anal : massa (-), diskolorisasi (-).
A Hemorrhoid internal derajat I
P Medikamentosa
R/ Ardium 500 mg. no. XV
S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Anjuran untuk banyak mengonsumsi serat (sayuran dan buah)
2. Anjuran menggunakan WC jongkok dan tidak terlalu lama berada di atas WC
3. Minum 6-8 gelas per hari
4. Jangan menahan BAB, segera ke toilet jika ingin BAB.
5. Hindari mengangkat barang berat  mengangkat barang berat akan menyebabkan
mengejan.
51. Candidosis vaginalis
S Perempuan, 18 tahun, datang dengan keluhan keputihan semenjak 1 minggu SMRS.

Keputihan berwarna putih susu, kental, berbau asam. Gatal (+), nyeri perut bawah (-),
demam (-). Riwayat pasangan >1 (-). G0P0A0. Riwayat penggunaan kontrasepsi (-).
Riwayat hubungan seksual (-)
BB: 47 kg
Pemeriksaan abdomen: datar, BU (+) 6x/menit, perkusi timpani, palpasi supel, nyeri
tekan (-), massa (-), organomegali (-).
Pemeriksaan vulva: vulva hiperemis (+), duh (+) berwarna abu-abu, berbau amis,
kental
Pemeriksaan vaginal toucher: dinding vagina massa (-), nyeri (-), palpasi uterus posisi
antefleksi, nyeri goyang porsio (-), adneksa teraba normal. Pada handscoon terdapat
duh berwarna putih susu, kental, darah (-).
A Fluor albus e.c suspek candidosis vaginalis
P Medikamentosa
R/ Fluconazole 150 mg no. 1
S 1 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Menjaga personal hygiene (mandi 2 kali sehari, membilas kemaluan dari depan ke
belakang setiap habis buang air kecil maupun besar, mengganti celana dalam
secara teratur, menjaga kemaluan tetap kering) tetapi tidak perlu menggunakan
sabun khusus wanita.
2. Tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu sampai pengobatan tuntas.
3. Jika ada keluhan nyeri perut bagian bawah atau nyeri berkemih, segera kembali ke
puskesmas.
52. Bacterial Vaginosis

S Perempuan, 32 tahun, datang dengan keluhan keputihan semenjak 5 hari SMRS.
Keputihan berwarna putih keabu-abuan, kental, berbau amis. Gatal (+), nyeri
bersenggama (-), pendarahan setelah senggama (-), nyeri perut bawah (-), demam (-).
Pasien belakangan ini mengeluhkan sedang stress. Riwayat pasangan >1 (-). G0P0A0.
Riwayat penggunaan kontrasepsi (-).
BB: 57 kg
Pemeriksaan abdomen: datar, BU (+) 6x/menit, perkusi timpani, palpasi supel, nyeri
tekan (-), massa (-), organomegali (-).
Pemeriksaan vulva: vulva hiperemis (+), duh (+) berwarna abu-abu, berbau amis,
kental
Pemeriksaan vaginal toucher: dinding vagina massa (-), nyeri (-), palpasi uterus posisi
antefleksi, nyeri goyang porsio (-), adneksa teraba normal. Pada handscoon terdapat
duh berwarna abu-abu, berbau amis, kental, darah (-).
A Fluor albus e.c suspek bacterial vaginosis
P Medikamentosa
R/ Metronidazole tab 500 mg no. XV
S 3 dd 1 PC
Nonmedikamentosa
1. Antibiotik diminum teratur dan dihabiskan.
2. Menjaga personal hygiene (mandi 2 kali sehari, membilas kemaluan dari depan ke
belakang setiap habis buang air kecil maupun besar, mengganti celana dalam
secara teratur, menjaga kemaluan tetap kering) tetapi tidak perlu menggunakan
sabun khusus wanita.
3. Tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu sampai pengobatan tuntas.
4. Jika ada keluhan nyeri perut bagian bawah atau nyeri berkemih, segera kembali ke
puskesmas.
53. Caries dentis

S Perempuan, 37 tahun, datang dengan nyeri gigi sejak 3 hari SMRS, terasa seperti
berdenyut dan kadang sampai nyeri kepala. Pasien memiliki gigi berlubang yang tidak
juga dicabut sejak 1 minggu SMRS, awalnya gigi terasa ngilu semakin lama nyeri
tidak tertahankan. Mual (-) muntah (-) demam (-) lemas (-) lesu (-). Pasien sering
makan makanan manis dan hanya menggosok gigi 1x sehari.
BB: 43 kg
Pemeriksaan mulut: Gigi molar 2 kiri berlubang (+) Karang gigi (+)
A Caries dentis
P Medikamentosa
R/ Cefixime no. X
S 2 dd 1 PC
S 2 dd 1 PC PRN
Nonmedikamentosa
1. Edukasi pasien untuk segera ke drg
2. Edukasi pasien untuk menggosok gigi minimal 2 kali sehari, pagi dan sebelum
tidur dan mengurangi makanan manis
3. Menjaga oral hygiene.
54. Apendisitis akut

S Perempuan, 18 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Awalnya, nyeri di
ulu hati 1 hari sebelum nyeri perut kanan bawah. Skala nyeri 7/10, nyeri hilang timbul,
semakin sakit jika tidur menekuk lutut dan setelah makan. Demam (+) suhu tidak
diukur., hilang timbul Mual (+), muntah (-), BAB normal, diare (-), konstipasi (-).
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-), apthous ulcer (-)
supel, nyeri tekan (+) pada regio abdomen kanan bawah, Rebound tenderness (-),
Rovsing sign (+), Obturator (-), Psoas (-).
A Suspek apendisitis akut

P Nonmedikamentosa
Rujuk ke Sp.B dengan diagnosis susp. Apendisitis Akut.

55. Limfadenitis
S Perempuan, 16 tahun, benjolan pada leher kanan sejak 1 minggu SMRS. Benjolan
awalnya kecil namun membesar 1 hari SMRS. Nyeri dan hangat pada benjolan (-).
Demam (+) suhu tidak diukur. Riwayat flu dan batuk 2 minggu SMRS, namun
sekarang sudah sembuh. Riwayat penyakit telinga (-). Riwayat TB paru (-). Kontak
dengan penderita TB (-). Penurunan berat badan (-).
Regio coli dextra: massa +/- 0,5 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan rata, lunak,
batas tegas, dan dapat digerakan.
Mulut: lidah kotor (-), bercak pada palatum (-), tonsil T2/T2 tanda radang (-/-).
Paru: Pada auskultasi vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Abdomen datar, bising usus (+) 7x/menit, timpani, abdomen supel, nyeri
tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ballottement (-).
Kulit: Ruam (-)
A Limfadenitis coli dextra
P Medikamentosa
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X S 2dd1 PC
Nonmedikamentosa
1. Jaga kesehatan dan daya tahan tubuh dengan makan teratur dan istirahat cukup
2. Paracetamol digunakan jika demam atau benjolan terasa nyeri
3. Limfadenitis suspek viral  seharusnya akan membaik tanpa terapi spesifik
4. Apabila dala 2-3 bulan gejala tidak membaik atau kelenjar semakin membesar,
maka kontrol ulang untuk rujuk.
56. Unstable Angina Pectoris

S Laki-laki, 60 tahun, nyeri dada seperti berat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dada
dideskripsikan seperti tertindih, muncul pada saat pasien lelah beraktivitas dan saat
pasien beristirahat. Nyeri berlangsung sekitar 40 menit, kemudian hilang. Nyeri terasa
hingga ke lengan kiri. Mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) pada saat nyeri terasa.
Riwayat HT (+), DM (-), dislipidemia (+), tidak rutin minum obat. Riwayat keluhan
serupa (+) sejak 6 bulan SMRS, namun dulu nyeri dada hanya muncul sesudah pasien
beraktivitas berat. Riwayat pengobatan (+) untuk keluhan, pasien mengaku keluhannya
dulu membaik jika diberikan obat dibawah lidah, pasien lupa nama obat.
BB: 64 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik. Jantung: S1
S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
A Unstable angina pectoris
P Nonmedikamentosa
1. Rujuk ke poli jantung (SpJP).
57. Gagal Jantung Kongestif
S Laki-laki, 65 tahun, datang dengan sesak napas sejak 1 hari SMRS, dirasakan terutama
ketika malam hari, saat sedang berbaring sehingga tidak dapat tidur dengan 1 bantal
(pasien tidur dengan 3 bantal) dan sesak juga dirasakan saat beraktivitas. Pasien juga
mengeluh tungkai bawah bengkak sejak 1 hari SMRS dan BAK berkurang. Batuk (-) flu
(-). Riwayat HT (+), DM (-), dislipidemia (+), rutin minum obat. Riwayat serangan
jantung dan pasang ring (+).
BB: 88 kg
Normocephali, KA (-/-), SI (-/-), cyanosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik. Leher: JVP
5+3 cm
Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (+), S4 (-)
Paru: Vesikuler (+/+), rhonki (+/+) basah halus minimal di bagian basal paru, wheezing
(-/-).
Abdomen: Hepatomegali (-), Hepatojugular Reflux (+).
Ekstremitas: pitting edema tungkai bawah (+/+)
A Gagal jantung kongestif akut
P Nonmedikamentosa
1. Rujuk ke poli jantung (SpJP).

2. Memberikan edukasi untuk tidak banyak minum (maksimal 1 – 1,5 liter per hari)
dan diet rendah garam.
58. Mastitis
S Perempuan, 35 tahun, payudara kiri bengkak, nyeri dan memerah sejak 2 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan demam, tidak diukur suhunya sejak 1 hari SMRS. Pasien
sedang menyusui anak ke 3 nya. Benjolan (-) Riwayat keganasan payudara pada
keluarga (-)
BB: 55 kg
Status lokalis: Hiperemis dan edema pada mammae kiri, nyeri tekan (+). Massa (-)
peau d’orange (-), ulkus (-), retraksi kulit (-), retraksi puting, sekret puting (-).
A Mastitis sinistra
P Medikamentosa
R/ Asam mefenamat no. X
S 2 dd 1 PC PRN
R/ Cefixime 200 mg no X
S 2 dd 1 PC PRN
Nonmedikamentosa
1. Air susu tetap harus dikeluarkan
2. Kompres payudara dengan air dingin selama 15 menit 3 kali sehari
3. Menyusui dilakukan pada kedua payudara, bergantian
4. Bersihkan puting sebelum dan setelah menyusui
5. Bila demam tidak turun setelah 5 hari, kontrol kembali

59. Suspek hipertiroid
S Perempuan, 52 tahun, benjolan pada bagian depan leher sejak 3 minggu SMRS. Nyeri
(-) hangat (-). Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar, berkeringat, rambut
rontok, dan semakin kurus sejak 1 bulan SMRS. Pasien sering mengeluh gemetar. BAB
sering cair. Demam (-)
O KU: Sakit sedang. Kesadaran: Compos mentis
TTV TD 130/70, nadi 90x/menit ireguler, napas 19x/menit, temperatur 36,3Oc. BB: 42
kg
Mata: exopthalmus (+/+), lid lag (+/+)
Regio leher: massa +/- 7 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan rata, lunak, batas
tegas, nodul (-), massa ikut bergerak ketika menelan, bruit (+)
Ekstremitas: Tremor (+/+)
Cor: S1 S2 iregular, murmur (-), gallop (-)
A Suspek hipertiroid
P Nonmedikamentosa
1. Rujuk Sp. PD Untuk diagnosis pasti, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium FT3
dan FT4 serum dan TSH.
2. Minum obat rutin dan kontrol rutin.
3. Melakukan gaya hidup sehat.
60. Limfadenopati colli suspek keganasan
S Laki-laki 48 tahun datang dengan benjolan pada leher sebelah kiri sejak 3 bulan
SMRS. Ukuran benjolan sebesar bola bekel, dan tidak dirasakan bertambah ukuran.
Nyeri (-). Pasien juga mengeluhkan demam sumeng-sumeng dalam 3 bulan SMRS.
Pasien sudah sering mengkonsumsi Panadol namun tidak membaik. Pasien mengalami
penurunan berat badan, namun tidak diketahui seberapa banyak, hanya celana terasa
lebih longgar. Sulit menelan (-) Suara serak (-) Batuk pilek (-). Riwayat keganasan
keluarga (-)
Regio coli dextra: massa 3x3x2 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan rata, keras,
batas tegas, tidak dapat digerakan.
Mulut: lidah kotor (-), bercak pada palatum (-), tonsil T2/T2 tanda radang (-/-).
Kulit: Ruam (-)
A Limfadenopati colli suspek keganasan

P Medikamentosa
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X S 2dd1 PC
Nonmedikamentosa
1. Rujuk ke Sp.B

SOAP Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP Puskesmas Balaraja

Clarissa Tania 00000002743

1. Benign Paroxsymal Positional Vertigo (BPPV)

TTV TD 120/80, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, temperatur 36,5Oc. BB: 45 kg

R/ Betahistine tab 24 mg no. X

1. Hindari perubahan posisi mendadak.

TTV TD 110/70, nadi 95x/menit, napas 18x/menit, temperatur 36,8Oc.

3. Paracetamol hanya diminum ketika demam.

4. Memperbanyak asupan cairan.

3. Olahraga yang disarankan adalah berenang dan bermain sepeda

4. Jika nyeri sekali, bisa digunakan koyo (capsaicin) pada lutut.

TTV TD 120/80, nadi 92x/menit, napas 20x/menit, temperatur 36,8Oc.

R/ Omeprazole 20mg tab no. X

1. Edukasi mengenai obat, obat digunakan sebelum makan

2. Hindari telat makan, makan sebaiknya terjadwal

3. Hindari makanan asam dan pedas

4. Hindari tiduran sesudah makan (minimal 1 jam setelah makan)

5. Penyakit Paru Obstruktif Kronik

TTV TD 140/80, nadi 72x/menit, napas 24x/menit, temperatur 36,7Oc.

Paru : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

R/ Salbutamol tab 4 mg no. X

R/ Prednisone tab 5 mg no. X

2. Menghindari gorengan, makanan instan, makanan bersantan, minuman dingin

TTV TD 110/70, nadi 92x/menit, napas 24x/menit, temperatur 36,8Oc.

R/ Salbutamol tab 4 mg no. X

R/ Ambroxol syr. no. I

1. Hindari asap rokok

TTV TD 120/80, nadi 92x/menit, napas 26x/menit, temperatur 37,4Oc.

Paru : Vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jika pasien dikonfirmasi sebagai penderita TB oleh tes dahak BTA:

1. Rencana cek dahak BTA 3x dengan metode sewaktu pagi sewaktu.

2. Jika dikonfirmasi kasus TB Paru, maka pasien harus memakai masker.

3. Pasien diedukasi mengenai etika batuk.

TTV 100/60, nadi 92x/menit, napas 20x/menit, temperatur 38,0Oc.

O TTV TD 120/80, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, temperatur 36,2Oc.

R/ Natrium diklofenak tab 50 mg no. X

2. Istirahat total untuk beberapa hari ini.

10. Diabetes Mellitus Tipe II

R/ Metformin 500 mg no. X

1. Pasien harus makan yang teratur untuk mencegah hipoglikemia.

11. Hipotensi Ortostatik

4. Berdiri secara perlahan.

5. Perbanyak makan garam

12. Hiperemesis gravidarum

BB: 45 kg TB: 157 cm LiLA: 24 cm

1. Pada kunjungan pertama diberikan TT1 0,5 unit IM

2. Diberikan penyuluhan meliputi gizi, kebersihan, olahraga, pekerjaan, perilaku

13. Otitis Eksterna

14. Luka bakar derajat 2

R/ Burnazin zalp tube no. I

1. Edukasi perawatan luka bakar.

2. Tanda-tanda yang harus diwaspadai (harus segera kontrol ulang)

3. Obat minum (asam mefenamat) dikonsumsi setelah makan karena dapat

O TTV TD 120/60, nadi 74x/menit, napas 14x/menit, temperatur 36,5Oc.

TTV TD 120/70 mmHg, nadi 78x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,3oC.

R/ Gentamycin oculent. no. I

17. Konjungtivitis bakterial

TTV TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, napas 14x/menit, suhu 36,4oC.

R/ CTM 4 mg tab no. X

3. Mandi 2 kali sehari, jika bisa menggunakan sabun bayi

4. Menjaga kelembaban kulit dengan lotion

19. Vulnus Excoriatum

O TTV TD 130/80, nadi 68x/menit, napas 15x/menit, temperatur 36,3Oc.

A Vulnus excoriatum regio pedis dextra