LAPORAN KASUS ANAK

MASSA LEHER + DEMAM TIFOID

Disusun Oleh :

Clarissa Tania / 00000002743

Pembimbing :

dr. Irene A. O., SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK

Periode : JULI - SEPTEMBER 2018

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................................1

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................................................................3
BAB II LAPORAN KASUS .........................................................................................................................................4
I. IDENTITAS PASIEN ............................................................................................................................................4
II. ANAMNESIS .......................................................................................................................................................4
III. PEMERIKSAAN FISIK .....................................................................................................................................6
IV. RESUME ............................................................................................................................................................7
V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ...........................................................................................................................8
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................................................................8
VII. DIAGNOSIS KERJA ........................................................................................................................................9
VIII. TATA LAKSANA YANG DIBERIKAN ........................................................................................................9
IX. PROGNOSIS ......................................................................................................................................................9
X. FOLLOW UP .......................................................................................................................................................9
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................................ 14
I. BRONKOPNEUMONIA ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.1 Definisi ....................................................................................................................................................... 14
1.2 Epidemiologi .............................................................................................................................................. 14
1.3 Faktor Resiko ............................................................................................................................................. 15
1.4 Etiologi ....................................................................................................................................................... 15
1.5 Patofisiologi ............................................................................................................................................... 15
1.6 Manifestasi Klinis ...................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.7 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................................................. 17
1.8 Diagnosis .................................................................................................................................................... 23
1.9 Tata Laksana .............................................................................................................................................. 23
1.10 Komplikasi ................................................................................................................................................. 25
1.11 Prognosis .................................................................................................................................................... 26
1.12 Pencegahan................................................................................................................................................. 26
II. TUBERKULOSIS .............................................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.1 Definisi ....................................................................................................................................................... 28
2.2 Epidemiologi .............................................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.3 Faktor Resiko ............................................................................................. Error! Bookmark not defined.
2.4 Etiologi dan Patogenesis ............................................................................ Error! Bookmark not defined.
2.5 Manifestasi Klinis ...................................................................................... Error! Bookmark not defined.

1
 2.6 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................................................. 38
2.7 Diagnosis .................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
2.8 Tata Laksana .............................................................................................................................................. 39
2.9 Pencegahan................................................................................................................................................. 39
2.10 Komplikasi ................................................................................................................................................. 39
2.11 Prognosis .................................................................................................................................................... 39
BAB IV ANALISA KASUS ....................................................................................................................................... 40
BAB V DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................................................... 48

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Demam merupakan salah satu gejala yang paling sering menyebabkan pasien datang ke poli maupun IGD.
Demam dapat diperkirakan penyebabnya berdasarkan anamnesis dari durasi dan pola demam, serta hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang. Demam dengan durasi yang lama yaitu lebih dari 7 hari disertai dengan status gizi
kurang perlu dipikirkan 3 kemungkinan terbesarnya, yakni demam tifoid, TBC, dan ISK.

Infeksi saluran pernapasan merupakan salah satu masalah kesehatan yang menular secara cepat dan
mematikan sebab berhubungan dengan faktor sosial, ekonomi, kebersihan, dan status gizi yang rendah di negara
berkembang.1,2

Penyakit infeksi saluran pernapasan yang paling sering ditemukan pada anak adalah pneumonia, yakni
radang pada parenkim paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan
benda asing. Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak,
teratur dalam satu atau lebih area yang terlokalisasi di dalam bronkus dan meluas ke alveolus di sekitarnya. 3
Bronkopneumonia sering terjadi pada anak-anak karena respon imunitas yang masih belum berkembang dengan
baik. Apabila tidak segera ditangani, maka akan dapat mengakibatkan komplikasi seperti empyema, atelektasis,
emfisema, dan meningitis, serta dapat juga mengakibatkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak. 4

Tuberkulosis merupakan infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri basil tahan asam Mycobacterium
tuberculosis yang tercatat sebagai penyebab kematian manusia terbanyak sepanjang sejarah mikroba. 5 WHO
memperkirakan bahwa sepertiga penduduk di dunia telah terinfeksi oleh bakteri tersebut sehingga hal ini menjadi
masalah yang harus dihadapi baik oleh negara berkembang maupun negara maju, seiring dengan meluasnya
infeksi Human Immunodeficiency Virus dan laju pertumbuhan penduduk yang tinggi. Perkiraan insidens TB
pada anak perempuan dan laki-laki <15 tahun di Indonesia adalah sebesar 28.000 dan 32.000. Peningkatan
jumlah kasus TB ini diduga disebabkan oleh beberapa hal, seperti: (1) diagnosis tidak tepat, (2) pengobatan tidak
adekuat, (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, (4) infeksi endemik HIV, (5) migrasi
penduduk, (6) self treatment, (7) meningkatnya kemiskinan, dan (8) pelayanan kesehatan yang kurang
memadai.6,7

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta,
Usia : 8 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bangka Raya Gang Amal IV no 18 Pela Mampang
No. Rekam Medis : 410667
Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2018

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien di bangsal Dahlia Bawah
Rumah Sakit Marinir Cilandak pada tanggal 18 Juli 2018

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 8 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke IGD RS Marinir Cilandak dengan keluhan
demam sejak 8 hari SMRS. Demam dimulai dari hari rabu sore, tidak diukur suhunya, hanya dirasakan
dengan meraba dahi pasien yang panas. Ibu pasien mengatakan bahwa demam menetap sepanjang hari,
naik terutama pada sore dan malam hari, turun bila diberikan obat penurun panas, akan tetapi setelah
beberapa jam pasien akan kembali demam. Pasien juga dikatakan leher sisi kanannya terdapat sebuah
benjolan sejak 8 hari SMRS. Benjolan dikatakan berukuran sebesar bola tenis, dirasakan keras dan
tidak dapat digerakkan serta sangat nyeri. Setelah mengkonsumsi antibiotik selama 3 hari dari dokter,
demam sempat menghilang dan benjolan sempat mengecil namun tidak sampai hilang serta sempat
tidak nyeri. 3 hari SMRS benjolan tersebut kembali membesar dan nyeri,

Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah sebanyak 2
kali berisi makanan, tidak ada darah, kurang lebih seperempat gelas aqua. Nafsu makan pasien
berkurang sejak 1 hari SMRS.

Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, nyeri menelan, keringat malam, penurunan berat
badan, mimisan, bintik-bintik merah, gusi berdarah. Tidak ada perubahan dalam buang air besar
maupun buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
asma, alergi, kuning, kejang demam, epilepsi, riwayat trauma kepala, kelainan bawaan, riwayat rawat
inap di rumah sakit, dan riwayat operasi sebelumnya.

4
Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti yang dialami pasien.
Riwayat keluarga dengan batuk lama, demam lama tanpa penyebab jelas, keringat malam, penurunan
berat badan tanpa penyebab jelas, asma, alergi, dan TB disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien berusia 26 tahun saat mengandung. Selama masa
kehamilan, ibu pasien mengatakan telah melakukan pemeriksaan kehamilan rutin (ANC) di bidan 1
kali setiap bulan. Selama kehamilan, ibu mengaku dalam kondisi sehat, tidak mengonsumsi rokok
maupun alkohol dan rajin mengonsumsi obat penambah darah dan vitamin kehamilan. Ibu juga tidak
memiliki riwayat demam, infeksi, trauma, muntah berlebih, perdarahan, tekanan darah tinggi, dan
kencing manis.

Kesan: riwayat kehamilan baik, tanpa komplikasi.

Riwayat Kelahiran

Penolong persalinan Dokter kandungan dan kebidanan di RS Marinir Cilandak

Cara persalinan Normal

Masa gestasi G1P0A0 gravid 39 minggu

Ketuban pecah Saat persalinan

Warna air ketuban Jernih

Apgar 8/9

Berat badan lahir 3100 gram

Panjang badan lahir 49 cm

Lingkar kepala 34 cm

Lingkar dada 31 cm

Lingkar perut 28 cm

Kelainan -

Kesan : riwayat kelahiran baik, NCB-SMK.

Riwayat Nutrisi

Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan. Setelah usia 6 bulan mulai diberikan ASI
dan MPASI berupa bubur saring kemudian nasi tim, dan biskuit.

Riwayat Tumbuh Kembang

5
 Riwayat perkembangan pasien

Riwayat Imunisasi

Kesan: riwayat imunisasi pasien lengkap dan tepat waktu sesuai dengan usia 8 bulan.

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua pasien. Keluarga pasien memiliki kondisi ekonomi
menengah, dimana hanya ayah pasien yang bekerja sebagai karyawan. Sehari-hari pasien diasuh oleh
ibu pasien. Lingkungan sekitar rumah pasien termasuk ke dalam lingkungan yang padat penduduk.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital (IGD)
o TD : 100/70
o Nadi : 100 x/menit
o Laju napas : 20 x/menit
o Suhu : 37.9oC
o SpO2 : 99%

Data Antropometri

 Berat badan : 34 kg
 Berat badan ideal : 31 kg
 Status gizi : Gizi baik

6
 Kepala : normosefal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), gerakan bola mata terkoordinasi

Telinga : normotia, simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-
)

Hidung : bentuk dan posisi normal, napas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), mukosa bibir normal, lidah tidak kotor, gusi tidak hiperemis

Leher : pembesaran KGB (+) servikal, soliter, ukuran 12x8x3 cm, konsistensi keras,
permukaan reguler, berbatas padat, nyeri tekan +, eritema -

Cor :

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

 Inspeksi : bentuk normal. simetris saat statis dan dinamis

 Palpasi : sela iga normal, benjolan (-)
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

 Inspeksi : bentuk datar, lesi (-), massa (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, nyeri tekan (+)
umbilikal, nyeri lepas (-)
 Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), telapak tangan kanan dan kiri pucat, CRT<2 detik

Kulit : turgor baik, sianosis (-), eritema (-)

Genitalia : fimosis (-)

IV. RESUME

Anak laki-laki berusia 8 tahun datang ke IGD RS Marinir Cilandak dengan keluhan demam
sejak 8 hari SMRS. Demam menetap sepanjang hari, turun sebentar bila diberikan obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada sisi kanan leher sejak 8 hari SMRS sebesar bola tenis,
keras, tidak dapat digerakkan, dan sangat nyeri. Pasien sempat mengkonsumsi antibiotik selama 3 hari,

7
 demam sempat turun dan benjolan mengecil sedikit dan tidak nyeri, namun 3 hari SMRS benjolan
kembali membesar dan nyeri dan disertai demam. Pasien mengeluhkan mual muntah, nyeri perut dan
penurunan nafsu makan sejak 2 hari SMRS. Pasien mengalami BAB cair 1 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
nadi 130 x/menit, laju napas 32 x/menit, suhu 38.3 oC, berat badan 6.1 kg dengan status gizi normal, PF
servikal didapatkan pembesaran KGB (+) servikal, soliter, ukuran 12x8x3 cm, konsistensi keras,
permukaan reguler, berbatas padat, nyeri tekan +, eritema -, PF abdomen didapatkan nyeri tekan
umbilikal +

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

 Demam tifoid + massa colli

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium
Pemeriksaan 17/7 21/7

Hb 11.9 12.9

Ht 33 39

Leukosit 15.7 12.5

Trombosit 401 504

Basofil 0 0

Eosinofil 2 0

Neutrofil Batang 5 2

Neutrofil Segmen 84 70

Limfosit 7 23

Monosit 2 5

LED 8 99

Widal
Typhi O 1/320
Para typhi AO 1/160
Para typhi BO 1/320
Para typhi CO 1/80
Typhi H 1/320
Para typhi AH 1/160
Para typhi BH 1/80
Para typhi CH Negatif

8
 VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam tifoid + massa colli

VIII. TATA LAKSANA YANG DIBERIKAN

 RL 15 tpm selanjutnya KAEN 1B 12 tpm

 Ceftriaxone 2x1 gr drip dalam NaCl 100cc
 Paracetamol 3x400 mg drip jika panas
 Diet bubur

IX. PROGNOSIS

 Qua ad vitam : dubia

 Qua ad functionam : dubia
 Qua ad sanationam : dubia

X. FOLLOW UP

Tanggal Jam Follow up

18/07/18 19.00 demam +, A: Demam tifoid + massa colli

makan minum ↓, mual (-), muntah (-), (P-8)

BAK (+), BAB (+)
P:
TD: 100/70 mmHg
-IVFD KAEN 1B 12 tpm
N: 106 x/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr/ drip NaCl 100 cc
RR: 24 x/menit
- PCT drip 3x400 mg (jika panas)
T: 39.5oC
- Diit Nasi Tim
SpO2: 98%

19/07/18 06.00 demam (+), batuk (+), pilek (+), mual A: Demam tifoid + massa colli
(-), muntah (-), makan minum sedikit,
BAK (+), BAB (+) (P-9)

TD: 100/70 mmHg P:

N: 105 x/menit - IVFD KAEN 1B 12 tpm

RR: 25 x/menit - Ceftriaxone 2x1 gr/ drip NaCl 100 cc

T: 40oC - PCT drip 3x400 mg (jika panas)

SpO2: 99% - Mantoux test

9
 10.00 TD: 100/70 mmHg - Diit Nasi Tim

N: 100 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 37.5oC

SpO2: 99%

17.00 TD: 100/70 mmHg

N: 100 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 37.3oC

SpO2: 98%

17.00 demam (+), batuk (+), pilek (+), mual

(-), muntah (-), makan sedikit, minum
(+), BAK (+), BAB (+)

TD: 100/70 mmHg

N: 100 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 37.8oC

SpO2: 99%

20/07/18 07.30 demam (+), benjolan belum mengecil A: Demam tifoid + massa colli
(ukuran )dan masih nyeri, makan
(+) setengah porsi nasi tim, minum (P-10)
(+), BAK (+), BAB (-)
P:
TD: 100/60 mmHg
- IVFD KAEN 1B 12 tpm
N: 100 x/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr/ drip NaCl 100 cc
RR: 23 x/menit
- PCT drip 3x400 mg (jika panas)
o
T: 36.6 C
- Sore baca Mantoux
SpO2: 99%

Hasil Mantoux (-)

- Diit Nasi Tim
11.00 TD: 100/70 mmHg

10
 N: 100 x /menit

RR: 24x/menit

T: 38.3oC

SpO2: 98%

15.00 TD: 90/60 mmHg

N: 120 x/menit

RR: 32 x/menit

T: 38.8oC

SpO2: 98%

17.00 S: demam naik turun, batuk (+)

berkurang, pilek (-), makan (+) bubur
5-6 sendok, minum (+) BAK (+),
BAB (-) sejak kemarin

O:

TD: 100/70 mmHg

N: 124 x/menit

RR: 28 x/menit

T: 38oC

SpO2: 99%

21/07/18 07.30 demam (+), benjolan belum mengecil A: Demam tifoid + massa colli
(ukuran )dan masih nyeri, makan
(+) setengah porsi nasi tim, minum (P-10)
(+), BAK (+), BAB (-)
P:
TD: 90/60 mmHg
- IVFD KAEN 1B 12 tpm
N: 126 x/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr/ drip NaCl 100 cc
RR: 26 x/menit
- PCT drip 3x400 mg (jika panas)
o
T: 37.5 C
- Sore cek DR, LED, hitung jenis
SpO2: 99%
- Diit Nasi Tim
11.00 TD: 90/60 mmHg

N: 120 x/menit

11
 RR: 26 x/menit

T: 37.9oC

SpO2: 99%

15.00 TD: 90/60 mmHg

N: 120 x/menit

RR: 26 x/menit

T: 36.8oC

SpO2: 99%

17.30 demam naik turun, batuk (+)

berkurang, pilek (-), mual (-), muntah
(-), makan (+), minum (+), BAK (+),
BAB (-) sejak kemarin malam

TD: 90/60 mmHg

N: 128 x/menit

RR: 27 x/menit

T: 36.5oC

SpO2: 98%

Lab :

Hb : 9.7 (9.6)

Ht: 31 (30)

L: 4.8 (11.1)

Tr: 239 (338)

22/07/18 07.30 demam (+) naik turun, batuk (+) A: Demam tifoid + massa colli
berkurang, pilek (-), mual (-), muntah
(-), makan sedikit, minum (+), BAK (P-11 BP-1)
(+), BAB (+) kemarin malam
P:
TD: 90/60 mmHg
- IVFD KAEN 1B 12 tpm
N: 100 x/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr/ drip NaCl 100 cc
RR: 24 x/menit
- PCT drip 3x400 mg (jika panas)

12
 T: 36.5oC - dr.

SpO2: 99% - Diit Nasi Tim

12.00 TD: 90/60 mmHg

N: 98 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 36oC

SpO2: 99%

17.00 demam (-), batuk (+) berkurang, pilek

(-), mual (-), muntah (-), makan
sedikit, minum (+), BAK (+), BAB (-)

TD: 100/70 mmHg

N: 96 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 36.7oC

SpO2: 98%

23/07/18 08.00 demam (+-), benjolan mengecil A: Demam tifoid + massa colli (dd/
(ukuran )dan tidak terlalu nyeri, bacterial infection dd/ limfoma)
makan (+) seporsi nasi tim, minum
(+), BAK (+), BAB (-) (P-13 / P-7 BP-2)

TD: 100/70 mmHg P:

N: 100 x/menit - Diit nasi tim

RR: 23 x/menit - Pasien boleh pulang, diresepkan

Cefixime 2x125 mg, kontrol besok
T: 36.7oC

SpO2: 99%

Sp. THT:

- Bila benjolan tidak mengecil,

rencana biopsi

13
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEMAM TIFOID

1.1 Definisi

Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever. Demam tipoid
ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus)
dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan
dengan atau tanpa gangguan kesadaran.1

1.2 Epidemiologi

Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit
ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World Health
Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid
di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. 4 Di negara berkembang,
kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat
jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap
di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan
insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan
760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur
penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.3
Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir).
Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran
nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang
berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air,
es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. Akan tetapi S. Typhi hanya dapat
hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan
pasteurisasi (temp 63°C).1
Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang
tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar
bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalur oro-fekal).
Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam
bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu
pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal
dari laboratorium penelitian.1

14
1.3 Faktor Risiko

1.4 Etiologi

Demam Tifoid adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi.
Etiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B (S.
Schotmuelleri) dan S. paratyphi C (S. Hirschfeldii).
Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram-negatif,
mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob. Mempunyai
antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari
protein dan envelope antigen (K) yang terdiri polisakarida. Mempunyai makromolekular
lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan
endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan
resistensi terhadap multipel antibiotik.1

Gambar 2.1. Mikroskopik Salmonella Typhi

1.5 Patofisiologi

Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang mengikuti ingesti

organism, yaitu: 1) penempelan dan invasi sel- sel pada Peyers Patch, 2) bakteri bertahan
hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyers Patch, nodus limfatikus mesenterika, dan
organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial 3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran
darah, 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan
meningkatkan permeabilitas membran usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan
air ke dalam lumen intestinal.

Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia
terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam
lambung karena suasana asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos
masuk ke dalam usus dan berkembangbiak dalam peyer patch dalam usus. Untuk diketahui,
jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 10 5 dan jumlah
bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post
gastrektomi, penggunaan obat-obatan seperti antasida, H2-blocker, dan Proton Pump
Inhibitor.

15
 Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejunum dan ileum. Bila
respon imunitas humoral mukosa usus (IgA) kurang baik maka kuman akan menembus sel-
sel epitel (sel-M merupakan sel epitel khusus yang yang melapisi Peyers Patch, merupakan
port de entry dari kuman ini) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman
berkembangbiak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan
berkembangbiak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke Peyers Patch di ileum distal
dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika

Selanjutnya melalui duktus thorakikus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk
ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan
menyebar ke seluruh organ Retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ
RES ini kuman meninggalkan sel- sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau
ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan
bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik.

Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara “intermiten” ke dalam lumen usus. Sebagian
kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah
menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi
dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan
mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik
seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai
gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak-anak gangguan mental ini biasanya
terjadi sewaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam 3 hari berturut- turut.1,4

Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. typhi
intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasia jaringan dan
nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar
peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel-sel
mononuklear di dinding usus.

Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel
kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler,
respirasi, dan gangguan organ lainnya.

Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan
tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga
endotoksin dari Salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus
halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat- zat lain. Produk dari
makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem
vaskuler, yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga
menstimulasi sistem imunologis.1,4

16
 Patogenesis (serotipe invasif)
Epitel usus
fagositosis
Lamina propria respons inflamasi
endotoxin (lokal, sistemik)

multiplikasi Plaque Payeri Lokal: inflamasi

Sistemik: pengeluaran
Makrofag sitokin ->
Duktus torasikus Demam,depp SSTl

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

bakteriemi sekunder

Organ lain ( fenomena metastasis)

Bagan 2.1. Patofisiologi Demam Tifoid

1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila
dibandingkan dengan penderita dewasa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda klinis, akan
lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama pada penderita yang
lebih muda, seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada bayi.

Masa inkubasi rata-rata bervariasi antara 7 – 20 hari, dengan masa inkubasi terpendek 3 hari
dan terpanjang 60 hari. Dikatakan bahwa masa inkubasi mempunyai korelasi dengan jumlah
kuman yang ditelan, keadaan umum/status gizi serta status imunologis penderita. 1,4,5

Walupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala-gejala yang
timbul dapat dikelompokkan:

 Demam satu minggu atau lebih.

 Gangguan saluran pencernaan
 Gangguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada
umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi. Pada
pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. Setelah minggu kedua, gejala/
tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa,
perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat.

Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang dewasa,
kadang-kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern, dapat pula mendadak tinggi

17
 dan remiten (39 – 41o C) serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid
kongenital.

Lidah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan tanda-tanda
antara lain, lidah tampak kering, dilapisi selaput tebal, di bagian belakang tampak lebih pucat, di
bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila penyakit makin progresif, akan terjadi deskuamasi
epitel sehingga papila lebih prominen.

Roseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan awal minggu kedua.
Merupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter 2 – 4 mm, berwarna merah pucat
serta hilang pada penekanan. Roseola ini merupakan emboli kuman yang didalamnya mengandung
kuman salmonella, dan terutama didapatkan di daerah perut, dada, kadang-kadang di bokong,
ataupun bagian fleksor lengan atas.

Limpa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama dan harus
dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran limpa pada demam tifoid tidak
progresif dengan konsistensi lebih lunak.

Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1 – 5 mm, sering
kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih,
tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7 – 10 dan
bertahan selama 2 -3 hari.1,4,5

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam
empat kelompok, yaitu:
1. Pemeriksaan darah tepi
Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju
endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi
sumsum tulang atau perdarahan usus. Tidak selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia
disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. Hitung leukosit dapat dalam
batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain. Trombosit
jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif, aneosinofilia, dapat
shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya. SGOT dan
SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT
dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus. Gambaran sumsum tulang menunjukkan
normoseluler, eritroid dan mieloid sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal. 1,4,6
2. Uji serologis
Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi
antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri.
Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam
tabung tanpa antikoagulan.
Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses
diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas
dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen,
jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi
yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen
(stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit).6
Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi :

18
1) Uji Widal
Uji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S.typhi yaitu
uji Widal. Uji telah digunakan sejak tahun 1896. Pada uji Widal terjadi reaksi aglutinasi antara
antigen kuman S. typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji Widal adalah serum
penderita dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama.
Jika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih
menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum.

Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita
tersangka demam tifoid yaitu;

- Aglutinin O (dari tubuh kuman)

- Aglutinin H (flagel kuman)
- Aglutinin Vi (simpai kuman).
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis
demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pada
demam tifoid mula-mula akan terjadi peningkatan titer antibodi O. Antibodi H timbul lebih lambat,
namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun, sedangkan antibodi O lebih cepat hilang.
Pada seseorang yang telah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan
aglutinin H menetap lebih lama antara 9 bulan – 2 tahun. Antibodi Vi timbul lebih lambat dan
biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada pengidap S. typhi, antibodi Vi
cenderung meningkat. Antigen Vi biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi,
tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap S.typhi.

Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin ≥ 1/40 dengan memakai uji widal slide
aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal
positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi
apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak pusat mengatur pendapat apabila titer O aglutinin
sekali periksa ≥ 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam
tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa
lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi (karier). Banyak
peneliti mengemukanan bahwa uji serologi widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul
positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif.

Ada 2 faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu faktor yang berhubungan dengan penderita
dan faktor teknis.

 Faktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu

- Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid.
- Gangguan pembentukan antibodi.
- Saat pengambilan darah.
- Daerah endemik atau non endemik.
- Riwayat vaksinasi.
- Reaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi
demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.
 Faktor teknik, yaitu
- Akibat aglutinin silang.
- Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

19
 - Teknik pemeriksaan antar laboratorium.
Beberapa keterbatasan uji Widal ini adalah:
Negatif Palsu
1. pem.terlalu dini  a.b. Belum terbentuk
2. gizi buruk, imunodefisensi, keganasan
3. Th/ a.b. Dini  antibodi tdk terbentuk
Positif Palsu
1. Salmonella grup D e.g. Enteritidis
2. Enterobacteriaceae
3. Antigen dari pabrik yg berbeda
4. Silent infection (endemis)

2) Tes TUBEX
Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat
(kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan
sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik
yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi
akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam
waktu beberapa menit.
Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX® ini, beberapa penelitian
pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik
daripada uji Widal.
Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara
rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang. 6
Ada 4 interpretasi hasil :
 Skala 2-3 adalah Negatif Borderline. Tidak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya
dilakukan pemeriksaan ulang 3-5 hari kemudian.
 Skala 4-5 adalah Positif. Menunjukkan infeksi demam tifoid
 Skala > 6 adalah positif. Indikasi kuat infeksi demam tifoid

Penggunaan antigen 09 LPS memiliki sifat-sifat sebagai berikut:

 Imunodominan yang kuat

 Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan H kurang
imunogenik) dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B.
 Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit T sehingga respon antibodi dapat
terdeteksi lebih cepat.
 Lipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B
via reseptor sel B dan reseptor yang lain.
 Spesifitas yang tinggi (90%) dikarenakan antigen 09 yang jarang ditemukan baik di alam maupun
diantara mikroorganisme

Kelebihan pemeriksaan menggunakan tes TUBEX :

 Mendeteksi infeksi akut Salmonella

 Muncul pada hari ke 3 demam

20
 Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella
 Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit
 Hasil dapat diperoleh lebih cepat

3) Metode enzyme immunoassay (EIA) DOT

Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG
terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada
demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase
pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang
tinggi akan terjadi peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara
kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M® yang merupakan modifikasi dari
metode Typhidot® telah dilakukan inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan
kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap IgM spesifik.

Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid bila
dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas uji
dot EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal
positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M® ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama
dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat.

Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah
(karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit), tidak menggunakan alat yang
khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan
sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah bahwa antigen pada
membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6
bulan bila disimpan pada suhu 4°C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah
penerimaan serum pasien.6

4) Metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM
dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi
terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S.
typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA. Pemeriksaan terhadap
antigen Vi urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup
menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga
perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis. 6

5) Pemeriksaan dipstik
Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi
antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa
yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human
immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah
distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak
mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.4 Uji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat
dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan
gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika
tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.6

3. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman

21
 Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan
dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan
patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang
pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.
Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan
demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media
empedu; dan (3) waktu pengambilan darah. Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar,
sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang
dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih
sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori
bahwa kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah
walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika
sebelumnya. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S. typhi adalah media empedu (gall)
dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S.
typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.
Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan
penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita
pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan
menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan
volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan
meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan.
Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku
emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus
dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan.
Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau
dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak
dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen
empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak
digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian pada
anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan
kultur sumsum tulang.5,6
Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang
digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah,
volume spesimen yang tidak mencukupi dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.
Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah
dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih
canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai
metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.
4. Pemeriksaan kuman secara molekuler

Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam
nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau
amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi
yang spesifik untuk S. typhi.

Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko
kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak
dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR

22
(hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen
feses), biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari
spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya
masih terbatas dalam laboratorium penelitian.6

1.8 Diagnosis

Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan
asimtomatik. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang timbul setelah inkubasi
dapat dibagi dalam (1) demam, (2) gangguan saluran pencernaan, dan (3) gangguan kesadaran.
Timbulnya gejala klinis biasanya bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional
seperti nyeri kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen, pembesaran hati dan
limpa, serta gangguan status mental. Sembelit dapat merupakan gangguan gastointestinal awal dan
kemudian pada minggu ke dua timbul diare. Diare hanya terjadi pada setengah dari anak yang
terinfeksi, sedangkan sembelit lebih jarang terjadi. Dalam waktu seminggu panas dapat meningkat.
Lemah, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat
dijumpai depresi mental dan delirium. Keadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering
terjadi pada anak dibandingkan dewasa. Rose spots (bercak makulopapular) ukuran 1-6 mm, dapat
timbul pada kulit dada dan abdomen, ditemukan pada 40-80% penderita dan berlangsung singkat
(2-3 hari). Jika tidak ada komplikasi dalam 2-4 minggu, gejala dan tanda klinis menghilang namun
malaise dan letargi menetap sampai 1-2 bulan.

Gambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya
ringan bahkan asimtomatik. Akibatnya sering terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis bila
hanya berdasarkan gejala klinis. Oleh karena itu untuk menegakkan diagnosis demam tifoid perlu
ditunjang pemeriksaan laboratorium yang diandalkan. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu
menegakkan diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi, serologis, dan
bakteriologis.4,5

1.9 Diagnosis Banding

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat
menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia.
Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi
jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam
tifoid yang berat, sepsis, leukimia, limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai dignosis banding. 1

1.10 Tata Laksana

a. Non Medika Mentosa

a) Tirah baring
Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu. Pasien harus diedukasi
untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan. 5
b) Nutrisi
Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah yang
paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus.
Sebaiknya rendah selulosa (rendah serat) untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk
penderita demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa.
c) Cairan

23
 Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. Cairan
parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan kesadaran serta
yang sulit makan. Cairan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal. Kebutuhan kalori
anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya.
d) Kompres air hangat

Mekanisme tubuh terhadap kompres hangat dalam upaya menurunkan suhu tubuh yaitu
dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal ke hipotalamus
melalui sumsum tulang belakang. Ketika reseptor yang peka terhadap panas di hipotalamus
dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang memulai berkeringat dan vasodilatasi perifer.
Perubahan ukuran pembuluh darah diatur oleh pusat vasomotor pada medulla oblongata dari
tangkai otak, dibawah pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi vasodilatasi.
Terjadinya vasodilatasi ini menyebabkan pembuangan/ kehilangan energi/ panas melalui kulit
meningkat (berkeringat), diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga mencapai
keadaan normal kembali. Hal ini sependapat dengan teori yang dikemukakan oleh Aden (2010)
bahwa tubuh memiliki pusat pengaturan suhu (thermoregulator) di hipotalamus. Jika suhu tubuh
meningkat, maka pusat pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya. 7

b. Medika Mentosa
a) Simptomatik

Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin
peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 10
mg/kg/kali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena
mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan
kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral
dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung Methamizole
Na yaitu antrain atau Novalgin.

b) Antibiotik
Antibiotik yang sering diberikan adalah:1,4,5

 Chloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di
Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anak-anak 50-100 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis untuk
pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 7
hari setelah demam turun. Pemberian Intra Muskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester
ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Pada kasus malnutrisi atau didapatkan
infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 21 hari. Kelemahan dari antibiotik jenis ini
adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier.

 Cotrimoxazole, merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan

sulfametoxazole dengan perbandingan 1:5. Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari dan
Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian secara sirup dosis yang
diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi 2 kali selama 2 minggu. Efek samping
dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti
anemia megaloblastik, leukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Negara antibiotika
golongan ini sudah dilaporkan resisten.

24
 Ampicillin dan Amoxicillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan
chloramphenicol dan cotrimoxazole. Namun untuk anak- anak golongan obat ini cenderung lebih
aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4
dosis selama 2 minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi
chloramphenicol.

 Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone, Cefotaxim, Cefixime), merupakan pilihan ketiga

namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari Chloramphenicol dan Cotrimoxazole serta lebih
sensitif terhadap Salmonella typhi. Ceftriaxone merupakan prototipnya dengan dosis 100
mg/kg/hari IVdibagi dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat
diberikan cefotaxim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Bila mampu untuk sediaan per
oral dapat diberikan Cefixime 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari.

Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat
diberikan kortikosteroid IV (dexametasone) 3 mg/kg dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan
1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam.

Untuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang- kadang diperlukan tranfusi
darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai
penambahan antibiotika metronidazol.

1.11 Komplikasi

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi 2 bagian:4

1. Komplikasi pada usus halus
a) Perdarahan usus
Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika
perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda – tanda renjatan.
b) Perforasi usus
Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal
ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga
peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto
rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.
c) Peritonitis
Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala
akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan.

2. Komplikasi diluar usus halus

a) Bronkitis dan bronkopneumonia
Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan oleh
bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul pada awal sakit atau fase
akut lanjut. Komplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi dan empiema.
b) Kolesistitis
Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhir minggu kedua dengan gejala
dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi
seorang karier.
c) Typhoid ensefalopati
Merupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran menurun,
kejang-kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang-

25
kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan
lokasi yang terkena.
d) Meningitis
Menigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada
neonatus/bayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis
sering terlambat. Ternyata peyebabnya adalah Salmonella havana dan Salmonella oranemburg.
e) Miokarditis
Komplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak khas.
Insidensnya terutama pada anak berumur 7 tahun keatas serta sering terjadi pada minggu kedua
dan ketiga. Gambaran EKG dapat bervariasi antara lain : sinus takikardi, depresi segmen ST,
perubahan gelombangan I, AV blok tingkat I, aritmia, supraventrikular takikardi.
f) Infeksi saluran kemih
Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui urin pada
saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit
demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis yang dapat
bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.
g) Karier kronik
Tifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid, tetapi
mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya. Karier temporer-ekskresi S. typhi pada
feces selama tiga bulan. Hal ini tampak pada 10% pasien konvalesen. Relapse terjadi pada 5-10%
pasien biasanya 2-3 minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme
memiliki bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Faktor predisposisi menjadi kronik karier
adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia dewasa, dan cholelithiasis. Pasien dengan
traktus urinarius yang abnormal, seperti skistosomiasis, mungkin memgeluarkan bakteri pada
urinya dalam waktu yang lama.

1.12 Prognosis

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan
sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang
adekuat, angka mortalitas <1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, biasanya
karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan. Munculnya komplikasi, seperti
perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S.ser. Typhi ≥ 3 bulan
setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Resiko menjadi karier pada anak-anak rendah
dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid.1

1.13 Pencegahan

Berikut beberapa petunjuk untuk mencegah penyebaran demam tifoid: 2

 Cuci tangan.
Cuci tangan dengan teratur meruapakan cara terbaik untuk mengendalikan demam tifoid
atau penyakit infeksi lainnya. Cuci tangan anda dengan air (diutamakan air mengalir) dan

26
 sabun terutama sebelum makan atau mempersiapkan makanan atau setelah menggunakan
toilet. Bawalah pembersih tangan berbasis alkohol jika tidak tersedia air.

 Hindari minum air yang tidak dimasak.

Air minum yang terkontaminasi merupakan masalah pada daerah endemik tifoid. Untuk
itu, minumlah air dalam botol atau kaleng. Seka seluruh bagian luar botol atau kaleng sebelum
anda membukanya. Minum tanpa menambahkan es di dalamnya. Gunakan air minum
kemasan untuk menyikat gigi dan usahakan tidak menelan air di pancuran kamar mandi.

 Tidak perlu menghindari buah dan sayuran mentah.

Buah dan sayuran mentah mengandung vitamin C yang lebih banyak daripada yang telah
dimasak, namun untuk menyantapnya, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut. Untuk
menghindari makanan mentah yang tercemar, cucilah buah dan sayuran tersebut dengan air
yang mengalir. Perhatikan apakah buah dan sayuran tersebut masih segar atau tidak. Buah dan
sayuran mentah yang tidak segar sebaiknya tidak disajikan. Apabila tidak mungkin
mendapatkan air untuk mencuci, pilihlah buah yang dapat dikupas.

 Pilih makanan yang masih panas.

Hindari makanan yang telah disimpan lama dan disajikan pada suhu ruang. Yang terbaik
adalah makanan yang masih panas. Pemanasan sampai suhu 57°C beberapa menit dan secara
merata dapat membunuh kuman Salmonella typhi. Walaupun tidak ada jaminan makanan yang
disajikan di restoran itu aman, hindari membeli makanan dari penjual di jalanan yang lebih
mungkin terkontaminasi.

Jika anda adalah pasien demam tifoid atau baru saja sembuh dari demam tifoid, berikut
beberapa tips agar anda tidak menginfeksi orang lain:

 Sering cuci tangan.

Ini adalah cara penting yang dapat anda lakukan untuk menghindari penyebaran infeksi
ke orang lain. Gunakan air (diutamakan air mengalir) dan sabun, kemudian gosoklah tangan
selama minimal 30 detik, terutama sebelum makan dan setelah menggunakan toilet.

 Bersihkan alat rumah tangga secara teratur.

Bersihkan toilet, pegangan pintu, telepon, dan keran air setidaknya sekali sehari.

 Hindari memegang makanan.

Hindari menyiapkan makanan untuk orang lain sampai dokter berkata bahwa anda tidak
menularkan lagi. Jika anda bekerja di industri makanan atau fasilitas kesehatan, anda tidak boleh
kembali bekerja sampai hasil tes memperlihatkan anda tidak lagi menyebarkan bakteri Salmonella.

 Gunakan barang pribadi yang terpisah.

Sediakan handuk, seprai, dan peralatan lainnya untuk anda sendiri dan cuci dengan
menggunakan air dan sabun.

Pencegahan dengan menggunakan vaksinasi

Di banyak negara berkembang, tujuan kesehatan masyarakat dengan mencegah dan
mengendalikan demam tifoid dengan air minum yang aman, perbaikan sanitasi, dan perawatan
medis yang cukup, mungkin sulit untuk dicapai. Untuk alasan itu, beberapa ahli percaya bahwa

27
 vaksinasi terhadap populasi berisiko tinggi merupakan cara terbaik untuk mengendalikan demam
tifoid.1,2
Di Indonesia telah ada 3 jenis vaksin tifoid, yakni:

 Vaksin oral Ty 21a (kuman yang dilemahkan)

Vaksin yang mengandung Salmonella typhi galur Ty 21a. Diberikan per oral tiga kali
dengan interval pemberian selang sehari. Vaksin ini dikontraindikasikan pada wanita hamil,
menyusui, penderita imunokompromais, sedang demam, sedang minum antibiotik, dan anak kecil
6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Lama proteksi dilaporkan 6
tahun.

 Vaksin parenteral sel utuh (TAB vaccine)

Vaksin ini mengandung sel utuh Salmonella typhi yang dimatikan yang mengandung
kurang lebih 1 milyar kuman setiap mililiternya. Dosis untuk dewasa 0,5 mL; anak 6-12 tahun
0,25 mL; dan anak 1-5 tahun 0,1 mL yang diberikan 2 dosis dengan interval 4 minggu. Cara
pemberian melalui suntikan subkutan. Efek samping yang dilaporkan adalah demam, nyeri
kepala, lesu, dan bengkak dengan nyeri pada tempat suntikan. Vaksin ini di kontraindikasikan
pada keadaan demam, hamil, dan riwayat demam pada pemberian pertama. Vaksin ini sudah
tidak beredar lagi, mengingat efek samping yang ditimbulkan dan lama perlindungan yang
pendek.

 Vaksin polisakarida
Vaksin yang mengandung polisakarida Vi dari bakteri Salmonella. Mempunyai daya
proteksi 60-70 persen pada orang dewasa dan anak di atas 5 tahun selama 3 tahun. Vaksin ini
tersedia dalam alat suntik 0,5 mL yang berisi 25 mikrogram antigen Vi dalam buffer fenol
isotonik. Vaksin diberikan secara intramuskular dan diperlukan pengulangan (booster) setiap 3
tahun. Vaksin ini dikontraindikasikan pada keadaan hipersensitif, hamil, menyusui, sedang
demam, dan anak kecil 2 tahun.

II. MASSA COLLI

2.1 Definisi

Massa leher pada anak biasanya termasuk dalam salah satu dari tiga kategori: kongenital,
inflamasi / reaktif, atau neoplastik. Massa kongenital di leher dapat berupa kista duktus tiroglosal, kista
brachial cleft, kista dermoid, malformasi vaskular, dan hemangioma. Massa leher inflamatorik dapat
merupakan hasil dari limfadenopati reaktif, limfadenitis infektif (infeksi viral, staphylococcal, dan
mycobacterial; cat-scratch disease), atau penyakit Kawasaki. Lesi neoplastik jinak berupa pilomatrixoma,
lipoma, fibroma, neurofibroma, dan tumor kelenjar saliva. Meskipun jarang pada anak-anak, lesi ganas
pada leher dapat berupa limfoma, rhabdomyosarcoma, karsinoma tiroid, dan karsinoma nasofaring
metastatik. Pemeriksaan penunjang berupa darah lengkap; protein derivative test untuk tuberkulosis; dan
pengukuran titer untuk virus Epstein-Barr, cat-scratch disease, cytomegalovirus, human
immunodeficiency virus, dan toksoplasmosis jika anamnesis menimbulkan kecurigaan untuk salah satu
kondisi ini. Ultrasonografi adalah studi pencitraan yang dipilih untuk massa kongenital atau palpabel.
Computed tomography dengan media kontras intravena direkomendasikan untuk mengevaluasi keganasan
atau bila dicurigai abses retrofaring atau deep neck. Massa leher kongenital dieksisi untuk mencegah
semakin bertumbuhnya massa dan infeksi sekunder. Terapi antibiotik untuk suspek limfadenitis bakteri
harus menargetkan Staphylococcus aureus dan grup A streptococcus. Bila respons terhadap antibiotik
inisial tidak baik maka harus segera dipertimbangkan terapi antibiotik intravena, rujukan untuk

28
 kemungkinan insisi dan drainase, atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika dicurigai keganasan (B symptoms
positif; konsistensi keras, keras atau kenyal; massa terfiksir; massa supraklavikular; nodus limfa lebih dari
2 cm; pembesaran persisten selama lebih dari dua minggu; tidak ada penurunan ukuran setelah empat
sampai enam minggu). tidak adanya peradangan, ulserasi, gagal merespon terapi antibiotik, atau massa
tiroid), maka pasien harus dirujuk ke ahli bedah kepala dan leher untuk evaluasi mendesak dan
kemungkinan biopsi.
Pada anak-anak, massa leher sering menyebabkan kecemasan bagi pengasuh; Namun, massa leher
pada anak jarang ganas.1 Dalam review anak-anak dengan massa leher yang dibiopsi di pusat rujukan
tersier, 11% adalah kanker.2 Dalam satu studi, 44% anak-anak kurang dari lima tahun memiliki nodus
limfa teraba, yang menandakan bahwa limfadenopati jinak umum terjadi pada populasi ini.3

2.2 Jenis

Massa leher berdasarkan lokasinya dapat dibagi menjadi:

Lokasi Diagnosis

Kongenital Inflamatorik/Reaktif Neoplastik

SCM anterior Kista branchial cleft, Limfadenopati reaktif, Limfoma

malformasi vaskular limfadenitis (viral, bakterial)

Garis Tengah Kista duktus tiroglosal, kista - Tumor tiroid

dermoid

Oksipital Vaskular Reaktif Lesi metastatik

Preaurikular Hemangioma, malformasi Limfadenopati reaktif, Pilomatrixoma, tumor kelenjar

vaskular, kista branchial cleft limfadenitis, parotitis, liur
tipe I mikobakterium atipikal

Submandibular Kista branchial cleft, Limfadenopati reaktif, Tumor kelenjar liur

malformasi vaskular limfadenitis, mikobakterium
atipikal

Submental Kista duktus tiroglosal, kista Limfadenopati reaktif, -

dermoid limfadenitis (viral, bakterial)

Supraklavikular Malformasi vaskular - Limfoma, lesi metastatik

2.3 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Temuan Diagnosis

Anamnesis

Demam, nyeri Inflamatorik

29
Sejak lahir Kongenital

Cepat berkembang Inflamatorik, neoplastik

PF

Keras, ireguler, tidak dapat digerakkan Neoplastik

Ukuran >2 cm Neoplastik

Lokasi garis tengah Kista duktur tiroglosal, kista dermoid, massa tiroid

Shotty lymphadenopathy Nodus limfa reaktif

Lokasi supraklavikular Neoplastik

Waktu
Onset dan durasi gejala harus diperoleh selama anamnesis. Massa yang sejak lahir ditemukan
biasanya jinak dan merupakan massa kongenital. Malformasi vaskular terdapat pada saat lahir dan
tumbuh bersama anak, sedangkan hemangioma berkembang beberapa minggu setelah lahir dan
memiliki fase pertumbuhan yang cepat. Massa kongenital dapat muncul di kemudian hari, baik dengan
infeksi atau bertumbuh seiring waktu. Massa baru yang tumbuh dengan cepat biasanya bersifat
inflamasi. Jika massa berlangsung selama enam minggu, atau membesar setelah terapi antibiotik awal,
lesi neoplastik harus dipertimbangkan. Bila terdapat kekhawatiran terhadap keterlibatan jalan napas
atau keganasan maka pasien harus dirujuk atau dilakukan pemeriksaan penunjang pencitraan. Massa
yang secara perlahan membesar selama beberapa bulan hingga tahun menunjukkan lesi jinak seperti
lipoma, fibroma, atau neurofibroma.

Gejala
Demam, pembesaran cepat atau nyeri tekan massa, atau bila terdapat eritema menunjukkan
kemungkinan etiologi inflamasi (Gambar 1). Sebagian besar massa leher maligna pada anak-anak tidak
menunjukkan gejala dan tidak nyeri.4 Namun, infeksi akut pada nodus limfa maligna yang nekrotik
juga dapat terjadi. Infeksi saluran pernapasan atas sebelum terdapat massa menunjukkan kemungkinan
limfadenopati reaktif atau infeksi sekunder dari kista kongenital. B symptoms seperti demam, malaise,
penurunan berat badan, dan keringat malam menunjukkan kemungkinan keganasan. Limfadenopati
dengan demam tinggi, konjungtivitis bilateral, dan perubahan mukosa mulut dengan lidah stroberi
kemungkinan merupakan penyakit Kawasaki.

30
Paparan Baru
Infeksi saluran pernapasan atas baru-baru ini; paparan binatang (cakaran kucing, feses kucing, atau
hewan liar); gigitan kutu; kontak dengan anak-anak yang sakit; kontak dengan orang yang menderita
tuberkulosis; perjalanan luar negeri; dan paparan radiasi ion harus ditinjau.5 Obat-obatan juga harus
ditinjau karena obat-obatan seperti fenitoin (Dilantin) dapat menyebabkan pseudolymphoma atau dapat
menyebabkan limfadenopati yang terkait dengan sindrom hipersensitivitas antikonvulsan.

Lokasi
Lokasi massa leher menyediakan banyak petunjuk untuk diagnosis. Massa leher kistik pada garis
tengah yang paling umum adalah kista duktus tiroglosal dan kista dermoid (Gambar 2). Kista duktus
tiroglosal terletak di atas tulang hyoid dan naik bila lidah dijulurkan atau bila menelan, sedangkan kista
dermoid biasanya bergerak dengan kulit atasnya.6 Massa leher anterior yang ganas biasanya
disebabkan oleh kanker tiroid. Massa kongenital pada leher lateral termasuk anomali kista branchial
cleft, malformasi vaskular atau limfatik, dan fibromatosis colli. Limfadenopati di leher lateral dapat
bersifat inflamatorik atau neoplastik. Kelenjar getah bening supraklavikular atau yang berada di
segitiga posterior (di belakang atau lateral otot sternokleidomastoid) memiliki insidensi keganasan
yang lebih tinggi daripada nodus limfa di segitiga anterior (anterior atau medial ke otot
sternocleidomastoid) .2 Limfadenopati umum atau multipel meningkatkan. kemungkinan
keganasan.7,8

31
 Gambar 2. Massa leher garis tengah pada anak usia empat tahun, konsisten dengan kista dutus
tiroglosus.

Palpasi
Konsistensi massa memberikan informasi yang berguna. Limfadenopati shotty mengacu pada
adanya beberapa kelenjar getah bening kecil yang terasa seperti gotri di bawah kulit.9 Pada leher, ini
biasanya menyiratkan limfadenopati reaktif dari infeksi saluran pernapasan atas. Massa yang keras,
tidak beraturan, atau massa keras atau keras yang tidak bergerak atau menempel pada jaringan dalam
leher dapat menunjukkan keganasan.

Ukuran
Ukuran saja tidak dapat mengkonfirmasi atau mengeksklusi diagnosis. Kelenjar getah bening
servikal yang berukuran hingga 1 cm masih terhitung normal pada anak-anak di bawah12 tahun, 10
kecuali kelenjar getah bening jugulodigastrik yang bisa berukuran sebesar 1,5 cm. Kelenjar getah
bening yang membesar lebih dari 2 cm yang tidak respon terapi antibiotik empiris harus dievaluasi
untuk kemungkinan biopsi.

2.4 Diagnosis Diferensial

LIMFADENOPATI INFEKSI

Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening yang abnormal dalam ukuran dan
konsistensinya dan dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik neoplasma, autoimun, dan infeksi.
Limfadenitis merupakan limfadenopati yang bersifat inflamatorik, yang dikarakteristikkan dengan
pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan, perubahan kulit, demam, edema, dan bersifat purulen.
Pada anak-anak kebanyakan limfadenopati disebabkan oleh etiologi infeksi.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dapat mengindikasikan etiologi yang mungkin
dari limfadenopati. Berdasarkan durasinya, limfadenopati akut yang berlangsung selama 2 minggu
dapat disebabkan oleh invasi virus atau bakteri. Limfadenopati kronis lebih mungkin terjadi pada
proses neoplastik atau invasi dari organisme oportunistik. Limfadenitis subakut yang berlangsung

32
selama 2-6 minggu, dapat disebabkan oleh lebih banyak etiologi. Kebanyakan pasien dengan
limfadenitis akut sembuh dengan pemberian antibiotik.

Informasi penting lainnya adalah lokasi (singel atau multipel) dan perkembangan pembengkakan
leher (semakin besar, stabil, atau mengecil) dan adanya gejala sistemik (misal demam, malaise,
anorexia, penurunan berat badan atau atralgia.) Gejala lebih spesifik berupa perubahan kulit dan nyeri
tekan pada daerah pembesaran dan pada tempat yang lebih jauh. Riwayat gejala saluran napas atas,
nyeri tenggorokan, nyeri telinga, nyeri gigi, gigitan serangga, laserasi superfisial atau ruam, dan papran
terhadap binatang dapat menandakan adanya etiologi lainnya. Selain itu, riwayat berpergian baru-baru
ini, paparan terhadap orang lain yang sakit dan status imunisasi harus dicari. Usia pasien juga
merupakan pertimbangan yang penting karena limfadenopati pada anak-anak sering terjadi karena
infeksi sementara pada dewasa risiko neoplasma lebih meningkat.

Temuan pada pemeriksaan fisik juga dapat menggambarkan etiologi. Nodus limfatik servikal
seringkali teraba pada anak-anak, tapi nodus limfatik berdiameter lebih dari 10 mm dianggap
abnormal. Lokasi nodus limfa yang terlibat juga dapat mengindikasikan situs entri yang potensial.
Eritema, nyeri tekan dan fluktuasi menggambarkan proses akut, seperti invasi bakteri. Keterlibatan
nodus limfatik servikal menggambarkan asal viral. Karakteristik dari nodus juga penting. Nodus yang
disebabkan proses neoplastik sering kali keras dan terfiksir, sementara nodus yang disebabkan oleh
agen ingektif cenderuk lebih lunas dan seringkali mobile. Pemeriksaan fisik lainnya yang abnormal,
misal pada sistem respirasi, lesi kulit, hepatosplenomegali dan adenopati pada bagian lain tubuh juga
dapat menggambarkan etiologi. Selain itu penting untuk diingat bahwa pembengkakan pada leher tidak
hanya terbatas pada pembesaran nodus limfa, karena lesi jaringan lain, kista kongenital dan yang
diperoleh juga dapat menggambarkan massa leher.

Pemeriksaan laboratorium jarang diperlukan sebagi bagian pengkajian pada limfadenitis servikal
akut. Hitung leukosit dan marker inflamasi biasanya abnormal tapi tidak spesifik. Walaupun
pergeseran ke kiri dari hitung jenis leukosit menggambarkan etiologi bakteri, etiologi ini seringkali
tergambar dari presentasi klinis saja.

Materi apapun yang telah diaspirasi harus dikirimkan untuk kultur dan sensitivitas. Kultur ini
dapat menunjukan organisme yang resisten terhadap pemberian antibiotik sebelumnya, tapi kadang
juga negatif karena sudah tereradikasi. Kultur darah harus diperoleh pada pasien yang tampak toksisk.
Kultur dari tempat lainnya yang tampaknya merupakan situs infeksi primer juga harus diperoleh,
walaupun kultur tersebut tidak selalu berkorelasi dengan organisme yang diisolasi dari nodus limfa.

Sebaliknya, evaluasi laboratorium berperan penting dalam menentukan etiologi subakut, kronik
dan general. Uji serologi Bartonella henselae, sifilis, toksoplasma, sitomegalovirus, EBV, tularemia,
bruselosis, histoplasmosis dan coccidiomycosis dapat menggambarkan etiologi infeksi. Uji tuberkulin
positif konsiten dengan infeksi akibat Mycobacterium tuberculosis. Uji serologis terhadap HIV harus
dipertimbangkan pada pasien dengan perilaku berisiko, limfadenitis general, infeksi tidak biasa atau
rekuren akibat organisme oportunistik.

Limfadenitis akut

Limfadenitis viral

Kebanyakan kasus adenitis servikal berkaitan dengan infeksi viral. Limfadenitis viral servikal
biasa terjadi setelah infeksi saluran nafas atas, biasanya bilateral, multipel, relatif kecil, tanpa
eritema atau kehangatan. Limfadenitis viral jarang bersupurasi dan biasanya sembuh spontan
dalam waktu singkat. Kebanyakan adenopati servikal terjadi karena hiperplasia reaktif, dan

33
 kebanyakan disebabkan oleh rhinovirus, parainfluenza, influenza, RSV, coronavirus, adnovirus,
coronavirus. Etiologi sering lainnya adalah CMV dan EBV. Limfadenitis viral biasanya
berhubungan dengan demam, konjungtivitis, faringitis, dan gejala saluran napas lain. Ruam dan
hepatosplenomegali juga dapat terjadi, terutama bila disebabkan oleh CMV. Pada beberapa kasus
misal rubella, limfadenopati timbul sebelum ruam. Baik KGB servikal anterior dan posterior
sering terlibat ketika berhubungan dengan faringitis dan tonsilitis. Limfadenitis viral jarang
membutuhkan pemeriksaan penunjang karena adenopati biasanya sembuh setelah infeksi virus
menghilang. Terapi diberikan untuk meredakan gejala, terapi antiviral jarang diberikan kecuali
pada kasus berat atau pasien imunodefisien.

Limfadenitis bakterial

KGB servikal besar (2-3 cm) soliter, nyeri, unilateral yang cepat berkembang pada anak-anak
prasekolah seringkali disebabkan oleh infeksi bakteri. 40-80% pembesaran KGB pada anak 1
sampai 4 tahun disebabkan S. aureus atau S. pyogenes. Bakteri anaerob dapat menyebabkan
limfadenitis pada anak lebih tua dengan karies dentis atau penyakit periodontal. Pasien biasanya
datang dengan riwayat demam, nyeri tenggorokan, nyeri telinga, batuk dan pemeriksaan fisik
dapat mengarahkan pada faringitis, tonsilitis, otitis media akut atau impetigo. Limfadenitis aibat S.
pyogenes harus disuspek bila pasien datang dengan lesi vesikular, pustular, berkrusta pada wajah
atau kulit kepala. Terapi antibiotik diberikan pada limfadenitis ini. Karena Staphylococcus dan
Streptococcus adalah penyebab utama, maka terapi inisial biasa diberikan antibiotik resisten
laktamase. Pasien sangat muda atau pasien dengan gejala berat (misal selulitis, demam tinggi atau
distress napas) memerlukan rawat inap untuk pemberian antibiotik parenteral dan observasi.
Pasien lebih tua dengan penyakit gigi dan periodontal, diberikan regimen yang juga meliputi flora
oral anaerob misal dengan penicillin V atau klindamisin. Terapi biasa diberikan selama 10 hari
dan diteruskan minimal 5 hari setelah tanda dan gejala teresolusi.

Limfadenitis subakut dan kronis

Kegagalan terapi dalam 2-4 minggu atau adanya limfadenopati general memerlukan uji diagnostik
lebih lanjut. Berbagai organisme dapat menyebabkan limfadenopati general atau persisten. Etiologi
yang sering terjadi berupa:

Limfadenitis mikobakterial

Limfadenitis servikal kronik dapat disebakan oleh Mycobacterium tuberculosis (skrofula) atau
dengan mikobakterium strain nontuberkel. Di Amerika Serikat, 70-95% kasus limfadenitis
mikobakterial disebabkan oleh strain nontuberkel. Strain yang paling sering ditemukan adalah
Mycobacterium avium-intraselular dan Mycobacterium scrofulaceum. Limfadenitis nontuberkel
sering ditemukan pada kaukasian, sementara limfadenitis tuberkulosa sering ditemukan pada
orang Asia, Hispanik, dan Afrika Amerika.

Umumnya, presentasi klinis limfadenitis tuberkulosa dan nontuberkulosa serupa. Pasien

biasanya datang dengan pembesaran kelenjar limfa diikutin dengan pertambahan ukuran dalam 2
sampai 3 minggu. Kebanyakan nodus limfa tetap berukuran di bawah 3 cm. Gejala konstitusional
jarang terjadi. Kulit yang melapisi nodus limfa biasanya menjadi pink kemerahan dan tipis. Sekitar
50% pasien dengan limfadenitis nontuberkulosa memiliki fluktuansi sementara drainase spontan
dan dengan pembentukan saluran sinus terjadi pada 10% kasus. Epidemiologi dan gejala klinis
tidak dapat membedakan antara tuberkulosa dan non, namun terpenuhinya 2 dari 3 kriteria
memiliki sensitivitas 92% dalam diagnosis limfadenitis tuberkulosa. Kriterianya sebagai berikut:
1. Uji tuberkulin positif 2. Radiografi dada abnormal dan 3. Kontak dengan penderita tuberkulosis.

34
 Uji PPT dapat positif pada pasien dengan infeksi nontuberkulosa, namun biasanya kurang reaktif
(indurasi <15mm) dibanding yang tuberkulosa.

Terapi pilihan limfadenitis M. tuberkulosa adalah antituberkulosa selama 12 sampai 18 bulan.

Regresi nodus limfa biasanya terjadi dalam 3 bulan. Karena efektivitas OAT makan eksisi nodus
dan sinus jarang diperlukan. Sebalkinya, kebanyakan strain nontuberkulosa merespon buruk
terhadap OAT dan pilihan terapi adalah eksisi pembedahan.

LIMFADENOPATI NON INFEKSI

Pada beberapa kasus, keterlibatan nodus limfa servikal adalah manifestasi penyakit sistemik
dengan komponen inflamatorik.

Penyakit Kikuchi–Fujimoto

Penyakit ini disebut juga limfadenitis histiositik nekrotik yang etiologinya tidak diketahui.
Biasanya terdapat pada anak-anak lebih tua dengan nodus limfa servikal (biasanya posterior) bilateral
yang membesar, nyeri, keras. Gejala lainnya berupa lesi kulit, demam, mual, penurunan berat badan,
keringat malam dan splenomegali. Evaluasi laboratorium dapat ditemukan leukopenia dengan
limfositosis atipikal dan peningkatan ESR. Inflamasi perinodus sering terjadi. Histologi nodus tipikal
dan pada kebanyakan kasus sembuh sendiri.

Penyakit Kawasaki

Penyakit Kawasaki adalah vaskulitis demam akut pada anak-anak. Limfadenitis seringkali
merupakan salah satu manifestasi paling awal. KGB yang terlibat biasanya unilateral, terbatas pada
segitiga anterior, ukuran diameter di atas 1.5 cm, dan hanya agak nyeri dan tidak berfluktuasi.
Diagnosis dibuat secara klinis berdasarkan adanya demam selama minimal 5 hari, disertai dengan
karakteristik lain. Resolusi limfadenopati servikal biasanya terjadi pada awal perjalanan penyakit.

Sarkoidosis

Sarkoidosis adalah penyakit granulomatosa yang tidak diketahui etiologinya. Penyakit ini dapat
mempengaruhi hampir semua organ pada tubuh, tapi paru-paru seringkali terpengaruh. Pemeriksaan
fisik yang paling sering ditemukan adalah limfadenopati periferal. Nodus lifmfa yang terlibat biasanya
bilateral, diskret, keras. KGB supraklavikular sering membesar pada 80% pasien. Biopsi dengan hasil
histologis paling berharga dalam diagnosis. Terapi yang dilakukan suportif. Terapi kortikosteroid dapat
menekan manifestasi akut.

Limfoma

Limfoma adalah kanker paling sering ketiga diantara anak-anak di Amerika, dengan insidensi
tahunan sebesar 15 kasus per 1 juta anak. Limfoma terbagi menjadi 2 kategori besar: Limfoma
Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin.

Limfoma Hodgkin

Sel Reed Stenberg adalah sel besar dengan nukleus multilobular yang menjadi patognomonik
limfoma Hodgkin. Sel RS adalah klonal dan berasal dari pusat germinal sel B namun telah kehilangan
fungsi dan ekspresi gen sel B. Sel RS merupakan kombinasi dari mutasi somatik, instabilitas
kromosomal dan pengaturan ulang kromosom yang kompleks. Hal ini secara tipikal mengarahkan sel
kepada defek regulasi sel seperti aktivasi jalur faktor nuklear –κB atau regulasi abnormal dari

35
kelompok protein Bcl-2. HL tampaknya timbul pada jaringan limfoid dan menyebar ke nodus limfa
terdekat dalam susunan yang teratur. Penyebaran hematogen juga terjadi dan menyebabkan
keterlibatan hati, limpa, tulang, sumsum tulang, otak dan biasanya berkaitan dengan gejala sistemik.

Pasien dengan HL dapat datang dengan limfadenopati servikal atau supraklavikular yang tidak
nyeri, keras. Hepatosplenomegali jarang ditemukan. Bergantung pada keterlibatan jauh dan lokasi
penyakit, pasien dapat mengalami berbagai gejala seperti obstruksi jalan napas (dispnea, hipoksia,
batuk), efusi pleura atau perikardial, disfungsi hepatoseluler atau infiltrasi sumsum tulang belakang
(anemia, neutropenia atau trombositopenia). Kelainan yang bermanifestasi di bawah diafragma jarang
terjadi hanya terjadi pada 3% dari keseluruhan kasus. Gejala sistemik yang yang disebut sebagai B
symptoms berupa demam tanpa penyebab jelas (>38°C (100.4°F), penurunan berat badan >10% dalam
6 bulan dan keringat malam.

Pasien dengan limfadenopati persisten yang tidak dapat dijelaskan yang tidak berkaitan dengan
proses inflamasi atau infeksi harus menjalankan radiografi dada untuk mencari massa mediastinum
sebelum dilakukan biopsi nodus limfa. Biopsi eksisi lebih dipilih dibanding biopsi jarum untuk
memastikan cukup jaringan diperoleh untuk pemeriksaan mikroskopi dan IHK. Setelah diagnosis HL
dibuat, stadium harus ditentukan untuk memilih terapi yang tepat. Evaluasi melibatkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, studi pencitraan termasuk radiografi thoraks, CT scan leher, dada, abdomen dan
pelvis serta PET scan. Studi laboratorium mencakup darah rutin untuk mengidentifikasi abnormalitas
yang dapat menggambarkan keterlibatan sumsum tulang belakang; laju LED; dan mengukur serum
ferritin yang merupakan indikator prognosis, yang mana bila abnormal pada saat diagnosis, dapat
memberikan baseline untuk evaluasi efek terapi. Radiografi dada cukup penting untuk mengukur
massa mediastinum dan diameter maksimal thoraks. CT thoraks dapat menggambarkan massa
mediastinum lebih jelas dan mengidentifikasi nodus limfa hilar dan keterlibatan parenkim paru.
Aspirasi dan biopsi sumsum tulang sebaiknya dilakukan untuk mengeksklusi penyakit yang berat.
Bone scan dilakukan pada pasien dengan nyeri tulang atau peningkatan ALP. Staging HL dibuat
berdasarkan Ann Arbor Conference in 1971 dan direvisi pada tahun 1989. HL dapat
disubklasifikasikan ke dalam kategori A untuk mengidentifikasi pasien asimtomatik dan B untuk
pasien dengan B symptoms. Kelainan ekstralimfatik dari penjalaran langsung dari regio nodus limfa
yang terlibat dimasukkan ke dalam kategori E. Respon kompliti pada HL didefinisikan sebagai resolusi
komplit dari penyakit dengan pemeriksaan fisik dan studi pencitraan atau minimal penurunan 70-80%
dan perubahan dari positif ke negatif pada gallium atau PET scan karena fiibrosis residual sering
terjadi.

Kemoterapi dan radioterapi efektif dalam terapi HL. Terapi ditentukan berdasarkan stadium, ada
tidaknya B symptoms, dan adanya nodus limfa yang besar. Radioterapi saja, pada dosis yang tinggi
awalnya dapat menyebabkan remisi panjangan dan tingkat penyembuhan yang tinggi pada pasien
stadium awal. Namun terpi ini juga menyebabkan morbiditas jangka panjang yang tinggi seperti
retardasi pertumbuhan, disfungsi tiroid dan toksisitas jantung dan paru. Perkkembangan kombinasi
multiagen kemoterapi adalah milestone utama dalam terapi HL yang menyebabkan respon terapi
sampai 70-80% dan laju penyembuhan 40-50% pada pasien dengan stadium lanjut. Namun regimen ini
juga menyebabkan toksisitas jangka panjang yang akut. Keinginan untuk menurunkan efek samping
dan morbiditas telah menyebabkan peningkatan usaha untuk menurunkan intensitas kemoterapi dan
dosus serta volume radiasi.

Agen kemoterapi yang sering digunakan untuk terapi anak dan orangdewasa dengan HL berupa
siklofosfamid, prokarbazin, vinkristin atau vinblastin, prednison atau deksametason, doksorubisin,
bleomisin, dakarbazin, etoposide, metotreksat dan sitosin arabinosid. Kombinasi kemoterapi yang
sering digunaakan adalah COPP (cyclophosphamide, vincristine [Oncovin], procarbazine, dan

36
prednisone) atau ABVD (doxorubicin [Adriamycin], bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine), dengan
prednisone, cyclophosphamide, dan etoposide (ABVE-PC dan BEACOPP) atau BAVD (brentuximab
vedotin, doxorubicin [Adriamycin], vincristine, dacarbazine). Agen seperti CD20 antibody (rituximab)
sedang dikembangkan karena diketaahui tingkat responnya mencapai 94%.

Relaps kebanyakan terjadi 1 sampai 3 tahun setelah diagnosis. Tanda prognostik yang buruk
berupa benjolan besar, stadium saat diagnosis, penyakit ekstraimfatik dan adanya B symptoms.
Dengan penggunaan regimen kemoterapi saat ini, pasien dengan faktor prognostik yang
menguntungkan dan penyakit stadium awal memiliki event free survival mencapai 85-90% dan overall
survival mencapai >95%.

Limfoma Non Hodgkin

Limfoma Non Hodgkin mencakup sekitar 60% pasien anak dengan limfoma dan merupakan
keganasan paling sering pada usia 15-35 tahun. Insisdensi pada pasien anak di US mencapai 750-800
kasus per tahun. NHL pediatrik biasanya derajat tinggi dan agresif. Walaupun lebih dari 70% pasien
datang dengan penyakit lanjut, prognosisnya telah berubah secara dramatis dan tingkat survival cukup
baik. Walaupun kebanyakan pasien menderita NHL yang merupakan penyakit de novo, sebagian kecil
pasien menderita NHL yang disebabkan oleh etiologi sekunder seperti defisiensi imun yang diwariskan
atau didapatkan, virus, dan bagian dari sindroma genetik. Terdapat 4 subtipe patologis pada NHL anak
dan dewasa, yaitu limfoma limfoblastik (LBL), limfoma Burkitt (BL), limfoma large B-cell Difus
(DLBCL) dan limfoma large cell anaplastik. Manifestasi klinis pasien bergantung pada subtipe dan
tempat keterlibatannya. Staging yang digunakan adlah klasifikasi St. Jude/Murphy. Pasien lanjut
diklasifikasikan berdasarkan kategori risiko. Sekitar 70% pasien dengan NHL datang dengan penyakit
lanjut (stadium III atau IV), termasuk penyakit ekstranodal dengan keterlibatan sumsum tulang dan
sistem saraf pusat. B symptoms dapat terlihat, terutama pada ALCL namun bukanlah prognostik.
Capillary leak syndrome dapat terlihat pada ALK dan ALCL. Tempat utama keterlibatan tumor dan
pola metastasis bergantung pada subtipe patologis. LBL sering bermanifestasi sebagai massa
supradiafragmatik mediastinal atau intrathorakal dan memiliki predileksi menyebar ke sumsum tulang
dan sistem saraf pusat. BL seringkali bermanifestasi sebagai tumor abdominal (tipe sporadik) atau
kepala dan leher (tipe endemik) dan dapat bermetastasis ke sumsum tulang atau sistem saraf pusat.
DLBCL sering kali bermanifestasi sebagai abdominal atau mediastinal, dan jarang menyebar ke
sumsum tulang atau SSP. ALCL bermanifestasi baik sebagai manifestasi kutan primer (10%) atau
sistemik (90%) dengan penyebaran ke hepar, limpa, paru atau mediastinum. Sumsum tulang atau
sistem saraf pusat jarang terjadi pada ALCL. Manifestasi spesifik tempat pada NHL berupa
pembesaran nodus limfa yang cepat, tidak nyeri, batuk atau sesak napas dengan keterlibatan thoraks,
gejala medisatinal superior, asites, pembesaran lingkar perut atau obstruksi intestinal dengan massa
abdominal, kongesti nasal, nyeri telinga, kehilangan pendengaran atau pembesaran tonsil dengan
keterlibatan cincin Waldeyer dan nyeri tulang terlokalisir.

NHL dapat hadir sebagai kegawatdaruratan onkologis. Sindroma mediastinal superior dapat terjadi
sebagai konsekuensi massa mediastinal besar yang mengobstruksi aliran darah atau saluran nafas.
Tumor sumsum tulang dapat menyebabkan kompresi korda dan paraplegia akut yang memerlukan
radioterapi emergensi. Sindroma lisis tumor dapat terjadi akibat turnover sel yang cepat dan sering
terjadi pada BL. Sindroma ini menyebabkan hiperurisemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia dan
hipokalsemia yang menyebabkan gagal ginjal dan gangguan jantung.

Pemeriksaan laboratorium dan radiologis yang diperlukan berupa darah lengkap, elektrolit, LDH,
asam urat, kalsium, fosfat, BUN, kreatinin, bilirubin, alanine aminotransferase, aspartate
aminotransferase, aspirasi biopsi sumsum tulang, LP dengan sitologi CNS, CT scan abdomen dan

37
 pelvis serta PET scan. Cairan jaringan tumor harus diuji dengan sitometri atau sitogenetik.

Modalitas primer dalam terapi NHL adalah kemoterapi multiagen sistemik dengan kemoterapi
intratekal. Pembedahan diperlukan untuk diagnosis. Radioterapi hanya digunakan untuk keadaan
seperti keterlibatan SSP, adanya sindroma mediastinal superior atau paraplegia akut. Pasien dengan BL
dan LBL berisiko tinggi untuk sindroma lisis tumor dan membutuhkan hidrasi, monitor elektrolit, dan
inhibitor xanthine oxidase (allopurinol 10 mg/kg/hari PO terbagi 3 dosis per hari) atau oxidase urat
rekombinan (rasburicase 0.2 mg/kg/hari IV satu kali sehari sampai 5 hari).

Pasien yang meneripa kemoterapi berisiko mengalami mukositis, infeksi, sitopenia akut yang
memerlukan transfusi sel darah merah dan platelet, imbalans elektrolit dan nutrisi yang buruk.
Komplikasi jangka panjang berupa risiko retardasi tumbuh, toksisitas jantung, toksisitas gonad dengan
infertilitas dan keganasan sekunder.

Prognosis baik untuk semua bentuk NHL anak dan dewasa. Pasien dengan penyakit terlokalisir
memiliki survival sampai 90-100% dan mereka yang dengan penyakit lebih lanjut memiliki survival
70-95%. Sebagai keluaran bagi pasien pediatrik denga NHL, fokus utama adalah untuk menurunkan
toksisitas terapi.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dapat diindikasikan jika ada suspek terhadap penyakit sistemik. Hasil
dari darah lengkap dapat abnormal pada limfadenitis infektif. Hitung darah lengkap dengan diferensial
dianjurkan pada pasien dengan riwayat dan pemeriksaan fisik sugestif infeksi atau keganasan;
Limfositosis atipikal dapat terjadi pada mononukleosis, dan pansitopenia dengan sel-sel blast
menunjukkan leukemia.11. Pengukuran titer untuk virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, human
immunodeficiency virus, dan toksoplasmosis juga harus dipertimbangkan jika terdapat riwayat paparan
atau jika massa inflamatorik tidak merespon terhadap antibiotik.

Pencitraan dapat membantu diagnosis dan dengan perencanaan intervensi invasif. The American
College of Radiology menganggap ultrasonografi, computed tomography dengan media kontras
intravena, dan MRI dengan atau tanpa media kontras intravena dapat dilakukan untuk anak hingga usia
14 tahun dengan massa leher. 12 Ultrasonografi adalah pencitraan awal yang dipilih pada anak demam
dengan massa leher atau anak demam dengan massa leher yang teraba. 12 Ultrasonografi adalah
modalitas pencitraan yang relatif cepat, murah, tidak memerlukan radiasi dan membantu menentukan
ukuran, konsistensi (padat vs kistik), bentuk, vaskularisasi, dan lokasi massa. Keganasan lebih
mungkin pada kelenjar getah bening yang berbentuk abnormal. Jika aspirasi jarum halus diperlukan
untuk massa leher yang terletak dalam, ultrasonografi dapat membantu. Ultrasonografi harus dilakukan
bila suspek kista duktus tiroglosal untuk menentukan apakah kelenjar tiroid normal. Ultrasonografi
juga harus menjadi studi pencitraan awal untuk evaluasi massa tiroid.
CT dengan media kontras intravena adalah studi yang lebih dipilih untuk mengevaluasi keganasan
atau bila dicurigai retropharyngeal atau deep neck abscess yang mungkin memerlukan drainase bedah.
CT dengan media kontras tidak boleh dilakukan untuk massa tiroid karena serapan media kontras oleh
jaringan tiroid dapat menunda pengobatan yodium radioaktif berikutnya jika diperlukan. MRI lebih
baik dalam mendefinisikan anatomi jaringan lunak dan untuk menghindari paparan radiasi. MRI
merupakan studi pilihan bila dicurigai malformasi vaskular.
Aspirasi jarum halus dapat memberikan informasi diagnostik penting dan menghindari
dilakukannya biopsi terbuka. Sensitivitas aspirasi jarum halus pada anak biasanya lebih besar dari 90%
14–16 dengan spesifisitas sekitar 85% .Kadang-kadang, aspirasi jarum halus tidak menyediakan

38
 jaringan yang cukup atau evaluasi yang memadai dari arsitektur kelenjar getah bening, dan biopsi
terbuka diperlukan untuk menentukan diagnosis.

2.6 Tata Laksana

Algoritma yang disarankan saat ini didasarkan pada pendapat ahli.17 Observasi direkomendasikan
pada anak-anak dengan limfadenitis serviks yang bilateral, yang kelenjar getah beningnya lebih kecil
dari 3 cm dan tidak eritematosa atau pelunakan yang indah.18 Antibiotik yang empiris harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan limfadenitis leher jika mereka memiliki gejala sistemik
(misalnya demam, menggigil), limfadenopati unilateral, atau eritema dan nyeri tekan, atau jika kelenjar
getah bening mereka lebih besar dari 2 hingga 3 cm.18 Jika antibiotik diresepkan, program 10 hari
cephalexin oral (Keflex), amoksisilin / klavulanat (Augmentin), atau klindamisin direkomendasikan
berdasarkan pendapat ahli, karena organisme yang paling umum adalah Staphylococcus aureus dan
grup A streptococcus.11 Terapi antibiotik empiris dengan observasi selama empat minggu dapat
dilakukan untuk limfadenopati yang dianggap reaktif .11 Gambar 3 merupakan algoritma untuk
perawatan anak dengan massa leher.
Lesi asimtomatik yang tampak seperti kelenjar getah bening yang membesar menciptakan dilema
yang sulit bagi dokter perawatan primer. Biasanya, pasien atau pengasuh khawatir akan diagnosis dan
intervensi. Sebagian besar kasus limfadenopati terbatas dan hanya membutuhkan observasi dan
kesabaran. Pembesaran kelenjar getah bening yang elastis, keras, tidak bergerak, atau yang
berlangsung selama lebih dari enam minggu atau membesar selama pemberian antibiotik harus
dievaluasi oleh kepala dan leher. ahli bedah, dan biopsi dianjurkan.19-21

2.7 Pencegahan

2.8 Komplikasi

2.9 Prognosis

39
 BAB IV

ANALISA KASUS

Anak laki-laki berusia 8 tahun datang ke IGD RS Marinir Cilandak dengan keluhan demam sejak 8 hari
SMRS. Demam menetap sepanjang hari, turun sebentar bila diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan
adanya benjolan pada sisi kanan leher sejak 8 hari SMRS sebesar bola tenis, keras, tidak dapat digerakkan, dan
sangat nyeri. Pasien sempat mengkonsumsi antibiotik selama 3 hari, demam sempat turun dan benjolan mengecil
sedikit dan tidak nyeri, namun 3 hari SMRS benjolan kembali membesar dan nyeri dan disertai demam. Pasien
mengeluhkan mual muntah, nyeri perut dan penurunan nafsu makan sejak 2 hari SMRS. Pasien mengalami BAB
cair 1 hari SMRS.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah
100/70, nadi 100 x/menit, laju napas 20 x/menit, suhu 37.2oC, berat badan 33 kg dengan status gizi normal Pada
pemeriksaan fisik servikal didapatkan adanya pembesaran KGB (+) servikal, soliter, ukuran 12x8x3 cm, konsistensi
keras, permukaan reguler, berbatas padat, nyeri tekan +, eritema -, pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri
tekan epigastrik +.

Pada kasus ini, dari anamnesis ditemukan adanya demam lama menetap sejak 8 hari, gejala gastrointestinal
berupa mual dan muntah serta BAB cair. Pada kasus ini, manifestasi demam tidak khas pola step-ladder
temperature chart yang ditandai dengan panas muncul menejelang sore ke malam hari. Namun hal ini dapat terjadi
karena pada sebagian kasus demam tifoid, manifestasinya bervariasi yaitu dapat menetap sepanjang hari. Gejala
sistemik lain yang sering menyertai demam adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, mual, myalgia, nyeri perut, dan
radang tenggorokan. Gejala gastrointestinal pun sangat bervariasi, meliputi diare, obstipasi, atau obstipasi yang
diikuti dengan diare.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya peningkatan suhu yaitu , nyeri tekan regio
epigastrium. Secara teori, pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan adanya hepatomegali dan splenomegali.
Rose spot, suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 1-5 mm seringkali dijumpai pada daerah
abdomen, thoraks, ekstremitas, dan punggung pada orang dengan kulit putih yang muncul pada hari ke 7-10 dan
bertahan selama 2-3 hari, namun tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Bronkitis banyak
dijumpai pada demam tifoid, tetapi bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak.29

Pada pemeriksaan laboratorium pasien ini didapatkan adanya leukositosis mm3 dan. Leukositosis
tidak selalu terjadi, leukopenia atau leukosit

Tidak selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin
dalam peredaran darah. Hitung leukosit dapat dalam batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai
komplikasi lain.trombositopenia yang merupakan marker penyakit berat, dan DIC. Pemeriksaan widal untuk
mengukur kadar antibodi terhadap antigen O dan H S. typhi memiliki sensitivitas 40% dan spesifisitas 91.4%. Pada
umumya antibodi O meningkat di hari ke 6-8 dan antibody H di hari ke 10-12 sejak awal penyakit. Pemeriksaan
diagnostik yang disarankan adalah dengan Typhidot atau Tubex dimana dapat mendeteksi antibody IgM antigen
spesifik lipopolisakarida S. typhi yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 70%.30

dan pada pemeriksaan laboratorium Widal didapatkan salmonella typhi O + 1/320.

Jika dilihat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam lama, maka dapat
dipikirkan diagnosis banding antara lain demam tifoid, TB dan ISK

40
 Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas baik di
negara berkembang maupun negara maju. Faktor risiko terjadinya infeksi TB pada anak antara lain pajanan dengan
orang dewasa yang memiliki TB aktif, daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (hygiene dan
sanitasi buruk), dan tempat penampungan umum. Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan
terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA positif. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala
utama TB. Akan tetapi, pasien akan datang dengan keluhan penurunan nafsu makan dan berat badan yang sulit naik
atau menetap atau bahkan turun tanpa sebab yang jelas dalam 2 bulan berturut. Anak terlihat lebih tidak aktif dan
lemas. Selain itu, dapat ditemukan demam subfebris berkepanjangan ≥ 2 minggu dan/atau demam berulang tanpa
sebab yang jelas dimana penyebab demam kronis lain seperti infeksi saluran kemih, demam tifoid, atau malaria
sudah disingkirkan terlebih dahulu. Pada sebagian besar kasus TB paru anak, tidak ada manifestasi respiratori yang
menonjol karena fokus primer TB paru pada anak umumnya di daerah parenkim paru yang tidak memiliki reseptor
batuk. Namun, bila ada, dapat ditemukan batuk kronis ≥ 3 minggu yang bersifat non-remitting (tidak pernah reda).
Gejala sesak jarang dijumpai kecuali pada keadaan sakit berat yang berlangsung akut, misalnya TB milier, efusi
pleura, dan pneumonia TB. Dapat pula ditemukan gejala gastrointestinal berupa diare persisten yang tidak sembuh
dengan pengobatan baku diare. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yakni uji tuberculin yang merupakan
alat diagnosis TB yang memiliki nilai diagnostik tinggi pada anak dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari
90%. Pada pemeriksaan radiologi, gambaran pada TB tidak khas dan foto thoraks yang normal tidak dapat
menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang mendukung, Untuk penegakkan diagnosis ke
arah TB pada anak dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skoring yang dibuat oleh WHO, walaupun
diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan apusan langsung dan/atau biakan
yang merupakan pemeriksaan baku emas, atau lewat gambaran PA TB. 11,18,33,34 Pada kasus, dari anamnesis
ditemukan gejala yang mengarah pada TB yakni adanya demam lama > 2 minggu, batuk lama > 3 minggu, berat
badan yang menetap selama 2 bulan disertai penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas
vesikular menurun dan adanya ronki. Pada pemeriksaan antropometri ditemukan status gizi kurang. Dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik menunjang ke arah diagnosis TB walaupun ibu pasien mengakui bahwa riwayat kontak tidak
ada. Namun, ibu pasien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggalnya merupakan lingkungan yang padat
penduduk, dan seperti yang diketahui Indonesia merupakan negara endemis TB, sehingga kemungkinan adanya
riwayat kontak yang tidak diketahui mungkin ada. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan uji tuberculin
dikarenakan uji tuberculin kemungkinan besar akan memberikan hasil negatif sebab status gizi pasien kurang.

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada sisi kanan leher sejak 8 hari SMRS sebesar bola tenis,
keras, tidak dapat digerakkan, dan sangat nyeri. Setelah konsumsi antibiotik selama 3 hari, benjolan mengecil sedikit
dan tidak nyeri, namun 3 hari SMRS benjolan kembali membesar dan nyeri dan disertai demam. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan pembesaran KGB (+) servikal, soliter, ukuran 12x8x3 cm, konsistensi keras, permukaan reguler,
berbatas padat, nyeri tekan +, eritema -.

Massa leher pada anak-anak dapat disebabkan oleh beberapa etiologi, yaitu kongenital, inflamasi / reaktif,
atau neoplastik. Massa kongenital di leher dapat berupa kista duktus tiroglosal, kista branchial cleft, kista dermoid,
malformasi vaskular, dan hemangioma. Massa leher inflamatorik dapat merupakan hasil dari limfadenopati reaktif,
limfadenitis infektif (infeksi viral, staphylococcal, dan mycobacterial; cat-scratch disease), atau penyakit Kawasaki.
Lesi neoplastik jinak berupa pilomatrixoma, lipoma, fibroma, neurofibroma, dan tumor kelenjar saliva. Meskipun
jarang pada anak-anak, lesi ganas pada leher dapat berupa limfoma, rhabdomyosarcoma, karsinoma tiroid, dan
karsinoma nasofaring metastatik.

Berdasarkan lokasi massa pasien yaitu pada daerah servikal, diagnosis diferensial dapat dibuat yaitu
etiologi kongenital yaitu kista branchial cleft, etiologi inflamatorik berupa limfadenopati reaktif, limfadenitis
infektif dan etiologi neoplasma yaitu limfoma. Berdasarkan kronologis, limfadenopati servikal dibagi menjadi akut,

41
yaitu dibawah 2 minggu, subakut, yaitu 2 sampai 6 minggu dan kronis yaitu di atas 6 minggu. Pada pasien ini,
limfadenopati terjadi 8 hari, sehingga masih tergolong akut, namun limfadenopati subakut atau kronis juga belum
dapat disingkirkan karena masih mungkin ongoing process. Limfadenopati servikal akut unilateral paling sering
terjadi, dimana biasanya merupakan proses reaktif dan sekunder akibat infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit atau
infeksi gigi. Etiologi lain seperti Kawasaki, Kikuchi Fujimoto juga dapat menjadi penyebabnya. Limfadenopati
subakut paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis sementara limfadenopati kronis dapat
merupakan proses sekunder dari neoplasma seperti keganasan nasofaring dan limfoma atau merupakan tumor
jaringan lunak.

Berdasarkan epidemiologi, 95% kasus limfadenopati servikal disebabkan oleh hiperplasia reaktif (37.5%),
toksoplasmosis (27.5%), mononukleosis infeksius (EBV) (13.8%), adenitis tuberkulosa (10%), adenitis akut (6.2%)
sementara keganasan mencakup 5% kasus. Berdasarkan penelitian deskriptif FNAB kelenjar limfa di PA FK
UNAND dan RSUP Dr. M Djamil tahun 2008, didapatkan 67.4% kasus disebabkan oleh limfadenitis tuberkulosa,
24.4% merupakan radang tidak khas, 2.1% limfoma maligna, sementara metastasis karsinoma sebesar 0.4%, dan
sisanya merupakan aspirat tidak representatif. Dari data epidemiologi dan kronologis waktu pada pasien ini,
limfadenitis reaktif dan tuberkulosis merupakan etiologi yang paling utama yang harus dipikirkan.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949828/

Limfadenopati reaktif paling sering disebabkan oleh limfadenitis viral akut, yang kebanyakan disebabkan
oleh infeksi saluran nafas atas akibat adenovirus, rhinovirus, Coxsackie virus A B, parainfluenza, influenza.
Limfadenopati viral biasanya bilateral, difus, lunak, tidak nyeri, tidak hangat dan hilang dengan sendirinya dengan
terapi simptomatik. Limfadenitis bakteri juga sering terjadi pada anak, dengan etiologi Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, maupun bakteri anaerobik (pada anak dengan nyeri gigi). Pada limfadenitis bakteri, kelenjar
biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Rasa nyeri
timbul ketika terjadi pembesaran KGB yang cepat meningkat dalam ukuran maupun konsistensinya. Nyeri biasanya
hasil dari proses peradangan atau supurasi, tapi nyeri juga dapat disebabkan oleh pendarahan ke dalam pusat
nekrotik nodus yang ganas. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri
dan adanya fluktuasi menandakan terjadinya abses. Pada limfadenitis bakteri sering disertai demam, nyeri
tenggorokan, batuk, dan pilek. Limfadenopati tuberkulosis ditandai dengan pembesaran KGB servikal kronis,
biasanya paratrakeal atau supraklavikular, dan sering kali lebih dari 1 serta tidak nyeri.

Viral Bakterial Tuberkulosis Neoplasma

Lokasi Bilateral Unilateral Uni/bilateral Uni/bilateral

Jumlah Multipel Multipel Single

Ukuran Kecil >1cm Biasa >3cm

Eritema - + - -

Nyeri tekan - + - -

Konsistensi Lunak Lunak Keras Keras

Fluktuasi + - -

Riwayat Post-ISPA Penyakit gigi,

tonsilofaringitis,

42
 otitis

Etiologi tersering Rhinovirus, S. aureus atau S. M. tuberculosis

parainfluenza, pyogenes, bakteri
influenza, RSV, anaerob
coronavirus,
adnovirus,
coronavirus.

Terdapat etiologi infeksi lainnya seperti Toxoplasma, dimana terjadi limfadenitis servikal pada 90% kasus,
dan disertai malais, demam, nyeri tenggorokan dan mialgia.

Lymphadenitis is the most common clinical form of toxoplasmosis where the causative organism is Toxoplasma
gondii. The mechanism of illness is usually after consumption of undercooked meat, leading to ingestion of oocytes
from cat faeces. The symptoms are malaise, fever, sore throat, and myalgias. Lymphadenitis usually occurs in the
head and the neck region and 90% have cervical lymphadenitis. The diagnosis is done by serologic testing. The
complications include myocarditis and pneumonitis. The treatment is with pyrimethamine or sulphonamides.

Bila limfadenopati disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, kelenjar akan keras dan tidak
dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.1,9,10 Konsistensi atau kualitas KGB yang keras
seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet ke arah limfoma.

Pada pasien ini, adanya pembesaran KGB terjadi dalam durasi singkat, disertai nyeri dan demam,
mengarahkan etiologi kepada limfadenitis bakterial, namun karena Indonesia endemis TB, limfadenitis tuberkulosis
perlu diperhatikan. Keganasan juga tetap perlu dipertimbangkan karena ukuran awal lebih dari 3 cm, konsistensi
keras dan tidak dapat digerakkan. Dalam suatu studi terhadap 213 pasien dengan unexplained lymphadenopathy,
pasien dengan ukuran KGB lebih kecil dari 1 cm2 (1x1 cm) tidak ada yang mengalami keganasan, sedangkan
keganasan didapatkan pada 8 % dari mereka yang memiliki ukuran KGB lebih dari 1- 2.25 cm2 (1x1 cm -
1,5x1,5cm), dan 38 % dari mereka dengan ukuran KGB lebih dari 2.25 cm2 (1,5x1,5 cm).

Untuk menyingkirkan diagnosis diferensial diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium darah
rutin, diferensial, laju endap darah; pencitraan dan biopsi. Adanya leukositosis dengan dominasi netrofil
mungkin menunjukkan adanya infeksi bakteri akut. Leukositosis yang didominasi limfositik dapat
dikaitkan dengan infeksi virus Ebstein-Barr. Leukositosis dengan adanya blast pada hapusan darah tepi
diindikasi terjadinya leukemia. Leukopenia dengan depresi hemoglobin dan trombosit juga mungkin
indikasi adanya keganasan yang melibatkan sumsum tulang. Limfopenia diindikasikan adanya infeksi HIV
atau adanya gangguan immunodefisiensi bawaan. Laju endap darah (LED) dan kadar C-reaktif protein
dapat digunakan sebagai petanda adanya peradangan dan infeksi dan juga mungkin membantu dalam
mengevaluasi pengobatan yang dilakukan. Kadar enzim hati yang tinggi dapat menunjukkan keterlibatan
hati yang disebabkan infeksi sistemik atau proses infiltratif.

Pada pasien ini didapatkan hasil laboratorium leukositosis (Leukosit 15.7), yang dapat menandakan adanya
infeksi, namun karena pada pasien ini hasil Widal juga positif, maka leukositosis juga dapat disebabkan oleh demam
typhoid. Tuberkulosis skin test (TST) dapat diindikasikan untuk menyingkirkan infeksi M. Tuberkulosis dengan
menghitung skor TB. TST dapat menunjukkan indikasi reaktif pada anak dengan mikobakterium nontuberculosis

43
tapi tidak sensitif.1 Setelah dilakukan didapatkan hasil Mantoux negatif. Pencitraan, yaitu foto thoraks, USG dan CT
scan juga disarankan untuk dilakukan. Foto toraks merupakan suatu pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam
evaluasi limfadenopati kronis lokal atau generalisata dan dapat melihat adanya pelebaran mediastinum karena
limfadenopati dari limfoma dan sarcoid. Dua pertiga dari pasien yang memiliki Hodgkin limfoma mungkin
menunjukkan pelebaran mediastinum pada foto dada. 1,11 Pada penelitian Swingler, et al didapatkan dari 46 anak
(rata-rata usia 21.5 bulan) dengan limfadenopati mediastinum yang dicurigai kearah TB paru melalui pemeriksaan
CT scan dengan kontras, pada pemeriksaan foto thorax hanya mampu mendiagnosis adanya limfadenopati
mediastinum sebesar 47,1%. Secara keseluruhan sensitivitas dari foto thorak mencapai 67% dan spesifitasnya 59%.
Deteksi dari mediastinum Limfadenopati melalui thorak foto untuk mendiagnosa TB paru pada anak-anak harus
ditafsirkan dengan hati-hati. Akurasi diagnostik mungkin ditingkatkan dengan menyempurnakan kriteria radiologis
limfadenopati dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan klinis lainnya. 20

Pada kasus ini perlu dilakukan skoring TB dan didapatkan kontak TB tidak jelas (0), uji Tuberkulin – (0),
keadaan gizi normal (0), demam yang tidak diketahui penyebabnya (0), batuk kronik (-) (0), pembesaran KGB (+)
>1cm namun dikatakan nyeri (+) (1), pembengkakan tulang sendi (-) (0) namun foto thoraks belum dilakukan,
sehingga kemungkinan didapatkan skor 1 (atau 2 bila hasil foto thoraks sugestif TB). Disimpulkan hasil skor TB
pasien negatif.

Parameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak jelas - Keluarga BTA (-)atau BTA 0

tidak jelas (+)

Uji tuberkulin Negatif - - Positif -

Keadaan gizi - Bb/tb<90% Klinis gizi buruk bb/tb - 1

atau bb/u <70% atau bb/u
<80% <60%
Demam yang tidak - > 2 minggu - - 0
diketahui penyebabnya

Batuk kronik - > 3 minggu - - 0

Pembesaran KGB - >1cm, >1 - - 0

KGB, tidak
nyeri
Pembengkakan - ada - - 0
tulang/sendi
Foto thorax Normal/kelain Gambaran 1
an tidak jelas Sugestif TB

Skor total 2

Tabel. Skoring TB

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikal.
Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan
ada tidaknya klasifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis
limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98 % dan spesivisitas 95%. 1,11 CT scan
dapat mendeteksi limfadenopati servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk
mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada
perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan. 1,11

Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang pencitraan, namun menurut AAFP, anak dengan
massa leher bila disertai tanda infeksi seperti eritema, demam, nyeri tekan dapat dipertimbangkan pemberian
antibiotik oral sebelum dilakukan pemeriksaan lanjutan. Antibiotik seperti Cephalosporin, Amoksisilin / Klavulanat
atau Klindamisin direkomendasikan berdasarkan pendapat ahli, karena organisme yang paling umum adalah

44
Staphylococcus aureus dan grup A streptococcus.11 Bila gejala membaik dalam dua sampai tiga hari, maka
antibiotik diteruskan selama 10 hari. Bila tidak membaik, pencitraan dapat dilakukan. Pencitraan dapat membantu
diagnosis dan dengan perencanaan intervensi invasif.

Pasien ini mendapat terapi antibiotik Ceftriaxone 2 x 1 gram selama perawatan yang dapat mengcover baik
demam tifoid dan limfadenopatinya. Pasien juga mendapat terapi suportif berupa pemberian cairan maintenance
dengan 1 B 12 tpm. Diberikan juga paracetamol untuk menurunkan demam. Dosis Ceftriaxon yang dianjurkan
adalah 50mg/kgBB/kali diberikan 1 kali per hari, maksimal dosis 2 gram. Setelah perawatan 3 hari, limfadenopati
mengecil dari cm menjadi cm, dan tidak ada nyeri. Setelah hari
perawatan, limfadenopati tidak mengecil, ukuran tetap >2cm, konsistensi masih keras, immobile, tidak nyeri
sehingga etiologi neoplasma perlu dipertimbangkan dan pasien ini memenuhi indikasi untuk dirujuk biopsi.

Limfadenopati yang generalisata, teraba di daerah occipital, auricular, supraklavikular,

epitrochlear atau servikalis posterior, ukuran lebih dari 2 cm, terfiksir dan terdapat gejala
konstitutional perlu dipikirkan kearah keganasan.4,9,17(tabel 6). Leukemia, limfoma Non Hodgkin
dan Hodgkin adalah tumor yang paling sering ditemukan. Selain itu, metastasis dari keganasan seperti
tumor nasofaring juga perlu dipertimbangkan. Oleh karena itu

Limfoma adalah kanker paling sering ketiga diantara anak-anak di Amerika, dengan insidensi tahunan
sebesar 15 kasus per 1 juta anak. Limfoma terbagi menjadi 2 kategori besar: Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-
Hodgkin. Pasien dengan HL dapat datang dengan limfadenopati servikal atau supraklavikular yang tidak nyeri,
keras. Hepatosplenomegali jarang ditemukan. Bergantung pada keterlibatan jauhnya dan lokasi penyakit, pasien
dapat mengalami berbagai gejala seperti obstruksi jalan napas (dispnea, hipoksia, batuk), efusi pleura atau
perikardial, disfungsi hepatoseluler atau infiltrasi sumsum tulang belakang (anemia, neutropenia atau
trombositopenia). Gejala sistemik yang yang disebut sebagai B symptoms berupa demam tanpa penyebab jelas
(>38°C (100.4°F), penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan dan keringat malam.

Limfoma Non Hodgkin mencakup sekitar 60% pasien anak dengan limfoma dan merupakan keganasan
paling sering pada usia 15-35 tahun. Insisdensi pada pasien anak di US mencapai 750-800 kasus per tahun. NHL
pediatrik biasanya terdeteksi pada stadium berat dan agresif. Walaupun lebih dari 70% pasien datang dengan
penyakit lanjut, prognosisnya telah berubah secara dramatis dan tingkat survival cukup baik. Walaupun kebanyakan
pasien menderita NHL yang merupakan penyakit de novo, sebagian kecil pasien menderita NHL yang disebabkan
oleh etiologi sekunder seperti defisiensi imun yang diwariskan atau didapatkan, virus, dan bagian dari sindroma
genetik. Terdapat 4 subtipe patologis pada NHL anak dan dewasa, yaitu limfoma limfoblastik (LBL), limfoma
Burkitt (BL), limfoma large B-cell Difus (DLBCL) dan limfoma large cell anaplastik. Manifestasi klinis pasien
bergantung pada subtipe dan tempat keterlibatannya. Staging yang digunakan adalah klasifikasi St. Jude/Murphy.
Pasien lanjut diklasifikasikan berdasarkan kategori risiko. Sekitar 70% pasien dengan NHL datang dengan penyakit
lanjut (stadium III atau IV), termasuk penyakit ekstranodal dengan keterlibatan sumsum tulang dan sistem saraf
pusat. B symptoms dapat terlihat, terutama pada ALCL namun bukanlah prognostik. Capillary leak syndrome dapat
terlihat pada ALK dan ALCL. Tempat utama keterlibatan tumor dan pola metastasis bergantung pada subtipe
patologis. LBL sering bermanifestasi sebagai massa supradiafragmatik mediastinal atau intrathorakal dan memiliki
predileksi menyebar ke sumsum tulang dan sistem saraf pusat. BL seringkali bermanifestasi sebagai tumor
abdominal (tipe sporadik) atau kepala dan leher (tipe endemik) dan dapat bermetastasis ke sumsum tulang atau
sistem saraf pusat. DLBCL sering kali bermanifestasi sebagai abdominal atau mediastinal, dan jarang menyebar ke
sumsum tulang atau SSP. ALCL bermanifestasi baik sebagai manifestasi kutan primer (10%) atau sistemik (90%)
dengan penyebaran ke hepar, limpa, paru atau mediastinum. Sumsum tulang atau sistem saraf pusat jarang terjadi

45
pada ALCL. Manifestasi spesifik tempat pada NHL berupa pembesaran nodus limfa yang cepat, tidak nyeri, batuk
atau sesak napas dengan keterlibatan thoraks, gejala medisatinal superior, asites, pembesaran lingkar perut atau
obstruksi intestinal dengan massa abdominal, kongesti nasal, nyeri telinga, kehilangan pendengaran atau pembesaran
tonsil dengan keterlibatan cincin Waldeyer dan nyeri tulang terlokalisir.

Karsinoma nasofaring jarang terjadi pada populasi pediatrik. Pada dewasa, insidensi tertinggi ditemukan
di Cina Selatan, namun juga tinggi di antara orang-orang Inuit dan di Afritka Utara dan India Timur Laut.
Karsinoma ini terjadi dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding pada wanita dan lebih sering
ditemukan pada orang kulit hitam Pada populasi pediatrik, tumor lebih sering berjenis undifferentiated
dan berhubungan dengan Epstein-Barr virus. Karsinoma nasofaring berhubungan dengan HLA spesifik
dan faktor genetik berperan, khususnya pada populasi berinsidensi rendah. Kebanyakan pasien pediatrik
datang dengan limfadenopati servikal. Epistaksis, trismus dan defisit nervus kranialis juga dapat hadir.

Pada pasien ini hanya didapatkan gejala leher yaitu limfadenopati, dan tidak ditemukan gejala nasofaring
(seperti epistaksis, sumbatan hidung), gejala telinga (tinitus, nyeri telinga, gangguan pendengaran) serta
gejala metastasis (defisit nervus kranialis).

Diagnosis dibuat dengan biopsi nasofaring atau nodus limfa servikal. Pada kebanyakan kasus, level laktat
dehidrogenase meningkat, namun temuan ini tidak spesifik. CT atau MRI kepala dan leher dilakukan
untuk menentukan penyakit lokoregional. Radiografi thoraks, CT, bone scan dan liver scan digunakan
untuk evaluasi penyakit metastasis. PET scan dapat berguna untuk monitor penyakit primer dan mencari
metastasis. Kadar DNA Epstein-Barr virus berkorelasi dengan stadium penyakit dan memiliki nilai
prognostik dan dapat digunakan untuk monitor rekurensi. Terapi berupa kombinasi kemoterapi dan
radioterapi. Cisplatin diberikan bersama dengan radiasi merupakan terapi standar. Hasil bergantung pada
sejauh mana penyakit ada, pasien dengan metastasis jauh memiliki prognosis yang buruk. Menggunakan
terapi radiasi yang dimodulasi intensitasnya, dapat meningkatkan kontrol lokal dan menurunkan efek
samping lambat yang berhubungan dengan radioterapi termasuk disfungsi hormon, karies dentis, fibrosis
dan keganasan kedua.

Aspirasi dan kultur KGB membantu dalam mengisolasi organisme penyebab infeksi dan keputusan
antibiotik yang sesuai sebagai penyebab limfadenopati. Aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration /
FNAB) mungkin menghasilkan diagnosis sitologi pasti atau awal dan kadang-kadang tidak memerlukan lagi untuk
biopsi KGB. Penelitian yang dilakukan oleh Dasgupta tahun 1994, dilakukan FNAB sitologi pada 188 kasus
limfadenopati servikalis dengan kecurigaan ke arah tuberkulosis. Karsinoma metastatik juga menghasilkan akurasi
diagnostik yang tinggi dari 98% sehingga menunjukkan pentingnya dilakukan sitologi FNAB. FNAB sitologi dapat
dianggap langkah pertama dalam mendiagnostik pembesaran KGB superfisial.18 Sebuah studi di Brazil, nilai
diagnostik sitologi FNAB pada limfadenopati supraklavikular yang teraba menunjukkan hal yang positif, dimana
sensitivitasnya mencapai 92.7%, spesifitas 98.5%, nilai prediktif positif 97.3% dan nilai prediktif negatif adalah
94,8%. Studi retrospektif ini dilakukan pada 627 kasus limfadenopati yang di FNAB, diagnosis berdasarkan

46
sitologikal didapatkan 14.7% kasus meragukan ke arah keganasan, 46% positif kearah keganasan, dan 39,3% negatif
kearah keganasan. Antara kasus positif, 79.4% diklasifikasikan sebagai metastasis, 14,2% sebagai limfoma, dan
6,4% tidak bisa ditentukan.4 Pemeriksaan FNAB sederhana, cepat dan tidak memerlukan anestesi umum. Prosedur
FNAB dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan. Kebanyakan pasien yang memiliki diagnosis jinak pada FNAB
tidak memerlukan lebih lanjut evaluasi. Keterbatasan FNAB adalah sering terjadi kurangnya sampel jaringan yang
tepat untuk pemeriksaan khusus termasuk sitogenetik, Flow cytometry, mikroskop elektron dan pengecatan khusus.
Selain itu, potensi risiko adanya keganasan harus selalu dipertimbangkan sebagai hasil dari prosedur FNAB. 4,18
Biopsi eksterna (bila suspek tuberkulosa atau infeksi nontuberkulosa mycobacterium) atau insisi dan drainase dapat
diindikasikan pada anak dengan limfadenitis unilateral sedang atau berat. Beberapa hal yang diindikasikan untuk
dilakukan biopsi adalah awal pemeriksaan fisik dan riwayat klinis menunjukkan keganasan, KGB dengan ukuran
lebih besar daripada 2,5 cm, pembesaran KGB menetap atau membesar, pemberian antibiotik yang sesuai gagal
untuk mengecilkan node dalam waktu 2 minggu. (tabel 8) 1,11 Hasil FNAB yang negatif tidak selalu menyingkirkan
adanya limfoma pada pasien dengan pembesaran KGB yang tidak jelas (unxeplained lymphadenopathy ).19

Tabel 8. Pertimbangan Dilakukan Biopsi Pada Limfadenopati11

A. Size

- Greater than 2 cm

- Increasing over 2 weeks

- No decrease in size of node after 4 weeks

B. Location

- Supraclavicular lymph node

C. Consistency

- Hard

- Matted

- Rubbery

D. Asscociated Features

- Abnormal chest radiograph suggestive of lymphoma

- Fever

- Weight loss

- Hepatosplenomegaly

47
 Biopsi KGB akan lebih maksimal hasilnya apabila diperhatikan hal-hal berikut : 1. Biopsi KGB servikal
bagian atas dan inguinalis harus dihindari sedangkan biopsi KGB daerah servikal bawah dan aksilaris lebih mungkin
memberikan informasi yang dapat dipercaya. 2. Biopsi dilakukan pada KGB yang paling besar, tidak pada KGB
yang paling mudah didapat. 3. KGB harus diambil utuh dengan kapsulnya, tidak sedikit demi sedikit. 4. KGB harus
dikirim ke ahli patologi dalam media kultur jaringan yang cukup untuk mencegah jaringan menjadi kering. Jaringan
jangan dikenakan cahaya yang berlebihan dan jangan juga dibungkus dalam kain kasa kering. Sampel yang segar
dan beku harus disisihkan untuk studi tambahan.1,11

Pada pasien ini setelah diberikan antibiotik Ceftriaxone , benjolan sempat mengecil sedikit

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. McCance, Kathryn L. Pathophysiology The Biologic Basis for Desease in Adults and Children. United
States: Elsevier; 2010.
2. Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav dkk. WHO Buletin: Epidemiology and etiology of
childhood pneumonia. WHO; 2015.

48
3. Alberta Medical Association. Guideline for the diagnosis and management of community acquired
pneumonia. Pediatric; 2001.
4. British Thoracic Society of Standarts of Care Committee. BTS guidelines for the managing of acquired
pneumonia in childhood. Thorax 2002;57:11-24.

5. Daniel TM. The history of tuberculosis. Res Med Journal. 2006;100:p.1862-70.

6. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, editors. UKK Respirologi PP Ikatan Dokter
Anak Indonesia. 2nd ed, Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.

7. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017 (Report). Geneva: World Health
Organization; 2017.

8. Tanto C, Liwang F, Hanifato S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran. 4 th ed. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014.
9. Anthony J.G Scott, W Abdullah brooks, J.S. Malik Peiris dkk. Pneumonia Researches to Reduce
Childhood Mortality in The Developing World. The Journal of Clinical Investigation. America; 2008.
10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2005.
11. Rahajoe, Nastani N, Supriyatno Bambang, Darmawan Budi Setyanto. Buku Ajar Respirologi Anak. 1 st ed.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.
12. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E, Harrison C et al. The Management of Community-
Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases. 2011;53(7):e25-e76.

13. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, penyunting. Pedoman
Pelayanan Medis. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2009.

14. Survery Kesehatan Nasional 2001. Laporan studi mortalitas 2001: pola penyakit penyebab kematian di
Indonesia. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI; 2002.
15. Pedoman Diagnosis dan Terapi Kesehatan Anak. Bandung: UNPAD; 2005.
16. Hsiao G, Black-Payne C, Campbell D. Pediatric community-acquired pneumonia, pulmonary and critical
care update. American College of Chest Physicians. 2004.
17. Osptapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam
Physician. 2004;70:899-908.
18. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Geme JWS, Behrman RE, penyunting. Nelson textbook of
pediatrics. 19th ed. USA: Elsevier Saunders; 2011.
19. Dilber E, Cakir M, Kalyoncu M, Okten A. C-Reactive protein: a sensitive marker in the management of
treatment response in parapneumonic empyema of children. Turk J Pediatr 2003;45:311-4.
20. WHO/UNICEF Joint Statement. Management of pneumonia in community settings. New York: The United
Nations Children’s Fund/World Health Organization; 2004.
21. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO; 2009.
22. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Bandung;
2005.

23. Dinihari TN, Dewi RK, Rahajoe NN, Setyanto DB, Kaswandani N, Triasih R, dkk. Petunjuk teknis
manajemen TB anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.

49
24. Basteiro ALG, Varela EL, Augusto OJ, Gondo K, Munoz J, Sarcarlal J, dkk. Radiological findings in
young children investigated for tuberculosis in mozambique. Spanyol: Universilat Aulonoma de Barcelona;
2015.
25. Gunardi H. Imunisasi Program Nasional. Dalam: Soedjatmiko, Gunardi H, Sekartini R, Medise BE,
penyunting. Intisari Imunisasi. 2nd ed. Jakarta: Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial, Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2015.
26. Yustikarini K, Sidhartani M. Faktor risiko sakit tuberkulosis pada anak yang terinfeksi mycobacterium
tuberculosis. Semarang: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;
2015.
27. Rachim RDA. Hubungan pemberian imunisasi BCG dengan kejadian tuberkulosis pada anak di puskesmas
kabupaten sumenep. Bali: Rumah Sakit Karsa Husada; 2014.
28. Nurul D, Kaswandhani N. Laporan kasus berbasis bukti perbandingan efektivitas isoniazid pada preparat
kombinasi isoniazid dan rifampisin pada anak dengan infeksi laten tuberkulosis. Jakarta: Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016.

29. Soedarmo S, Garna H, Hadinegoro S, Satari H. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2 nd ed. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2018.
30. Sri H, Muzal K, Yoga D, Nikmah I, Ambarsari C. Update Management of Infectious Diseases and
Gastrointestinal Disorders. 1st ed. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2012.
31. Rachmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H. Buku Ajar Nefrologi Anak. 3 rd ed. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2017.
32. Bensman A, Dunand O, Ulinski T. Urinary Tract Infection. Dalam: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,
Yoshikawa N, penyunting. Pediatric Nephrology. 6 th ed. Berlin: Springer-Verlag; 2009.
33. Crus AT, Stark JR. Clinical Manifestations of Tuberculosis in Children. Pediatric Respiratory Review.
2007;8:107-117.
34. Marais JB, Gie RP, Simon H, Beyers Nulda, R. Donald Peter, dan Starke R. Childhood Pulmonary
Tuberculosis Old Wisdom and New Challenges. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1078-1090.

35. DeBenoist B, McLean E, Egli I, et al. Worldwide prevalence of anemia 1993-2005: WHO global database
on anemia. Report. World Health Organization. Geneva: Centers for Disease Control. 2008.

50