STUDI KASUS KEPERAWATAN ANAK

DX MEDIS : KEJANG DEMAM

A. Pengkajian keperawatan
Klien masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu Jakarta, pada tanggal 01 mei
2019, pukul 13.30 WIB. Penulis melakukan pengkajian kepada klien An.D pada tanggal
03 mei 2019 sampai dengan 05 mei 2019, pukul 08.00 WIB di Ruangan Melati lantai 7
kamar 705 B No. Registrasi klien 552553 dengan diagnosa medis kejang demam.

1. Data biologis
a. Identitas klien
Klien bernama An.D, nama panggilan klien adalah kalista, klien An.D berumur
5 tahun, An.D berjenis klamin perempuan, klien An.D beragama. Kristen
katolik, An.D bersuku bangsa batak, bahasa yang digunakan adalah bahasa
Indonesia, pendidikan An.D adalah TK.
b. Identitas orang tua
Ayah klien An.D bernama Tn.D berusia 37 tahun, pendidikan S1 teknik,
pekerjaan sebagai karyawan swasta, beragama Kristen katolik, bersuku bangsa
batak, ibu klien An.D bernama Ny.L berusia 37 tahun , pendidikan S1
akutansi,pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, beragama klisten katolik, bersuku
bangsa batak, keluarga ini bertempat tinggal di jl.sau no 41, Rt 03 Rw 03,
kelurahan: Jati kramat, kecamatan: Jati asih.

2. Resume
An.D tiba di IGD RSUD Pasar Minggu pada tanggal 01 mei 2019, pukul 13.30 WIB,
dengan keluhan kejang selama 3 menit, dengan sekitar muka kebiruan, mata melotot
dan tangan kaku. Setelah 2 jam di IGD RSUD Pasar Minggu klien An.D muntah
sebanyak 3 kali dan diare 7 kali

Data fokus yang didapatkan:keadaan umum sedang,kesadaran compos mentis,berat

badan 19 kg, tanda-tanda vital Suhu 39,3ºC, Nadi:120x/menit,
Pernapasan:24x/menit, diagnosa medis:kejang demam.
Hasil lab (tanggal 01 Mei 2019)
Hemoglobin :13,2 g/dL (N:10.7-14.7)
 Hematokrit :36% (N:31-43)
Leokosit :17 10^3/uL (N:5.5-15.5)
Trombosit :194 10^3/uL L ( 150-400)
Eritrosit :4.73 10^6/uL (N: 3.70-5.70)
MCV :77 fl (N:72-88)
MCH :28 pg (N: 23-31)
MCHC :36 g/dL (N:32-36)
Basofil :0.0% (N:0.0-1.0)
Eosinofil :3.0 % (N:1.0-5.0)
Neotrofil Batang :2.0% L (N: 3.0-5.0)
Segmen :75.0 % H ( 25.0-50.0)
Monosit :3.0% (N:1.0-60.0)
Glukosa darah sewaktu :100mg/dL (N: 69-100)
Natrium :130 mEq/L L (N: 132-145)
Kalium :3.30 mEq/L (N:3.10-5.10)
Chloride :115 mEq/L H ( 96-111)

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Antenatal
Kesehatan ibu klien An.D tidak mengalami hipertensi gravidarum, perdarahan
pervagina, anemia, penyakit infeksi, preeklamsi/eklamsi, dan gangguan
kesehatan.Ibu klien An.D teratur memeriksakan kehamilannya diperiksa oleh
dokter dirumah sakit. Hasilnya normal, dan dua kali imunisasi tetanus. Riwayat
pengobatan selama kehamilan tidak ada.
Masa natal
Ibu klien melahirkan An.D dengan cara section Caesar diusia kehamilan 37
minggu ditolong oleh dokter, keadaan bayi saat lahir keadaan normal, dengan
BB 3700 gram, TB 50 cm LK:31 cm. Dan bayi diberi ASI.
Neonatal
Cacat congenital tidak ada, ikterus tidak ada, kejang tidak ada, paralisis tidak
ada, perdarahan, trauma persalinan, penurunan BB tidak ada, pemberian ASI
sampai umur 2 tahun dan dicampur dengan susu formula saat umur 1 tahun
karena ASI keluar sedikit.
b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
An.D tidak ada gangguan dalam proses pertumbuhan dan perkembangan saat
ini, ibu klien An.D mengatakan kemampuan klien An.D sesuai dengan tahap
pertumbuhan dan perkembangan.
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
Ibu klien mengatakan An.D pernah mengalami demam dan batuk.
d. Pernah dirawat dirumah sakit
Ibu klien mengatakan An.D pernah masuk rumah sakit sekitar 2 minggu yang
lalu karena demam tinggi suhu 40ºc.
e. Obat-obatan
Ibu klien mengatakan klien An,D tidak ada obat rutin yang dikonsumsi.
f. Tindakan (misalnya oprasi)
Ibu An D mengatakan klien An.D tidak pernah melakukan tindakan operasi.
g. Alergi
Ibu An.D mengatakan klien tidak ada alergi apapun.
h. Kecelakaan
Ibu klien mengatakan An.D tidak pernah menggalami kecelakaan.
i. Imunisasi.
j. Ibu klien mengatakan An.D mendapatkan imunisasi lengkap HB 0. BCG, DPT
1,DPT 2,DPT 3,Polio 1,polio 2,polio 3,polio 4,HB 1,HB2,HB 3, dan Campak.
k. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat).
1) Pola pemenuhan nutrisi
a) Vitamin
Ibu klien mengatakan tidak pernah memberi vitamin kepada An.D.
Namun ibu An.D memberi susu formula.
b) Pola makan dan minum
Ibu klien mengatakan An.D makan 3x/hari, jenis makanan yang
dimakan adalah nasi dan lauk pauk, ibu klien mengatakan klien tidak
ada alergi terhadap makanan,kebiasaan makan klien adalah harus ada
kuah seperti kuah sayur ataupun ikan karena An.D suka dengan
makanan yang berkuah dan An.D makan sendiri tanpa bantuan, waktu
makan klien pagi, siang dan sore,jumlah minim 1800-2500/hari,klien
tidak memiliki hobi minum kopi.
 2) Pola tidur
Ibu klien mengatakan klien tidur siang ±2 jam,dan lama tidur malam 8
jam.klien tidak ada gangguan terhadap tidur. Kebiasaan An.D sebelum
tidur adalah membaca dan mendengarkan kedua orang tua klien
menceritakan cerita dongeng.
3) Pola aktivitas/latihan/OR/Bermain/Hoby
Ibu klien mengatakan An.D suka main masak-masakan, dan boneka-
bonekaan.
4) Pola kebersihan diri
Klien mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun, klien masih mandi
dibantu oleh ibu klien, klien menggosok gigi 2x/hari pada waktu pagi dan
sebelum tidur, klien mencici rambut 5x sehari dengan shampoo dank lien
berpakaian juga masih dibantu oleh ibu klien.
5) Pola eliminasi
BAK klien ±6x/hari, warna kuning jernih, keluhan yang berhubungan
dengan BAK tidak ada BAK klien lancer, ibu klien mengatakan An.D
masih mengompol apalagi saat An.D kelelahan. BAB klien 1x/hari waktu
tidak tentu, fese berwarna kuning kecoklatan, bau khas fese, konsistensi
setengah lembek, dibantu dengan ibu klien, BAB klien tidak
terganggu.Bising usus 10x/menit.
6) Kebiasaan lain
Ibu An.D mengatakan An.D suka menghisap jari.
7) Pola asuh
Ibu An.D mengatakan An.D diasuh oleh ibu klien sendiri, ibu klien
mengasuh An.D dengan penuh kasih sayang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)
 :Laki-laki :Meninggal
:Perempuan :Saudara kandung

:Kien :Tinggal serumah

Klien An.D merupakan anak tunggal (usia 5,7 tahun), klien tinggal bersama
dengan kedua orang tua klien.Orang tua klien bernama Tn.D berusia 37 tahun, dan
ibu klien bernama Ny.L berusia 37 tahun. Orang tua klien tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan, namun baru beberapa bulan terakhir ini ayah klien
An.D terkena penyakit kolestrol, ayah klien anak ke 4 dari 6 bersaudara, laki-laki
3, perempuan 5, orang tua ayah klien An.D sudah meninggal,kakak klien no 1 dan
adik klien no 7 sudah meninngal akibat kecelakaan.Dan ibu klien anak ke 2 dari 4
bersaudara,laki-laki 2, dan perempuan 2, orang tua dari ibu klien An.D sudah
meninggl.
b. Riwayat Penyakit Keluarga.
Ibu klien mengatakan penyakit yang pernah diderita tidak ada, penyakit yang
sedang diderita tidak ada, sedangkan ayah klien An.D sedang menderita penyakit
kolestrol. Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
c. Coping keluarga
Ibu An.D mengatakan bila ada masalah langsung dimusyawarahkan atau
keterbukaan dalam keluarga.Pengambilan keputusan dalam keluarga jika ada
masalah yaitu ayah An.D.
d. Sistem nilai
Ibu An.D mengatakan tidak ada sistem nila yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Spiritual
Ibu An.D mengatakan kegiatan spiritual dirumah baik, klien rajin beribadah
kegereja,dan selalu mengikuti kegiatan digereja.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan (Hubungan dengan penyakit)
a. Resiko Bahaya Kecelakaan.
Ibu klien mengatakan rumah jauh dari jalan raya dan sekitar lingkungan rumah
juga tidak ada resiko bahaya kecelakaan.
b. Polusi
Ibu klien An.D mengatakan rumahnya tidak ada polisi karena dirumahnya
ditanami pohon dan rumah klien jauh dari jalan raya.
c. Kebersihan
Ibu klien An.D mengatakan rumah setiap hari dibrsihkan. Pada lingkungan ibu
klien An.D kamar mandi dirumah bersih, tidak ada masalah dalam kebersihan.

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien An.D sakit mulai tanggal 01 mei 2019, sekitar pukul 13.30 WIB ibu klien
mengatakan An.D lemas, suhu tubuh klien panas dan klien An.D kejang selama 3
menit. faktor pencetus klien An.D adalah kelelahan dan bermain diatas terik
matahari. Upaya yang dilakukan orang tua klien langsung membawa klien An.D
ke klinik terdekat namun saat dibawa ke klinik klien An.D langsung kejang, mulut
dan sekitar mata menjadi biru. Setelah itu klien An.D langsung dibawa ke dua
orang tuanya ke RSUD Pasar Minggu Jakarta. Saat berada di IGD An.D muntah 3
kali dan diare 7 kali. Klien An.D masuk ruang melati lantai VII pada tanggal 02
mei 2019 pukul 13.30 WIB melalui IGD RSUD Pasar Minggu Jakarta dan dikirim
oleh dokter untuk dilakukan rawat inap.

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional.

Data subyektif :
Ibu klien mengatakan An.D masih demam, diare 3 kali dan muntah 1 kali.
Data objektif :
TTV : S : 38,8ºC, N:115x/menit, pernafasan: 21x/menit.
Kesadaran composmentis,terpasang infus KN3A 1000/ml/jam ditangan sebelah
kanan, KU sedang, An.D tampak lemas dan rewel.
c. Nutrisi dan metabolism
Data subyektif :
Ibu An.D mengatakan nafsu makan berkurang selama dirumah sakit. Berat badan
sebelum sakit 19 kg (pertengahan bulan April), diit yang dimakan adalah biasa,
ibu klien An.D mengatakan makan hanya habis ½ porsi, diare 3 kali minum 3
gelas 500 cc, ibu klien mengatakan An.D tidak ada muntah.
Data obyektif :
Mukosa mulut tampak kering dan berwarna pucat tidak terdapat lesi, tidak ada
kelainan platum, bibir merah muda tidak terdapat stomatis, lidah tampak kotor.
Gigi An.D lengkap, tidak terdapat karang dan karies gigi, BB klien sebelum sakit
19 kg dan sekarang BB klien 17 kg klien ada penurunan berat badan, minum 500
cc makanan hanya ½ porsi, intergritas kulit utuh, turgo kulit elastis, tekstur halus,
warna kuning langsat dan tidak terpasang selang makan, terpasang infus KN3A
1000ml/24jam.
BBI= Umur (tahun) x 2 +8
=5,7 x 2 + 8 =19,4
Body Mass Index (BMI) (Adriana, Dian 2011).
BMI = BB
(TB)²(dalam meter)
= 17 = 17 =14
(1,10 x 1,10) 1,21

d. Respirasi/sirkulasi
Data subyektif :
Ibu An.D mengatakan klien An.D tidak ada batuk, tidak terdapat sputum dan tidak
ada sesak nafas.
Data obyektif :
Klien An.D tidak ada batuk,suara nafas vesikuler, tidak terdapat sputum, tidak
terlihat penggunaan otot bantu pernapasan dan cuping hidung. Tidak terdapat
ikterus,sianosis, edema, palpitasi, pengisian kapiler <3 detik,suhu 38,8ºC.
 e. Eliminasi
Data subyektif :
Ibu An D mengatakan An.D masih diare 3 kali dan konsistensinya cair, ibu An.D
mengatakan BAK 4 kali , tidak terdapat nocturia, dysuria, dan inkontinensia.
Data obyektif :
An.D, diare 3 kali (200+100+300)= 600 cc berwarna kuning kecoklatan An.D
sering tidak sadar kalau sudah BAB, konsistensinya cair, tidak ada nyeri saat
BAB, tidak ada atresia ani, tidak ada prolapse, abdomen klien sedikit keras dan
kaku,prut klien tampak gembung,bising usus klien 10x/menit dan tidak ada
melena.BAK 5 kali (100+110+120+135)= 465 cc, warma kuning jernih, tidak
terdapat kesulitan saaat BAK, tidak terpasang kateter.
IWL pada anak
=(30 – usia (tahun)) x BB/kg/24 Jam
=30 – 5,7 x 17
=24.3 x 17
=413.1/24 Jam

f. Aktivitas /latihan
Data subyektif :
Ibu klien mengatakan An.D terlihat lemas dan tidak bersemangat, untuk
memenuhi kebutuhan klien sehari-hari klien masih dibantu, ibu klien mengatakan
tidak ada masalah terhadap kekuatan pergerakan pada sendi, dan tidak ada
keluhan pada sendi.
Data obyektif :
Klien tampak selalu ditempat tidur, klien terpasang infus tangan sebelah kanan,
sedangkan tangan kiri klien terlihat baik. Bentuk kaki simetris tidak ada kelainan,
otot kaki klien terlihat normal, klien tampak terlihat lemas, dan tidak ada kejang.

g. Sensori persepsi
Data subyektif :
Ibu klien mengatakan pendengaran anaknya baik, An.D saat dipanggil langsung
menjawab, penglihatan baik, penciuman terhadap bau baik, perabaan baik, dan
pengecap klien An.D baik.
 Data obyektif :
Klien An.D saat disentuh atau dirangsang reaksinya baik, orientasi baik, saat
diberi cahaya pupil klien mengecil, kojungtiva berwarna merah muda, klien An.D
saat dipanggil klien langsung dapat menjawab, penglihatan klien baik.

h. Konsep diri
Data subyektif :
Ibu klien An.D mengatakan kalau sakit klien An.D jadi suka rewel, sulit untuk
bertemu dangan orang lain, suka manja dan tidak mau sama orang lain.
Data obyektif :
Kontak mata baik/normal, postur klien normal ,prilaku klien cemas dan menangis
saat diberi tindakan keperawatan, atau saat melihat tenaga medis yang datang
keruangan.

i. Tidur /istirahat
Data subyektif :
Ibu klien mengatakan klien An.D tidur dengan nyenyak .tidak ada masalah
gangguan saat waktu tidur.
Data obyektif :
Tidak ada tanda-tanda pola tidur terganggu istirahat klien An.D cukup.

j. Seksualitan /reproduksi
Data subyektif :
Ibu klien mengatakan klien An.D belum menstruasi, dan pemeriksaan dada tidak
terdapat benjolan.
Data obyektif :
Tidak terdapat benjolan pada buah dada klien An.D.

k. Dampak hospitalisasi
Pada anak: Klien An.D tampak cemas dan gelisah saat diberi tindakan
keperawatan dan takut saat melihat tenaga medis yang melihat klien An.D.
Pada keluarga: Ibu klen An.D cemas dah khawatir saat klien An.D demam tinggi
dan tiba-tiba kejang kembali datang.
 l. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan saat ini
Pertumbuhan : BB klien 19 kg, TB klien 110cm, LK:49cm, LLA:16,5cm.
Pertumbuhan gigi An.D lengkap.
Perkembangan :
Motorik kasar : An.D senang bermain sepeda.
Motorik halus : An.D senang bermain boneka dan membaca.
Bahasa : An.D sudah baik dalam berbahasa.
Sosialisasi :An.D mampu bersosialisasi dengan teman-temannya.

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil lab(tanggal 01 mei 2019)
Hemoglobin :13,2 g/dL (N:10.7-14.7)
Hematokrit :36% (N:31-43)
Leokosit :17 10^3/uL (N:5.5-15.5)
Trombosit :194 10^3/uL L ( 229-553)
Eritrosit :4.73 10^6/uL (N: 3.70-5.70)
MCV :77 fl (N:72-88)
MCH :28 pg (N: 23-31)
MCHC :36 g/dL (N:32-36)
Basofil :0.0% (N:0.0-1.0)
Eosinofil :3.0 % (N:1.0-5.0)
Neotrofil Batang :2.0% L (N: 3.0-5.0)
Segmen :75.0 % H ( 25.0-50.0)
Monosit :3.0% (N:1.0-60.0)
Glukosa darah sewaktu :100mg/dL (N: 69-100)
Natrium :130 mEq/L L (N: 132-145)
Kalium :3.30 mEq/L (N:3.10-5.10)
Chloride :115 mEq/L H ( 96-111)

8. Penatalaksanaan
Diit : Biasa, obat oral :Zinc 20 mg (p,o), Lactodia 1 sach (p.o), terapi infus KN3A
1000/ml/jam, paracetamol 25 mg (drip), metronidazole 150 mg (IV).
B. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
.
1. DS : Hipertemia Proses Penyakit
 Ibu klien mengatakan klien sempat
mengalami kejang selama 3 menit
dengan sekitar muka kebiruan, mata
melotot dan tangan kaku pada saat
dilarikan ke IGD RSUD Pasar Minggu
 Ibu klien mengatakan klien masih
demam

DO :
 KU : sedang
 Klien tampak lemas dan rewel
 Vital Sign :
T : 38,8oC
RR : 21 X/menit
HR : 115 X/menit
 Hasil Lab :
Leukosit 17 10^3/uL H (N : 5,5 – 15,5)
Neutrophil 2,0 % L (N : 3.0 – 5.0)

2. DS : Resiko Defisit Intake Inadekuat

 Ibu klien mengatakan klien sempat Nutrisi
muntah 3 X saat di IGD
 Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang
 Ibu klien mengatakan klien hanya
menghabiskan ½ porsi makannya
 BB sebelum sakit 19 Kg
DO :
 Klien tampak lemah
 Adanya penurunan BB
Sebelum Sakit = 19 Kg
Sesudah Sakit = 17 Kg
 BMI = BB
(TB)²(dalam meter)
= 17 = 17 = 14
(1,10 x 1,10) 1,21
 Klien terlihat hanya menghabiskan ½
dari porsi makanannya

3. DS : Diare Proses Infeksi

 Ibu klien mengatakan masih diare 3 X
dengan konsistensi cair
 ibu klien mengatakan klien hanya
minum 3 gelas = 500 cc
 DO :
 Mukosa bibir tampak kering dan pucat
 Diare 3 X = 200 + 100 + 300 = 600 cc
warna kuning kecoklatan dan
konsistensinya cair
 IWL pada anak
= (30 – usia (tahun)) x BB/kg/24 Jam
= 30 – 5,7 x 17
=24.3 x 17 = 413.1/24 Jam
 Intake = 500 cc
Output = 600 cc
IO Balance = - 100
 Hasil Lab :
Leukosit 17 10^3/uL H (N : 5,5 – 15,5)
Neutrophil 2,0 % L (N : 3.0 – 5.0)
Natrium 130 mEq/L L (N: 132-145)
Chloride 115 mEq/L H ( 96-111)

4. DS : Intoleransi Kelemahan Fisik

 Ibu klien mengatakan klien lemas dan Aktivitas
tidak bersemangat serta pemenuhan
ADL di bantu oleh ibunya
DO :
 Klien tampak terus berbaring ditempat
tidur
 Klien terpasang infus di tangan sebelah
kanan

5. DS : Kecemasan Dampak
 Ibu klien mengatakan merasa cemas dan Hospitalisasi
khawatir saat klien demam tinggi dan
tiba – tiba kejang Kembali
DO :
 Klien tampak cemas dan gelisah saat
diberi Tindakan keperawatan dan takut
saat meliahat tenaga medis
mendekatinya

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan yang didapatkan sesuai prioritas yaitu :
1. SDKI D. 0130 : Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
2. SDKI D. 0020 : Diare berhubungan dengan proses infeksi
3. SDKI D. 0032 : Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat
4. SDKI D. 0056 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 5. SDKI D. 0080 : Kecemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi

D. Intervensi Keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
Tujuan :
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh berada pada
rentang normal.
Kriteria Hasil :
SLKI L.14134 Termoregulasi
SLKI L.06050 Kontrol Kejang
Manajemen Hipertermia SIKI I.15506
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapiutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidosis (Keringat
berlebihan).
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin h) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Manajemen Kejang SIKI I.06193

Observasi
 1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas motorik, dan progresi kejang)
3. Monitor status neurologis
4. Monitor tanda tanda vital
Terapeutik
1. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
2. Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
5. Dampingi selama periode kejang
6. Jauhkan benda benda berbahaya terutama benda tajam
7. Catat durasi kejang
8. Reorientasikan setelah periode kejang
9. Dokumentasikan periode terjadinya kejang
10. Pasang akses IV, jika perlu
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien
saat periode kejang
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakann
pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

2. Diare berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan diare dapat teratasi dan status
cairan terpenuhi
Kriteria Hasil :
Eliminasi Fekal SLKI L. 04033
Status Cairan SLKI L.03028
Manajemen Diare SIKI I. 03101
Observasi
1. Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal)
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi
4. Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja.
5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena
4. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
5. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan,  pembentuk gas, pedas, dan mengandung
lactose
3. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
2. Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/ spasmolitik
3. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.

Pemantauan Cairan SIKI I. 03121

Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
 5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9 (mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi deficit nutrisi serta
kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan baik dan tidak ada penurunan berat badan yang
berarti
Kriteria Hasil :
Status nutrisi SLKI L.03030
Manajemen nutrisi SIKI I. 03119
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi berat badan SIKI I. 03136

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
 1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
2. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
3. Hidangkan makan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan :
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan diharapkan toleransi aktiviyas meningkat
Kriteria Hasil :
Toleransi aktivitas SLKI L. 05047
Manajemen energi SIKI I. 05178

Observasi
1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Terapi aktivitas SIKI I.05186
Observasi
1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
1. Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan social
4. Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
5. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
7. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy, atau
gerak
10. Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis.
Kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
14. Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan
aktif
15. Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging,
 berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
16. Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
17. Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
18. Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
19. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
20. Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
4. Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
5. Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

5. Kecemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan dapat menurun dan
teratasi
Kriteria Hasil :
Tingkat ansietas menurun SLKI L. 09093
Reduksi anxietas SIKI I.09314
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
1. Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat anxietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
Terapi relaksasi SIKI I. 09326
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm atau
imajinasi terbimbing )