34

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Tinjauan Kasus (Pengkajian)

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Gol.Darah : O
Alamat : Kp. Baru Panjang utara
Tanggungan : BPJS
No.RM : 33987 - 19
Tgl Masuk Rs : 01 Oktober 2019
Diagnosa : Sinusitis
Tgl Masuk Ok : 02 Oktober 2019, Pukul : 10.00 Wib.
2. Riwayat Praoperatif
a. Pasien mulai dirawat tgl : 01 Oktober 2019 Diruang E-3
b. Ringkasan hasil anamnesa preoperatif :
Setelah dilakukan pengkajian tanggal 02 oktober 2019 pasien
mengeluh nyeri kepala dan tenggorokan, nyeri ini dirasakan sejak 7
hari yang lalu disertai pilek yang sering kambuh & ingu yang kental di
hidung, nyeri dirasakan semakin bertambah jika pasien menelan
makanan dan menundukan kepala, nyeri seperti tertusuk – tusuk, skala
nyeri 4. Pasien juga merasakan cemas karna baru pertama kali
melakukan operasi, pasien tampk menanyakan tentang prosedur
operasi yang dilakukan, pasien tampak menanyakan hasil operasi yg
akan dijalaninya seperti apa.
 35

c. Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital :
Tanggal 02 Oktober 2019 Pukul : 08.00 WIB
Kesadaran : Composmentis GCS : 15 Orientasi : Baik
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/m
Suhu : 36,7 0C
Pernafasan : 22 x/m
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala Dan Leher :
 Inspeksi
Tidak ada lesi , tidak ada pembengkakan , tidak ada jejas ,
warna sama dengan warna kulit lain.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata dan, mulut, terdapat nyeri
tekan di area hidung , Tidak ada nyeri tekan pada telinga,
tidak ada distensi vena jugularis dan tidak ada pembesaran
tiroid
b. Thorax ( Jantung Dan Paru ) :
 Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi, pergerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan
 Palpasi
Terdapat neyri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada massa.
 Perkusi
Suara perkusi sonor
 Auskultasi
Suara jantung S1 dan S2 reguler , tidak ada suara tambahan
, suara nafas vesikuler.
 36

c. Abdomen :
 Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada distensi
abdomen
 Auskultasi
Suaru bising usus 17x/m
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
 Perkusi
Suara perkusi timpani
d. Ekstremitas ( atas dan bawah)
Tidak ada lesi pada ekstremitas atas dan bawah , tidak ada
pembengkakan , tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Nama Pasien : Tn. A Tgl pemeriksaan : 24 september 2019
No RM : 33987-19 Diagnosa : Sinusitis
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Leukosit 5,39 /ul 5- 10
Eritrosit 2,92 /ul 3,09- 5,05
Hemaglobin 10,7 g/dl 12-16
Hematokrit 26,2 % 37-48
MCV 89,9 fl 80-92
MCH 30,5 Pg 27- 31
MCHC 34,0 g/dl 32- 36
Trombosit 508 /ul 150-450
RDW 13,5 % 12,4 -14,4
MPV 7,7 Fl 7,3- 9
HEMOSTATIS
Masa pendarahan 300 Menit 100- 600
Masa pembekuan 1300 Menit 900-1500
KIMIA KLINIK
Ureum 50,6 Mg/dl 15- 40
Kreatinin 1,41 Mg/dl 0,6- 40
IMUNOLOGI
HBsAg Non reaktif Non reaktif
 37

Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Ket :
Klien megatakan nyeri kepala dan tenggorokan nyeri dirasakan sejak 7 hari yg
lalu nyeri seperti tertusuk tusuk, skala nyeri 4
3. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan
No Prosedur Ya Tdk Waktu Ket
1. Tindakan persiapan psikologis 
pasien
2. Lembar informed consent 
3. Puasa 
4. Pembersihan kulit ( pencukuran 
rammbut)
5. Pembersihan saluran pencernaan ( 
lavement/obat pencahar)
6. Pengosongan kandung kemih 
7. Transfusi darah 
8. Terapi cairan infus 
9. Penyimpanan perhiasan, acsesoris, 
kacamata, anggota tubuh palsu
10. Memakai baju khusu operasi 

4. Pemberian obat-obatan
a. Obat pramedikasi (diberikan sebelum hari pembedahan)
Tgl/Jam Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

25-09-19 Ceftriaxone Antibiotik 1 gr/12 jam Intravena

25-09-19 Ketorolac Analgetik 30 mg/8 jam Intravena

b. Obat pra-pembedahan ( diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan)

Tgl/Jam Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

26 - 09 - 19 Anbacim Antibiotik 1 gram Intravena

10.45
 38

5. Pasien dikirim keruang operasi

Pasien dikirim pada tanggal 02 Oktober 2019 pukul 10.00 WIB. Pasien
datang dengan kesadaran composmentis ( GCS 15)
Keterangan : Saat tiba diruang operasi pasien tampak cemas, pasien
tampak terus menanyakan prosedur yang akan dilakukan , pasien
mengatakan ia takut untuk melakukan prosedur operasi . Pasien juga
megatakan ini adalah operasinya yang pertama .
3. Intraoperatif
a. Tanda-tanda vital
Tanggal : 02 Oktober 2019 Pukul : 10.15 WIB
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/m
Suhu : 36,3 0C
Pernafasan : 22 x/m
b. Posisi pasien di meja operasi : Supine
c. Jenis operasi : Mayor
Nama operasi : FESS (fungsional endoscopic sinus surgery)
Area/bagian tubuh yang dibedah : Hidung sebelah kanan
d. Tenaga medis dan perawat di ruang operasi :
 Dokter anastesi : dr. Farida Sp.An
 Asisten dokter anastesi :-
 Dokter bedah : dr. Rina Hayati Sp.THT
 Asisten bedah : Ns. Elko S.Kep
 Perawat instrumentator : Ns. Dian S.Kep
 Perawat sirkuler : Ns. Tomi S.kep

SURGICAL PATIENT SAFETY CHECKLIST

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

 Identitas pasien  Setiap anggota

Melakukan pengecekan :
 Prosedur team operasi  Prosedur
 Sisi operasi sudah benar memperkenalkan sudah di catat
 Persetujuan untuk operasi diri dan peran  Kelengkapan
telah diberikan masing-masing. spons
 39

 Sisi yang akan di operasi telah  Tim operasi  Penghitungan

ditandai memastikan instrumen
 Ceklist keamanan anestesi bahwa semua  Pemberian lab
telah dilengkapi orang di ruang PA pada
 Oksimeter pulse pada pasien operasi saling spesimen
berfungsi apakah pasien kenal.  Kerusakan
memiliki alergi?  Sebelum alat atau
 Ya melakukan masalah lain
 Tidak sayatan pertama yang perlu
Apakah resiko kesulitan jalan nafas pada kulit : ditangani.
/ aspirasi ?  Operasi yang  Tim bedah
Tidak benar membuat
Ya, telah disiapkan peralatan  Pada pasien yang perancanaan
Resiko kehilangan darah > 500ml benar post operasi
pada orang dewasa atau >  Antibiotik sebelum
profiklasis telah memindahkan
ml/kg BB pada anak-anak
di berikan dalam pasien dari
Tidak
60 menit kamar operasi.
Ya, peralatan akses cairan telah sebelumnya.
direncanakan

e. Pemberian obat anastesi

Dilakukan anastesi general
Tgl/Jam Nama Obat Dosis Rute
02 Oktober Ketamin 1x2 mg Intravena
2019
10.50
10.50 Dexamethasone 10 mg Intravena
10.50 Propofol 1x2 mg Intravena
10.50 Midozolam 1x2 mg Intravena

f. Tahap-tahap /kronologis pembedahan

Waktu/Tahap Kegiatan

1. Desinfeksi area operasi

2. Evaluasi posisi penglihatan bilateral
3. Tampon dimasukkan 1:4
4. Dilakukakn reseksi di area sinus
5. Dibilas menggunakan NaCl
6. Ditampon pada area yg berdarah
7. Tampon ditutup menggunakan kassa
8. Operasi selesai
9. Pasien dipindahkan di ruang pemulihan
 40

g. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan

 Pemberian oksigen
 Pemberian suction
 Pemasangan intubasi
 Lain-lain : Pasien mengalami perdarahan intraopersi kurang
lebih 450 cc
h. Pembedahan berlangsung selama 1,5 jam
i. Komplikasi dini setelah pembedahan ( saat pasien masih berada diruang
operasi) : Tidak terdapat komplikasi saat pembedahan

4. Post Operasi
a. Pasien dipindahkan keruang PACU/RR pukul 13.15
b. Keluhan saat di RR/PACU : Nyeri
c. Airway : Tidak ada masalah pada jalan nafas
d. Breathing : Pasien terpasang O2 nasal kanul 3
\l/m SPO2 : 98%
e. Sirkulasi : pasien erpasang infus RL 26 tt/m
f. Observasi Recovery Room :

ALDRETE SCORE (DEWASA)

NO KRITERIA SCORE SCORE
Warna
1. Kulit
 Kemerahan/normal 2
 Pucat 1 2
 Sianosis 0
Aktifitas
2. Motorik
 Gerak 4 anggota tubuh 2
 Gerak 2 anggota tubuh 1 2
 Tidak ada gerakan 0
Pernafasan
3.
 Nafas dalam , batuk dan tangis 2
kuat 1 2
 Nafas dangkal da adekuat 0
 Apnea atau nafas tidak adekuat
Tekanan
4. Darah
 ± 20 mmHg dari pre operasi 2
 20-50 mmHg dari pre operasi 1 2
 ± 50 mmHg dari pre operasi 0
 41

Kesadaran
5.
 Sadar penuh mudah dipanggil 2
 Bangun jika dipanggil 1 1
 Tidak ada respon 0
Jumlah 9

g. Keadaan Umum : Sedang

h. Tanda-tanda vital
 Nadi : 96 x/m
 Suhu : 36,0 0C
 Pernafasan : 22 x/m
 Saturasi O2 : 98 %
i. Kesadaran : Somnolen
j. Balance Cairan
Pukul Intake Jml (cc) Output Jml (cc)
o Oral o Urine 700 cc
o Enteral o Muntah
o Parenteral2000 cc o Iwl 70 cc
o ..... o Perdarahan450 cc

Jumlah 2000 cc 1.220 cc

Balance Cairan : 780 cc
Pengobatan : Ketorolac 30 mg Intravena
k. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala  Terdapat tampon di hidung sebelah kanan
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genetalia  Pasien terpasang kateter , urine ±700 cc
Integumen 
Ekstremitas 

Skala nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

 42

B. Analisis Data
Data Subyektif Dan Obyektif Masalah Etiologi
Keperawatan
Pre Operasi Anxietas Krisis Situasional
DS :
 Pasien mengatakan cemas
 Pasien mengatakan khawatir
dengan akibat yang akan
dialaminya
 Pasien mengatakan ini adalah
operasinya yang pertama
DO :
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak menanyakan terus-
menerus tentang prosedur yang
akan dilakukan
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/m
Suhu : 36,7 0C
Pernafasan : 22 x/m
Intra Operasi Resiko Hipotermi Terpapar suhu
DS : - lingkungan
DO :
 Akral dingin
 Suhu : 35.8C
 Nadi : 98x/m
 Perdarahan : 450cc
 Lama operasi : ±2 jam
 Klien dilakukan general anastesi
Post Operasi / di RR Resiko Jatuh Pengaruh
DS : - Anastesi.
DO :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien masih dalam pengaruh
general anastesi.

C. Daftar Diagnosa Keperawatan

Tahapan Masalah Etiologi DO & DS
Keperawata
n
Pre Operasi Anxietas Krisis Situasional DS :
 Pasien mengatakan
cemas
 Pasien mengatakan
khawatir dengan akibat
yang akan dialaminya
 Pasien mengatakan ini
adalah operasinya
yang pertama
DO :
 43

 Pasien tampak cemas

 Pasien tampak
menanyakan terus-
menerus tentang
prosedur yang akan
dilakukan
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/m
Suhu : 36,7 0C
Pernafasan : 22 x/m
Intra Operasi Resiko Terpapar suhu DS : -
Hipotermi lingkungan DO :
 Akral dingin
 Suhu : 35.8C
 Nadi : 98x/m
 Perdarahan : 450cc
 Lama operasi : ±2 jam
Klien dilakukan general
anastesi
Post Operasi Resiko Jatuh Pengaruh Anastesi DS : -
DO :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien masih dalam
pengaruh general
anastesi.

D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Anxietas b.d Krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-

Situasional keperawatan tanda ansietas
diharapkan 2. Monitor TTV
DS : Ansietas berkurang 3. Ciptakan suasana
dengan KH : teraupetik untuk
 Pasien menumbuhkan
mengatakan 1. Pasien tampak kepercayaan
cemas rileks 4. Temani pasien
 Pasien 2. Pasien untuk mengurangi
mengatakan mengatakan kecemasan
khawatir tidak cemas lagi 5. Anjurkan pasien
dengan akibat 3. TTV dalam mengungkapkan
yang akan batas normal apa ang dirasakan
dialaminya 6. Gunakan
 Pasien pendekatan yang
mengatakan ini tenang dan
adalah meyakinkan
operasinya 7. Ajarkan teknik
yang pertama relaksasi nafas
DO : dalam
8. Jelaskan prosedur
 Pasien tampak termasuk sensasi
 44

cemas yang mungkin

 Pasien tampak dialami
menanyakan
terus-menerus
tentang
prosedur yang
akan dilakukan
 TTV :
TD : 120/80
mmHg
Nadi : 90 x/m
Suhu : 36,7 0C

Pernafasan : 22 x/m

2. Resiko Hipotermi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda

terpapar suhu keperawatan dan gejala
lingkungan diharapkan hipotermi
hipotermi tidak 2. Monitor TTV dan
DS : - terjadi dengan KH CRT
: 3. Monitor suhu
DO : lingkungan
1. Suhu normal 4. Gunakan Warm
 Akral dingin
2. Klien tidak blanket
 Suhu : 35.8C 5. Kolaborasi dalam
menggigil
 Nadi : 98x/m pemberian terapi
 Perdarahan : cairan
450cc
 Lama operasi :
±2 jam
Klien dilakukan general
anastesi

3. Resiko Jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi

pengaruh anastesi keperawatan karakteristik
narkotik diharapkan tidak lingkungan yang
terjadi cidera dapat
DS : - dengan KH : meningkatkan
potensi untuk
DO : 1. Tubuh klien jatuh
bebas dari 2. Kunci roda
 Pasien tampak
cidera. tempat tidur atau
gelisah
brankar selama
 Pasien masih transfer pasien
dalam pengaruh 3. Ajarkan pasien
general bagaimana untuk
anastesi. meminimalkan
cidera
4. Pasang siderail
tempat tidur.
 45

E. Catatan Perkembangan
No Implementasi Evaluasi

1. Pre Operasi S : Pasien mengatakan cemas berkurang

dan sudah lebih rileks
1. Memonitor tanda-tanda
ansietas (Klien tampak O:
Pucat, Klien tampak
menanyakan prosedur, dan  TTV
sesnsai yang dirasakan) TD : 130/80 mmHg
2. Memonitor TTV Nadi : 92 x/m
(Memeriksa TD, Nadi, Suhu : 36,3 0C
Suhu dan pernafasan) Pernafasan : 23 x/m
3. Menciptakan suasana  Pasien tampak lebih rileks
teraupetik untuk  Pasien mengungkapkan apa yang
menumbuhkan diraskan
kepercayaan  Pasien sudah melakukan relaksasi
4. Menemani pasien untuk nafas dalam
mengurangi kecemasan
 Pasien sudah mengerti tentang
5. Menganjurkan pasien
prosedur dan sensasi yang
mengungkapkan apa yang
mungkin dialami
dirasakan
A:-
6. Menggunakan pendekatan
yang tenang dan P:
meyakinkan
7. Mengajarkan teknik 1. Monitor TTV
relaksasi nafas dalam 2. Anjurkan pasien melakukanteknik
8. Menjelaskan prosedur distraksi dan relaksasi
termasuk sensasi yang 3. Anjurkan pasien untuk berdoa
mungkin dialami

2. 1. Memonitor tanda dan S :-

gejala hipotermi
(Mengecek Akral, CRT, O:
Mengukur Suhu Tubuh,
Observasi Menggigil atau  Pasien tampak mengalami
tidak) perarahan ±450 cc
2. Memonitor TTV dan CRT  TTV
(Mengecek TD, Nadi, TD : 120/70 mmHg
Suhu dan Pernafasan) Nadi : 86 x/m
3. Memonitor suhu Suhu : 36,2 0C
lingkungan Pernafasan : 22 x/m
4. Mengguunakan Warm  Akral hangat
blanket  CRT 3 detik
5. Melakukan pemberian
terapi cairan RL Hangat
500 cc melalui intravena A:-
20 tetes/menit
P:

1. Monitor tanda tanda hipotermi

2. Monitor suhu lingkungan
3. Kolaborasi pemberian cairan
 46

3. 1. Mengidentifikasi S :
karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan O:
potensi untuk jatuh
2. Mengunci roda tempat  Pasien tampak gelisah
tidur atau brankar selama  TTV
transfer pasien TD : 120/80 mmHg
3. Mengajarkan pasien Nadi : 86 x/m
bagaimana untuk Suhu : 36,0 0C
meminimalkan cidera Pernafasan : 22 x/m
4. Pasang siderail tempat  Pasien dalam posisi supinasi
tidur.  Pasien diberi ketorolac 30 mg/IV
 Skala nyeri VAS 5
 Terpasang side rail dan roda
tempat tidur terkunci
A : Resiko Jatuh tidak aktual

P:-