TONSILITIS KRONIK

EKSASERBASI AKUT
ANDI ASLINDA AMRI
PEMBIMBING : dr. Bastiana, M.Kes Sp. THT-KL
 STATUS PASIEN

Identitas Pasien:

 Nama pasien : Ny. R

 Umur : 24 tahun
 Alamat : Palu
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal pemeriksaan : 20 mei 2019
 Keluhan utama : Nyeri menelan

 ANAMNESIS TERPIMPIN :
 Keluhan dirasakan sejak lama dan memberat kurang lebih 2 minggu lalu. Pasien
juga mengeluh kesulitan menelan makanan ataupun minuman. Keluhan disertai
dengan demam, tenggorokan kering, sakit kepala dan nyeri pada telinga. Pasien
sulit tidur karena neri pada tenggorokan dan sering terbangun karena sesak.
Pasien juga mengeluh suara sesak jika keluhan nyeri menelan timbul lagi. Ibu
pasien mengatakan bahwa saat tidur mengorok. Keluhan ini dialami sejak kecil
dan berobat dipuskesmas setiap minggu atau saat keluhan muncul namun tidak
membaik. Riwayat kebiassan pasien sering mengkomsumsi makanan siap saji
 Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah mengalami serupa namum
hilang dengan pemberian obat

 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang sakit sama dengan
pasien

 Riwayat pengobatan : pasien berobat ke puskemas namun tidak ada

perubahan
 Pemeriksaan Fisik

Status present :
 Derajat Sakit : Sakit sedang
 Status gizi : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
 Tekanan darah : 120 / 80mmhg
 Nadi : 86 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 37°C
a. Daun Telinga Dextra Sinistra
- Bentuk normotia normotia
- Ukuran Normal Normal
- Sikatrix Tidak ada Tidak ada
- Infeksi Tidak ada Tidak ada
- Tumor Tidak ada Tidak ada

     
b. Depan Telinga
- Abses/fistel Tidak ada Tidak ada
- Sikatrix Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

C. Belakang Telinga
- Abses/fistel Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
- Tumor Tidak ada Tidak ada
d. Liang telinga luar Dextra Sinistra
- Warna Normal Normal
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Sekret (sifat) Tidak ada Tidak ada
- Serumen Tidak ada Tidak ada
     
e. Selaput Gendang
- Permukaan Intak Intak
- Warna Putih keabuan Putih keabuan
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Pantulan cahaya Arah jam 5 Arah jam 7

f. Telinga tengah (bila ada

perforasi)
- Mukosa Tidak ada Tidak ada
- Promontorium Tidak ada Tidak ada
- Sekret (sifat) Tidak ada Tidak ada
 Pemeriksaan hidung

a. Bagian luar hidung Dextra Sinistra

- Bentuk Normal Normal
- Kelainan kulit Tidak ada Tidak ada
- Kolumella Normal Normal
- Nares anterior Normal Normal
- Fossa Kanina Normal Normal
- Dinding media Normal Normal
   
b. Bagian dalam hidung
- Vestibulum Normal Normal
- Dasar rongga hidung
- sekret Tidak ada Tidak ada
- edema/polip Tidak ada Tidak ada
c. Dinding lateral Dextra Sinistra
- Meatus nasi inferior
- Polip Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Edema Tidak ditemukan Tidak ditemukan
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Konka inferior
- warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- sekret (sifat) Tidak ada Tidak ada
- permukaan licin licin
- ukuran normal normal
- Meatus nasi media
- edema Tidak ada Tidak ada
- sekrer (sifat) Tidak ada Tidak ada
- polip Tidak ada Tidak ada
- Konka media
- Permukaan Licin Licin
- warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- sekret Tidak ada Tidak ada
- ukuran Normal normal

d. Dinding media rongga Hiperemis (-) Hiperemis (-)

hidung
- warna Merah muda Merah muda
- Permukaan (deviasi) Tidak deviasi Tidak deviasi
- Edema (hipertrofi) Tidak ada Tidak ada
- Ekskoriasi Tidak ada Tidak ada
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
 PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

1. Gigi
- Caries Tidak ada karies
- Abses Tidak ada
- Gusi Tidak ada
2. Mulut
- Abses/fistel Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada
- Nyeri tekan Tidak ada
3. Kerongkongan Dextra Sinistra
Orofaring
- dinding dorsal
- mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- granula Tidak ada Tidak ada
- deformitas Tidak ada Tidak ada
- Post nasi drips Tidak ada Tidak ada
- Dinding lateral
- Lateral band Tidak tampak Tidak tampak
- Deformitas Tidak tampak Tidak tampak
Istnius Fauelum
Arcus anterior Normal Normal
Arcus posterior Normal Normal
Tonsil
- Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
- Pembesaran T3 T2
- Detritus ada ada
- Kripte Melebar (+) Melebar(+)
- perlengketan Tidak ada Tidak ada
Hipofaring
- Fossssa piriformis Normal
- Vallekula Normal
- Radikal lingual Normal
4. Tenggorokan
- Epiglotis Normal
- Arytenoid Tidak ada hiperemis
- Plika vokalis Normal
- Subglotis Normal
- Trakea Normal
5. Kel. Limfe regional Ada pembesaran
6. Kelainan lain… -
 Pemeriksaan laboratorium

 Darah :
 Wbc : 12.100 103/mm3
 Rbc : 4,52 106/mm3
 Hgb : 12 g/dl
 Plt : 300 103/mm3
 Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
 Bakteriologis : tidak dilakukan pemeriksaan
 Dan lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan
 Resume

Pasien perempuan 24 tahun masuk ke poli THT Anutapura dengan keluhan odinofagia yang
dirasakan sejak lama dan memberat ±2 minggu lalu. Keluhan disertai disfagia baik makanan
ataupun minuman. Keluhan disertai febris, cefalgia, tenggorokan kering, otalgia. Pasien sulit tidur
karena nyeri tenggorokan dan sering terbangun karena dispnea. Menggorok saat tidur ada.
Keluhan ini dialami sejak kecil dan berobat dipuskesmas setiap minggu atau saat keluhan muncul
namun tidak membaik. Riwayat kebiassan pasien sering mengkomsumsi makanan siap saji..

Pada pemeriksanaan fisik. Pasien sakit sedang, compos mentis, tanda vital di dapatkan tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi : 86x/m, respirasi : 22x/m, suhu 37 C. Pada pemeriksaan faringoskopi
didapatkan , Tonsil T3/T2, warna hiperemis +/+, detritus +/+, kripte melebar +/+. Pada
pemeriksaan palpasi terdapat pembesaran kelenjar
,
 Pasien perempuan usia 24 tahun masuk dengan keluhan odinofagia (+),disfagia (+)
febris (+) cefalgia (+) tenggorokan kering (+) otalgia (+) dispnea (+) dirasakan
sejak kecil dan memberat ± 2 minngu

Pada pemeriksanaan fisik. Pasien sakit sedang, compos mentis, tanda vital di dapatkan tekanan darah
120/80 mmHg, nadi : 86x/m, respirasi : 22x/m, suhu 37 C. Pada pemeriksaan faringoskopi
didapatkan , Tonsil T3/T2, warna hiperemis +/+, detritus +/+, kripte melebar +/+. Pada bagian
dinding dorsal, mukosa hiperemis. Pada pemeriksaan palpasi terdapat pembesaran kelenjar
Diagnosis : tonsilitis kronik eksaserbasi akut

Diagnosis Banding :
oAbses peritonsil
oHipertropi tonsil
 PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa
Tirah baring
Pemberian nutrisi yang adekuat
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Paracetamol 500mg, 3x1
Amoksisilin 500mg 3 x 1
Na diclofenat tab 50mg 2 x 1

Anjuran :
tonsilektomi
 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih