DISKUSI KASUS

LARYNGOPHARINGEAL

Tonsilitis kronik

PEMBIMBING:
dr. Bastiana, M.Kes, SP.THT-KL
Identitas

IDENTITAS PASIEN

– NAMA : Tn. M
– AGAMA : Islam
– UMUR : 20 tahun
– PEKERJAAN : pelajar
– JENIS KELAMIN : Laki-laki
– STATUS PERNIKAHAN : belum menikah
– WAKTU PEMERIKSAAN : 14 Januari 2020
 ANAMNESIS

– KELUHAN UTAMA : Demam

– ANAMNESIS TERPIMPIN: Pasien laki-laki usia 20 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mempunyai riwayat
amandel sejak lama dan berulang terutama saat pasien makan dan minuman dingin.
Selama satu tahun terakhir sudah berulang 1 kali. Pasien juga mengeluhakan sulit
menelan (+) merasa ada sesuatu di tenggorokan (-) tenggorokan kering (-) sumbatan
pada leher (-) dahak pada tenggorokan (+) suara serak (-). Keluhan pada telinga nyeri
pada telinga (-) penurunan pendengaran (-) berdenging (-) pusing berputar(-) secret
(-) keluhan pada hidung tidak ada nyeri pada hidung, secret pada hidung, sumbatan
pada hidung, bersin-bersin tidak ada
– Riwayat pengobatan: pasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.
– Riwayat keluarga : kakak pasien mempunyai keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK

– Keadaan umum : sakit sedang

– Kesadaran : compos mentis

– Tanda – tanda vital:

• TD : 100/70 mmHg
• Nadi : 85 x/menit
• Respirasi : 18X/ menit
• Suhu : 390C
PEMERIKSAAN TELINGA

a. Daun Telinga :
Kanan Kiri
– Bentuk : Normotia Normotia
– Ukuran : Normal Normal
– Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
– Infeksi : tidak ada tidak ada
– Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
b. Depan Telinga :
Kanan Kiri
– Abses/fistel : Tidak ada Tidak Ada
– Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak ada Tidak Ada
c. Belakang Telinga :
kanan kiri
– Abses/Fistel : Tidak Ada Tidak Ada
– Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
d. Liang Telinga Luar :
Kanan Kiri
– Warna : Normal Normal
– Edema : Tidak ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Serumen : Minimal Minimal
–
e. Selaput Gendang :
Kanan Kiri
– Permukaan : Intak Intak
– Warna : Putih Keabuan Putih Keabuan
– Perforasi : Tidak Ada Tidak Ada
– Pantulan Cahaya : Arah jam 5 Arah Jam 7
f. Telinga Tengah :
Kanan Kiri
– Mukosa : Tidak di valuasi Tidak dievaluasi
– Promontorium : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
– Secret : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
PEMERIKSAAN HIDUNG

a. Bagian Luar Hidung :

Kanan Kiri
– Bentuk : Mesorine Mesorine
– Kelainan Kulit : Tidak Ada Tidak Ada
– Kolumella : Normal Normal
– Nares Anterior : Normal Normal
– Fossa Kanina : Normal Normal
– Dinding Media : Normal Normal
b. Bagian Dalam :
Kanan Kiri
– Vestibulum : Intak Intak
– Dasar Rongga Hidung
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema/Polip : Tidak Ada Tidak Ada
– Dinding Lateral :
– Meatus Nasi Inferior
– Polip : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema : Tidak Ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
Konka Inferior :
– Warna : Merah Muda Merah Muda
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Permukaan : Licin Licin
– Ukuran : Eutrofi Eutrofi

Meatus Nasi Media

– Edema : Tidak Ada Tidak Ada
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Polip : Tidak ada Tidak Ada
Konka Media
– Warna : Merah Muda Merah Muda
– Secret : Tidak Ada Tidak Ada
– Pemermukaan: Licin Licin
– Ukuran : Eutrofi Eutrofi
Dinding Media Rongga Hidung
Kanan Kiri
– Warna : Merah Muda Merah Muda
– Permukaan : Tidak Ada Tidak Ada
– Edema :Tidak Ada Tidak Ada
– Ekskoriasi :Tidak Ada Tidak Ada
– Perforasi :Tidak Ada Tidak Ada
– Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)

– Koana : Tidak Dievaluasi

– Palatum Mole : Tidak Dievaluasi
– Ujung Post Konka Inferior : Tidak Dievaluasi
– Ujung Post Konka Media : Tidak Dievaluasi
– Meatus Nasi Media : Tidak Dievaluasi
– Ostium Tubae : Tidak Dievaluasi
– Torus Tubarius : Tidak Dievaluasi
– Fossa Rossenmuler : Tidak Dievaluasi
– Tonsil Tubaria : Tidak Dievaluasi
– Adenoid : Tidak Dievaluasi
– Sinus Paranasalis :
Kanan Kiri
– Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
– Transluminasi : Tidak Ada Tidak Ada
Pemeriksaan gigi,
kerongkongan dan tenggorokan

1. Gigi
– Karies : Tidak ada
– Abses : Tidak Ada
– Gusi : Tidak Ada Kelainan
– Mulut
– Abses/Fistel : Tidak
– Sikatrix : Tidak Ada
– Nyeri Tekan : Tidak Ada
2. Korongkongan
Kanan Kiri
Orofaring :
– Dinding Dorsal
– Mukosa : Hiperemis Hiperemis
– Granulasi : Tidak Ada Tidak Ada
– Deformitas : Tidak ada Tidak Ada
– Post Nasal Drips : Tidak Ada Tidak Ada
– Dinding Lateral
– Lateral Band : hiperemis hiperemis
– Deformitas : Tidak Ada Tidak Ada
– Isthmus Faucium : Hiperemis Hiperemis
– Arcus Anterior : Hiperemis hiperemis
– Arcus Posterior : Hiperemis hiperemis
Tonsil :
Kanan Kiri

– Warna : Hiperemis Hiperemis

– Pembesaran : T2 T3
– Detritus : tidak Ada tidak Ada
– Kripte : melebar melebar
– Perlengketan : Ada Ada
Tenggorokan

– Epiglottis : Sulit Dievaluasi

– Arytenoid : Sulit Dievaluasi
– Plica Vocalis : Sulit Dievaluasi
– Subglotis : Sulit Dievaluasi
– Trakea : Sulit Dievaluasi
– Kelenjar Limfe Regional : Tidak ada pembesaran
– Kelainan Lain : Tidak Ditemukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

– WBC : 9.1 x103/Ul

– RBC : 5.01 x 106/uL
– HGB : 14.7 g/dl
– HCT : 42.9 %
– PLT : 186x 103/uL
 RESUME

– Pasien laki-laki usia 20 tahun masuk rumah sakit dengan keluahan febris sejak 3
hari yang lalu disertai dengan batuk berlendir sejak 2 hari yang lalu.pasien juga
megeluhkan odinofagia (+). Pasien mengaku mempunyai riwayat tonsillitis sejak
lama dan merulang terutama ketika pasien makan dan minuman dingin. Selama
1 tahun terakhir sudah berulang 1 kali. Pasien juga mengeluhkan disfagia (+),
dahak pada tenggorokan (+) suara serak (-) keluhan pada rhinore tidak ada pada
telinga tidak ada.
– Untuk pemeriksaan fisik diperoleh kesadaran composmentis, derajat sakit
sedang. Untuk TTV diperoleh
– TD: 100/70 mmHg,
– N: 85 x/menit,
– R: 18X/ menit,
– S: 39 derajat celcius.
– Pemeriksaan faringoskopi didapatkan mukosa faring hiperemis, pada
pemeriksaan tonsil didapatkan tonsil hiperemis dengan ukuranT2/T3 tidak ada
detritus dan kripte melebar.
– DIAGNOSIS
– Tonsilitis kronik exaserbasi akut
– G. PENATALAKSANAAN
– Medikamentosa
– IVFD RL 20 tpm
– Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV
– Paracetamol drips/12 jam
– Methil prednisolone 4 mg 2 X 1
TERIMA KASIH