LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Billy Talakua, Sp.THT-KL
dr. Fanny Yudhiono Sp.THT-KL

Disusun oleh
dr. Maria Fransiska Itu

RSUD BEN MBOI RUTENG

MANGGARAI
2018
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG
TENGGOROK
RUMAH SAKIT BEN MBOY RUTENG
Nama : Nn. MLD
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 tahun
Alamat : Nekang
Pekerjaan : Siswa
Agama : Katolik
Tanggal Pemeriksaan: 01 September
2018
• Diambil secara autoanamnesis pada hari Sabtu 01 September
2018 pukul 20.00 WIB di IGD RSUD Ben Mboi

• Keluhan Utama : Benjolan pada rahang kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan hidung berbau sejak tiga bulan
ini. Hidung berbau dirasakan pasien pada lubang hidung sebelah
kiri. Dalam satu bulan ini, keluhan dirasa semakin mengganggu disertai
dengan pilek dan ingus yang kental dan berwarna kuning namun tidak
disertai darah.

Pasien merasa kadang-kadang ingus mengalir dari hidung ke tenggorok

pada pagi hari saat bangun tidur dalam posisi berbaring sehingga mulut
berbau. Pasien juga mengeluh hidung sebelah kiri tersumbat selama satu
minggu sehingga daya penciuman menurun.

Hidung tersumbat sering dirasakan pasien sebelumnya. Pasien mengeluh

kepala terasa cekot-cekot terutama di bawah mata sebelah kiri pada saat
aktivitas di siang hari.
Riwayat Penyakit Sekarang

Selama ini pasien pilek tapi tidak disertai ataupun didahului dengan bersin-
bersin maupun hidung tersumbat secara bergantian, akan tetapi hanya
sebelah kiri saja. Pasien tidak sering demam dan tidak pernah mimisan.
Tidak pernah gatal-gatal, kulit alergi.

Ada riwayat sakit gigi pada gigi rahang atas sebelah kiri 6 bulan yang lalu,
tetapi tidak diperiksakan ke dokter gigi. Pasien tidak memiliki riwayat
kemasukan benda asing pada hidung, tidak ada riwayat trauma hidung.

Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri,
telinga tidak berdengung, dan pendengaran tidak berkurang.
Tenggorok tidak terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
disangkal
• Riwayat sakit gigi  ada, sakit gigi
geraham kiri atas 6 bulan lalu
• Riwayat ISPA tidak jelas
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Alergi disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat Diabetes mellitus disangkal
• Riwayat penyakit yang sama
disangkal
• Riwayat ISPA tidak jelas
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Alergi disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat Diabetes mellitus
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang wiraswata. Biaya pengobatan

ditanggung pribadi. Kesan : Ekonomi
cukup.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,4⁰C
Frekuensi napas : 22x/menit
Kepala dan Leher
•Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher
-Kepala : Normocephal
-Wajah : Simetris
-Leher Anterior : Tidak ada pembesaran KGB
-Leher Posterior : Tidak ada pembesaran KGB
 • Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Bagian Dextra Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
Auricula
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
Preauricula
abses (-) abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-),oedema (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-), oedema (-)

CAE Discharge (-), serumen (-) Discharge (-), serumen (-)

Membran timpani
-Perforasi (-) (-)
-Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti Putih keabu-abuan seperti
-Warna
mutiara mutiara
-Bentuk Cekung Cekung
•Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan
 Hidung

•Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

 Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal

Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media di
Sekret Mukoserous sekitar ostium sinus
maxillaries dengan mukosa
di sekitar sekret hiperemis

Konka Media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)

Konka Inferior Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)

Mukosa hiperemis disekitar

sekret mukopurulen
Meatus Media Mukosa merah muda
disekitar ostium sinus
maksilaris

Meatus Inferior Mukosa merah muda Mukosa merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa Tidak ada Tidak ada

•Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

o Tes pengembunan.
Hasil : Dekstra 6/6, sinistra 3/6.
Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi sinistra
 Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)
Infraorbita Nyeri ketuk (+)
Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Glabela
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Supraorbita
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra
 •Tes Diaphanoskopi

Diaphanoskopi Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (++)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman pada canina sinistra

Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Oral Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal Merah muda
Ginggiva Merah Muda
Gigi geligi Ada caries M2 superior sinistra dan
gangrene pada M3 superior sinistra
Palatum Merah muda
Lidah 2/3 anterior Tidak ada kelainan
Tonsil

Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fiksatif (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
• Arkus faring : merah muda
•Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi
(+), warna merah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•X foto polos sinus paranasal : posisi Waters

•Endoskopi : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
•Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
•CT Scan sinus paranasal (bila perlu)
Pemeriksaan subjektif Eliminasi diagnosis banding dan
• Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra kausatif :
• Trias rhinitis alergika (-)
• Riwayat penyakit sekarang
• Corpus alienum (-)
• Foetor ex nasi sinistra selama 3 bulan, 1 bulan
• Riwayat otorrhea (-)
terakhir lebih meningkat disertai dengan:
• Febris (-)
• Rhinorrhea mukopurulen • Epistaksis (-)
• Post nasal drip di pagi hari saat berbaring
• Foetor ex ore
• Cephalgia pada saat aktivitas
• Canina pain sinistra
• Infraorbita pain sinistra di siang hari saat
aktivitas
• Obstruksi cavum nasi sinistra sudah 1 minggu
• Riwayat dentache rahang atas sinistra (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat sakit gigi diakui (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada riwayat penyakit yang serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Kesan ekonomi : Cukup
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher
• Dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
• Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

• Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang
terakumulasi di sekitar ostium sinus maksilaris sinistra
dengan mukosa di sekitar hiperemis
Pemeriksaan Rutin Khusus Pemeriksaan rutin khusus pada
Hidung sinus paranasal

• Tes pengembunan. • Tes Proyeksi Nyeri Sinus

Dekstra 6/6, sinistra 3/6 Paranasal.
Kesan : obstruksi parsial pada Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus
cavum nasi sinistra Paranasal (+) pada canina sinistra

• Tes palatal phenomena (+) • Tes Diafanoskopi.

Kesan : tidak terdapat massa Kesan : Kesuraman pada canina
yang besarnya signifikan yang sinistra (+)
menghambat gerakan palatum
mole
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

• Gigi geligi : ditemukan karies dan gangren

• Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+),
warna merah muda
 DIAGNOSIS BANDING
• Sinusitis maksilaris kronis sinistra
• Pansinusitis kronis sinistra

DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis maksilaris kronis sinistra
 Follow up :

1. Irigasi sinus I, tanggal 30 September 2015

Didapatkan sekret mukopurulen (++)
 DIAGNOSIS PASTI
Sinusitis maksilaris kronis sinistra

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN

1. Operatif
Irigasi sinus maksilaris sinistra
Dengan general anestesi, dilakukan:
 Bila perlu :
o Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
o Calde Well Luc (CWL)
2. Medikamentosa (pasca tindakan) :
Antibiotik adekuat
Mukolitik
Antiinflamasi
Dekongestan
3. Konsul bersama dokter gigi pro ekstraksi M2-M3
superior sinistra bila sinusitis maksilaris kronis sinistra
sudah mereda
Perkontinutatum secara ascenden ke Hematogen : intrakranial
intra orbita : • Meningitis
• Selulitis orbita • Ensefalitis
• Osteomyelitis • Abses otak
• Abses periosteal orbita
• Abses orbita
Hematogen : sistemik
Perkontinutatum secara descenden : • Sepsis
• Nasofaringitis
• Orofaringitis
• Laringofaringitis
• Bronkhitis
• Asma bronkiale
THANK
YOU