LAPORAN KASUS

Laki-laki 62 tahun dengan

Pneumonia ec Tuberkulosis Paru
Agatha Ratri Rini Kusrini
031052210001

Pembimbing: dr. Atika Sari, Sp. P

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Periode 19 Juni - 26 Agustus 2023
 PENDAHULUAN

PNEUMONIA -> Inflamasi pada parenkim paru

Disebabkan oleh mikroorganisme patogen
Lebih dari 450 juta kasus/ tahun di dunia
 IDENTITAS PASIEN
NAMA Tn. F

NO. REKAM MEDIS 260XXX

USIA 62 tahun

JENIS KELAMIN Laki-laki

AGAMA Protestan

ALAMAT Kp. Bintaro, Jakarta Selatan

PEKERJAAN Pensiunan

PENDIDIKAN S1

STATUS PERNIKAHAN Menikah

 ANAMNESIS
Dilakukukan secara autoanamnesis dengan pasien di Bangsal P. Pagai
RSAL Mintohardjo tanggal 21 Juni 2023 pukul 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Jatuh di kamar mandi 4 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena jatuh di kamar mandi sejak 4 jam
yang lalu. Pasien ditemukan jatuh di kamar mandi dengan posisi terlentang
karena pusing.
Pasien memiliki riwayat batuk sejak 1 bulan SMRS, batuk disertai dahak
warna putih dan bercak darah. Keluhan disertai penurunan berat badan
sebanyak 6kg dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, keringat di malam hari
dan BAB berdarah sejak 1 tahun yang lalu serta sudah berobat ke RS Suyoto
dan rencana akan dilakukan endoskopi. Pasien saat ini mengeluh sakit di
tulang belakang dan terdapat sariawan di mulut pasien.
 ANAMNESIS

RPD
DM tipe 2 sejak 1 tahun yll
RPO: Trajenta 5mg namun
sudah stop
RPK
Tidak ada keluhan serupa
 ANAMNESIS

Riwayat Kebiasaan
Rokok: +/- 1 bungkus/hari
Minuman alkohol: 1-2 botol/minggu

Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien sehari-hari menerima gaji dari pensiunan. Pasien tinggal
sendirian di rumah milik pribadi bersama anak-anaknya. Rumah
pasien memiliki ventilasi yang baik dan cahaya matahari bisa masuk
melalui jendela.
PEMERIKSAAN FISIK
18 Juni 2023 (IGD RSAL Mintohardjo)

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital

TD: 135/62 mmHg

Nadi: 105x/menit

Suhu: 36,6

Laju nafas: 20x/menit

Respirasi: 97%
 STATUS GENERALIS
● Kepala: Normocephali, tidak tampak deformitas
● Mata: Conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil bulat isokor, reflek cahaya
langsung +/+
● Mulut: Sianosis (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), sariawan (+)
● Leher: Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
● Thorax:
Paru: SNV +/+, rhonki +/- di basal paru kanan, wheezing -/-
Jantung: BJ I & II regular, gallop (-), murmur (-)
● Abdomen: Supel, bising usus (+) dbn, nyeri tekan (-)
● Punggung: nyeri (+) setinggi thoracal VI – VII
● Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
● Anus: Rectal toucher: Nyeri tekan arah jam 5, benjolan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan bateriologis TBC (20 Juni

2023)

TCM uji dahak: Rif sen (+)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi:
· Irama sinus
· HR: 100x/menit
· Axis: normoaxis
· PR interval normal
· QRS complex normal
· ST-T changes: tidak ada
Kesan: Irama sinus normal
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Interpretasi hasil:
Cor: ukuran tidak membesar
Paru: tampak infiltrat pada kedua
lapang paru dengan rongga lusen.
Corakan bronkovaskuler
bertambah.
Sinus tumpul, diafragma normal.
Tulang-tulang intak.
Kesan:
· TB Paru dengan cavitas
· Effusi pleura kanan minimal
 RESUME
Pasien Tn. F usia 62 tahun dibawa oleh keluarganya ke RS karena ditemukan jatuh di kamar mandi
dalam posisi terlentang. Pasien mengatakan jatuh karena merasa pusing. Pasien memiliki riwayat
batuk berdahak warna putih dengan bercak darah disertai keringat malam hari sejak 1 bulan yang
lalu dan belum pernah diobati serta penurunan berat badan sebanyak 6 kg dan BAB berdarah sejak
1 tahun yang lalu dengan rencana endoskopi. Pasien saat ini merasa sakit di punggung. Selain itu,
pasien memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 tidak terkontrol.

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda sebanyak kurang lebih 1 bungkus per hari
dan masih merokok sampai sekarang. Pasien kadang mengonsumsi alkohol sebanyak 1 – 2 botol
per minggu. Pasien sehari-hari dirumah dan menerima gaji pensiunan.
 RESUME
Pada pemeriksaan fisik di IGD didapatkan hasil pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis dengan tekanan darah 135/62 mmHg, nadi 105x/menit, laju napas 20x/menit,
saturasi 97% dalam udara ruang dan suhu 36,6oC. Pada pemeriksaan secara generalis ditemukan
conjunctiva anemis pada kedua mata, sariawan di dalam mulut, rhonki pada basal paru kanan,
nyeri di punggung setinggi thoracal VI – VII serta pada rectal toucher didapatkan nyeri tekan arah
jam 5.

Pada pemeriksaan penunjang didapakan hasil leukosit 16200/uL, eritrosit 3.40 juta/uL, hemoglobin
5.6 g/dL, hematokrit 20%, trombosit 565000/uL, MCV 57.6 fL, MCH 16.5 pg, MCHC 28.6 %, neutrophil
80%, limfosit 10%, monosit 10%, LED 89 mm/jam, gula darah puasa 109 mg/dL dan TCM sensitif
rimpafisin positif. Pada EKG didapatkan hasil irama sinus normal. Pada radiologi dilakukan
pemeriksaan thoraks AP dengan kesan TB paru dengan cavitas dan efusi pleura kanan minimal.
 PENEGAKAN DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

- Pneumonia ec TB Paru

- Anemia berat ec
Pneumonia ec Keganasan

Hematoschezia
 TATALAKSANA

NON
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA
- Edukasi pasien dan
· IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
keluarga pasien · PRC 2 kantong darah
· Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram
· Inj Levofloxacin 1 x 500 mg
· Inj Transamin 3 x 500 mg
· Inj Vit K 3 x 1 amp
· Ca Gluconat 1 kali
· OAT 4 FDC 1 x 3 tablet
THANKYOU