Pengetahuan Tentang Diabetes Mellitus

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Memakan terlalu banyak gula (glukosa) merupakan faktor
utama penyebab kencing manis
2 Penderita kencing manis yang tidak diobati, kadar gula
darahnya biasanya meningkat
3 Banyak makan, sering kencing dimalam hari, dan sering
haus adalah gejala penyakit kencing manis
4 Komplikasi kencing manis adalah luka yang sulit sembuh
5 Kadar gula darah puasa adalah 210 berarti nilainya sangat
tinggi

Sikap Tentang Diabetes Mellitus

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan “
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
No Pertanyaan S TS
1 Saya bisa menerima keadaan sebagai penderita diabetes
2 Gejala-gejala diabetes, misalnya sering kencing, cepat
lelah,
mudah infeksi, atau penglihatan kabur
3 Saya merasa segan pergi ke ahli gizi karena takut
menghadapi
kenyataan
4 Saya merasa malu mengakui pada orang lain bahwa saya
menyandang Diabetes Melitus
5 Saya berpendapat bahwa saya dapat mengendalikan
diabetes hanya dengan minum obat saja tanpa harus
mengubah kebiasaan atau gaya hidup saya
6 Saya menganggap bahwa diabetes bukan suatu penyakit
yang serius
7 Apakah konsultasi gizi sekali akan membawa hasil baik
8 Saya akan rutin melakukan kunjungan ulang konsultasi gizi
9 Setiap hari saya selalu makan dengan lauk pauk tempe dan
tahu.
10 Saya selalu makan puding / agar-agar kesukaan saya
secara
berlebihan.
11 Saya sering kali minum susu kental manis karna saya suka.
 12 Saya menghindari kue manis agar penyakit saya tidak
bertambah
parah.
13 Saya akan menjalankan terapi diet secara teratur, agar
kadar lemak di dalam tubuh saya dapat dikontrol.
14 Saya harus menghindari makan dodol dan manisan.
15 Makanan jerohan dan udang adalah makanan yang harus
saya makan tiap hari.

Perilaku Diabetes Mellitus

Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang tersedia dari pernyataan yang sesuai dengan
kebiasaan bapak/ibu lakukan sehari hari

1. Edukasi DM
Dilakukan
No Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah anda mencari tahu tentang cara
penatalaksanaan diabetes mellitus (seperti ; diet yang
baik, pengobatan yang teratur, olah raga yang efektif,
perawatan kaki) ?

Jika Ya,
Melalui media apa ? Internet, Membaca buku, tabloit,
majalah / Televisi / Radio / Dokter atau tim kesehatan
lainnya. (lingkari yang anda pilih)

2. Apakah Anda mengikuti kegiatan penyuluhan yang

berkaitan dengan diabetes mellitus (penyakit gula) ?

2. Diet
Berapa hari anda melakukan dalam satu
minggu
No Pernyataan
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya mengkonsumsi sayur atau makanan
yang di rebus, dipanggang atau dikukus.
2. Saya mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung gula (permen, the
manis, coklat, kue manis, cake ).
3. Saya makan nasi sebanyak seperempat
porsi piring untuk tiap makan besar
4. Mengganti nasi dengan (ubi, jagung, nasi
merah, kentang, oatmeal).
5. Saya memakan makanan yang digoreng /
bersantan
 3. Exercise/Latihan Fisik
Berapa hari anda melakukan dalam satu
minggu
No Pernyataan
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya melakukan olah raga (jalan kaki, lari
pagi, badminton, bersepeda, senam).
2. Saya melakukan olah raga minimal 30
menit setiap kali olah raga.

4. Terapi Obat
Berapa hari anda melakukan dalam satu
No Pernyataan minggu
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya minum obat atau suntik insulin
mandiri secara teratur sesuai jadwal dari
dokter.
2. Saya meminum obat sesuai dosis obat
yang ditentukan dokter.
3. Saya melakukan kontrol ke dokter apabila
obat habis.
Ya

Tidak

5. Pemantauan Kadar Gula Darah

Dilakukan
No Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah anda memeriksakan kadar gula darah sewaktu ?
Jika Ya, berapa kali anda melakukannya ?..........

2. Apakah anda memeriksakan tekanan darah ?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya ?..........

3. Apakah Anda melakukan tes laboratorium kolesterol ?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya ?..........

6. Perawatan Kaki
Dilakukan
No Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah Anda selalu menggunakan kaos kaki yang
tidak terlalu ketat di dalam rumah ?
2. Apakah Anda menggunakan alas kaki yang tertutu setiap
berpergian ?
3. Apakah anda mencuci kaki setiap hari menggunakan
air dan sabun?
4. Apakah anda selalu mengeringkan kaki yang basah
sampai ke sela- sela jari kaki ?
5. Apakah anda segera memotong kuku anda ketika
kuku sudah tampak memanjang?
6. Apakah anda selalu menggunakan lotion untuk
melembabkan kaki?
7. Apakah anda segera mengobati apabila terdapat luka ?