ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN TRAUMA ABDOMEN

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners
Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:

SIRILA NGESTI PURNANI

NIM: 190070300011011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020

Kasus Trauma
 Mgg 1 (3)

Tn M 25 tahun dibawa ke IGD karena perutnya terasa sakit setelah terbentur setang sepeda motor
saat terjatuh. Ditemukan jejas kebiruan ada perut kanan atas. TD 100/60 mmHg, Nadi 108x/menit,
RR 22x/menit, S 36,2 derajad C, akral dingin dan ekstremitas terlihat pucat.

 Apakah pemeriksaan yang anda lakukan pada pasien ini?

 Apakah tindakan yang perlu segera dilakukan pada pasien ini?
 Apakah masalah keperawatan utama pada pasien ini?
 Buatkan rencana asuhan keperawatan pada pasien ini

Jawab :
1. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien :
a. Primary survey (ABCD) dengan cepat
Airway : Pastikan kepatenan jalan napas tanpa adanya sumbatan atau obstruksi,
Breathing : RR 22x/menit , pastikan irama napas normal atau cepat, pola napas teratur,
tidak ada dyspnea, tidak ada napas cuping hidung, dan suara napas vesikuler,
Circulation : TD 100/60 mmHg, Nadi 108x/menit, suhu 36,2°C, pastikan nadi teraba atau
justru lemah s/d tidak teraba, akral dingin, tekanan darah dibawah normal bila
terjadi syok, pucat oleh karena perdarahan, sianosis, kaji jumlah perdarahan
dan lokasi, capillary refill >2 detik apabila ada perdarahan.
Disability : kaji tingkat kesadaran pasien (AVPU), respon pupil anisokor apabila
adanya diskontinuitas saraf yang berdampak pada medulla spinalis.

b. Secondary survey (EFGHI) dilakukan setelah dipastikan kondisi pasien lebih stabil
Expose :
- lepas pakaian pasien
- Berikan selimut pada pasien dan pasang lampu penghangat
- Observasi adanya jejas kebiruan / memar pada abdomen, tepatnya di bagian kanan atas
abdomen, monitor adanya kondisi perut semakin menegang

Full set of vital sign/ five intervention / facilitate family presence :

- Dapatkan tanda-tanda vital secara lengkap : Nadi, Tensi, Frekuensi pernapasan,Suhu
- Pertimbangkan lima intervensi :
1) pasang monitor jantung
2) pasang pulse oximetri (SpO2)
3) pasang kateter urine jika tidak ada kontraindikasi, (cek hasil pemeriksaan penunjang,
misal: uretrografi dan sistografi
4) pasang NGT
5) pemeriksaan laboratorium
- Fasilitasi kehadiran keluarga
Give comfort measure :
- Penguatan secara verbal pada pasien
- Sentuhan dan kontrol nyeri
History :
- MIVT (Mechanisme of Injury, Injury sustained, Vital signs, Treatment)
- Informasi umum tentang pasien
- Riwayat medis yang lalu
Head to toe examination :
Keadaan umum :
1) Kepala : Wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga, dan mulut, pupil
simetris/tidak simetris. Temuan yang dianggap kritis pada kasus ini : Darah, muntahan atau
kotoran di dalam mulut ?
2) Leher : lihat bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher bagian belakang, monitor
lebih lanjut pada hal-hal yang dianggap kritis: luka trauma tumpul di lokasi selain abdomen
3) Dada: Lihat tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot asesoris, pergerakan dada,
suara paru.
4) Abdomen:
- Inspeksi: Ditemukan jejas kebiruan ada di perut kanan atas pada abdomen, monitor
apakah perut semakin menegang
- Auskultasi: Bising usus apakah melemah/menurun atau bahkan tidak ada
- Perkusi: Bunyi redup bila ada hemoperitoneum.
- Palpasi: kekauan dan spasme pada perut karena akumulasi darah atau cairan.
5) Pelvis: Daerah pubik, Stabilitas pelvis, Krepitasi dan nyeri tekan. Temuan yang dianggap kritis:
Pelvis yang lunak, nyeri tekan dan tidak stabil serta pembengkakan di daerah pubik
6) Extremitas: adakah kelainan anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi, fungsi motorik,
fungsi sensorik. Temuan yang dianggap kritis: terlihat pucat, melemah atau menghilangnya
denyut nadi radialis, menurun atau menghilangnya fungsi sensorik dan motorik.
Inspect posterior surface :
- Inspeksi bagian posterior untuk adanya luka, ecchymosis, deformitas
- Palpasi bagian posterior untuk adanya tenderness dan deformitas
Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium :
1) Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
2) Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat, SGPT,SGOT, glucose serum, lipase serum
3) Koagulasi : PT,PTT
4) DPL (+) untuk amylase
5) Peningkatan WBC
6) Elektrolit serum
7) AGD
b. Pemeriksaan radiologi dilakukan setelah kondisi pasien lebih stabil:
1) Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik
2) CT Scan abdomen dengan kontras bila ada kecurigaan cedera pada struktur
gastrointestinal, CT scan limfe
3) Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma, kemungkinan pneumothorax
atau fraktur tulang rusuk VIII-X.
4) Ultrasonogram
5) Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul, Rontgen foto abdomen tiga posisi
(telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara
bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen diretroperitoneum, yang kalau ada
pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi.

Gambar regio abdomen

2. Penatalaksanaan segera
a. Stop makan minum
b. Kolaborasi pemasangan NGT untuk memonitor adanya perdarahan lambung
c. Immobilisasi
d. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi
e. Penderita dengan trauma tumpul yang terkesan adanya perdarahan hebat yang meragukan
kestabilan sirkulasi atau ada tanda-tanda perlukaan abdomen lainnya memerlukan
pembedahan

3. Masalah keperawatan utama pada pasien ini:

a. Nyeri
b. Resiko perdarahan
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien mengeluh perutnya terasa sakit (trauma: benturan)
setelah terbentur setang sepeda motor
saat terjatuh. Kerusakan jaringan internal
DO : Ditemukan jejas kebiruan ada perut
kanan atas Pelepasan mediator nyeri

Intepretasi nyeri

2. DS : - Agen pencedera fisik Risiko perdarahan

DO : (trauma: benturan)
- Klien riwayat jatuh dan perut
terbentur setang motor
- Ditemukan jejas kebiruan ada perut Kerusakan jaringan vaskuler
kanan atas
- Tanda-tanda vital :
TD100/60 mmHg, Nadi 108x/menit, Perdarahan
RR 22x/menit, S 36,2 °C
- akral dingin dan ekstremitas terlihat
pucat.

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 10 Agustus 2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Sirila

fisik (trauma, benturan)

2. 10 Agustus 2020 Resiko perdarahan dengan factor risiko trauma Sirila

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam tingkat Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan nyeri menurun, dengan kriteria hasil Observasi:
dengan agen cedera 1. Identifikasi skala nyeri
fisik Indikator 1 2 3 4 5 2. Identifikasi respons nyeri non verbal
Ekspresi wajah
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
terhadap
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
nyeri
Skala nyeri skala skala 6- skala skala skala Terapeutik:
8-10 7 4-5 1-3 0 1. Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (melatih
nafas dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (menyarankan agar
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
yang menunggu maksimal 2 orang)
1x24jam kontrol nyeri meningkat, dengan kriteria hasil:
3. Memberikan posisi yang nyaman untuk istrahat dan tidur klien
 melaporkan nyeri terkontrol : meningkat
Edukasi:
 kemampuan menggunakan teknik non farmakologi ;
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri pada keluarga
meningkat
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 dukungan orang terdekat: meningkat
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 pengunaan analgesik: menurun
4. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi nafas dalam) mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgetik
2 Risiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam tingkat Pencegahan perdarahan
perdarahan menurun, dengan kriteria hasil :
- Membrane mukosa lembab
- Hemoptysis, hematemesis dan hematuria menurun
- Distensi abdomen menurun
- Hemoglobin dan hematocrit membaik
- Tekanan darah membaik: (100/60 – 120/80) mmHg,
- Nadi 60 -80 x/mnt,
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan
darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi
Terapeutik : Pertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan segera melapor bila terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
2. Kolaborasi pemberian produk darah, bila perlu
Pencegahan syok
Observasi:
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
nafas,TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, BGA)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
Terapeutik:
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
 2. Pasang IV line
Edukasi:
1. Jelaskan factor risiko penyebab syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal terjadinya syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan tanda dan gejala syok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, bila perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, bila perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Ed. 8. EGC: Jakarta.

McDonald et al, 2018. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic injuries: A Practice
Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma, Journal of
Trauma and Acute Care Surgery: July 2018 - Volume 85 - Issue 1 - p 198-207

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI