RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

J
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :

Aken Larasati

P1337420117027

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2020
 No. CM : 236XXX
Tanggal masuk : 20 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
I. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Tn. J
2. Umur : 68 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku bangsa : Jawa
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Golongan darah :-
10. Diagnosa medis :-
11. Alamat : Ungaran

II. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama pasien : Tn. H
2. Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku bangsa : Jawa
8. Hubungan dengan klien : Anak
9. Alamat : Ungaran
b. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan dan merasakan sedikit panas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. J datang dengan di antar oleh anaknya di IGD RSUD Ungaran tanggal 20 Januari
2020 pukul 12.00 WIB. Pasien Tn. J mengakatan nyeri dan panas sejak pukul 11.00
setelah pasien digigit ular di tangan kananya saat bertani. Tangan kanannya terlihat
memerah. Pasien tidak merasa pusing ataupun mual. Hanya saja pasien sedikit lemas
setelah digigit ular. TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 18x/menit, suhu :
37.0oC, mg/dl, SpO2 : 98%. Pasien mendapat terapi RL 20 tpm.

c. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas parsial oleh sekret, pasien tidak terpasang neck
colar, tidak terpasang OPA/NPA, tidak terpasang intubasi, tidak ada distress
pernafasan, pasien tidak tampak kesulitas bernafas, pasien tidak bernafas
menggunakan cuping hidung, tidak terdapat retraksi dada.
2. Breathing
Gerakan dada simetrris, frekuensi nafas 18x/menit, tidak terdapat suara nafas gurgling.
3. Circulation
Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 88x/menit, tidak ada perdarahan, dan perlu
tindakan pemasangan infus.
4. Disability
Kesadaran Composmentis GCS : 15 (M:6 V:5 E:4)
5. Exposure
Tidak terdapat luka dan tidak terdapat fraktur pada tubuh pasien
.
Pengkajian sekunder
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 150/100 mmHg
 Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37.0oC

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek dan beruban, tidak ada lesi.
b. Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak memakai kaca mata.
c. Hidung
Tidak ada polip, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pasien tidak sesak nafas
sehingga tidak dipasang O2.
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
e. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, terdapat bau mulut.
f. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Intercosta 4 – 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar Bunyi Jantung S1 dan S2 ireguler
2) Paru – paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
g. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/mnt
 Perkusi : Tympani, tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
h. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki tidak terpasang DC.
i. Ekstremitas
Atas : Akral hangat serta memerah dan bengkak pada tangan kanan, pada tangan
kiri terpasang infus RL 20 tpm.
Bawah : Warna kulit sawo matang, akral hangat, tidak terdapat edema.

SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas :
Frekuensi 18x/menit, reguler.
4. Alat bantu pernafasan : tidak ada

SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 88x/menit
2. Tekanan darah : 150/100 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : tidak

SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat kearah perawat
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
 SC IV (Trochlearis) : gerak mata baik
SC V (Trigiminus) : refrek kornea, reflek kedip dan sensasi wajah baik
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat mengangkat alis, menutup dengan tahanan
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik
SC X (Vagus) : reflek menelan baik
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : ya

SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Buta warna : tidak
c. Tekanan intra okular : tidak
d. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris
Kelainan penciuman : tidak
Polip : tidak
3. Pendengaran
Tidak mengalami gangguan pendengaran
Membran timpani : tidak keruh

SISTEM PERKEMIHAN
Tidak terpasang kateter. Urin warna kuning, bau khas urine.
SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah kotor : tidak,
hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 10 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak, pembesaran lien :
tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak, obat pencahar
: tidak

SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : tidak terbatas
Kekuatan otot : kanan 4 / kiri 5
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak

SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak

SISTEM REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya

SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak ada
DAFTAR MASALAH
Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data Fokus Ttd
Keperawatan teratasi

1. 20 Januari DS : Klien mengatakan Gangguan 20 Aken

2020 tangan kananya nyeri integritas kulit Januari
pukul karena digigit ular berhubungan 2020
12.00 dengan
DO:
WIB peningkatan
 TD : 150/100 mmhg produksi histamine
 RR : 18x/min dan bradikinin oleh
 Nadi :88 x/min, sel mast
 S : 37,00C
 Tangan kanan terlihat
bengkak
 Tangan kanan terlihat
merah

RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd

1. 20 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kulit setiap hari. Aken

Januari integritas tindakan keperawatan Catatwarna kulit,turgor
2020 kulit selama 3x60 menit, kulit,sirkulasi dan
pukul berhubungan gangguan integritas sensasi.
12.10 dengan kulit dengan kriteria 2. Pertahankan higiene
WIB peningkatan hasil: kulit misalnya
produksi membasuh dan
1. Tangan klien tidak kemudian
histamine dan
bengkak mengeringkan dengan
bradikinin
2. Tangan klien tidak hati-hati.
oleh sel mast memerah 3. Sarankan pasien untuk
melakukan ambulasi ke
posisi yang nyaman
menurut pasien.
4. Gunakan/berikan obat
obatan atau sistemik
sesuai indikasi.