PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO 1
A Jln. Banjarsari Sukoharjo Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Wonosobo Kode Pos 56363
Telp. (0286) 3301326 Email : puskesmassukoharjo1@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Sukoharjo 1

Dengan ini memberikan kewenangan kepada :

No. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1.
2.
3.

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum, antara
lain :
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
sesuai SOP dan algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, geser, robek, sesuai dengan standard
perawatan luka kotor maupun luka bersih.
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus-kasus :
 Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
 Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
 Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
 Hecting luka luar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangana Infus
 Pemasangan Kateter
 Melakukan tindakan Nebulasi dengan alat Nebulizer
 Pengambilan Corpus Alienum (benda asing) yang terlihat
 Pencabutan Kuku (Nail Extraction)
 Melakukan Skin test dan Penyuntikan Obat TB Injeksi
 Pemeriksaan Jantung dengan menggunakan EKG
 Imunisasi sesuai Protap Imunisasi Puskesmas
Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Sukoharjo, _______________

Dokter UPTD Puskesmas Sukoharjo 1

_______________
NIP.