RESUME KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : HAPIZ ZULPIKAR

NIM : 0 6 0 21
RUANGAN : Puskesmas Kalibaru

I. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kahakan
Tgl. Jam, MSR : 24/03/2009.Jam 09. 10 Wita.
Dx. Medis : Dibetes Melitus
Definisi :
Merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang
menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal,
saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran bbasalis
dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer,
Arif et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. cetakan 1.
Jakarta : Media Aesculapius).

II. Data Fokus

1. Keluhan Utama
Badan terasa lemah.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badanya terasa lemah, merasa sakit pada kedua kaki, leher
terasa tegang, gatal – gatal pada badan, kemudian klien pergi ke puskesmas
untuk berobat.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan dulu pernah mengalami penyakit seperti ini dan sembuh
dengan berobat dipuskesmas.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami
penyakit seperti ini.

5. Pemeriksaan tanda – tanda Vital :

Kesadaran : Compos Menthis
GCS : E4 V5 M6
TD : 130/90 mmHg, S : 36ºC, N : 80 x / mnt, R : 20 x / mnt, BB : 65
kg.GDP : 186 mgldl.

6. Inspeksi
 Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut ber uban, tidak ada terlihat
benjolan.

 Rambut
Klien berambut lurus dengan warna putih, kebersihan cukup (tidak
ada kutu/ketombe)

 Mata (penglihatan)
Struktur mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.

 Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret / perdarahan.

 Telinga
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik.

 Mulut dan gigi

Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat perdarahan maupun
peradangan.

 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid maupun kelenjer getah
bening.

 Thorax
Bentuk dada simetris, gerakan dada teratur, R : 20 x / mnt.

 Abdomen
Bentuk simetris, kebersihan cukup tidak terlihat adanya kotoran.
  Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah menikah.
 Ekstrimitas
Tidak tamapak kelainan pada kedua ekstrimitas.

7. Auskultasi
 Thorax
Bunyi paru normal
 Sirkulasi
TD : 130/90 mmHg.

8.Palpasi
 Kepala
Tidak ada benjolan
 Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening.
 Thorax
Tidak ada nyeri tekan
 Abdomen
Tidak ada nyeri tekan
 Extrimitas
N : 80 x/mnt.

9. Perkusi
 Abdomen
Terdengar bunyi tympani.

III. Analisa Data

Data Masalah Etiologi
DS : Gangguan aktivitas Kelemahan fisik
Klien mengatakan badanya terasa
lemah, merasa sakit pada kedua
kaki, leher terasa tegang.
DO :
- Klien tampak lemah
- TTV : TD : 130/90 mmHg,
 S : 36ºc, N : 80 x/mnt, R :
20 x / mnt , BB : 65 kg, GDP
: 186 mgldl

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx. Keperawatan : Gangguan aktivitas b/d kelemahan fisik.
Tujuan : Gangguan rasa nyaman teratasi ( klien tidak lemah )
Kriteria Hasil : - Klien tidak merasa lemah

Intervensi / Jam 10.05 wita :

1. Kaji TTV
2. Anjurkan keluarga klien untuk membantu klien dalam beraktivitas.
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi.

Implementasi / Jam 10.10 wita :

1. Mengkaji TTV : TD : 130/90 mmHg, S : 36ºC, N : 80 x / mnt, R : 20 x
/mnt, BB : 65 kg. GDP : 186 mgldl.
2. Anjurkan keluarga klien untuk membantu klien dalam beraktivitas.
3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi :
 Gliben klamid 2 x 1
 Pehapral 1 x1
 Salicyl powder 3 x 1

Evaluasi / Jam 09.25 wita :

S :
Klien mengatakan badanya terasa lemah, merasa sakit pada kedua kaki,
leher terasa tegang.
O :
o Klien tampak lemah
o TTV : TD : 130/90 mmHg, S : 36ºc, N : 80 x/mnt, R : 20 x / mnt ,
BB : 65 kg, GDP : 186 mgldl
A : Masalah belum teratasi
P : Teruskan Intervensi terapi dirumah.