ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS (GE)
DIRUANG PERAWATAN ASOKA (ANAK)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Anak
Nama : By. S
Umur dan Tanggal Lahir : 10 Bulan
Jenis kelamin : perempuan
Berat Badan : 6,7 Kg
Tinggi Badan : 70 cm
Pendidikan : ---
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat Lengkap : Palimbang Sari
Tanggal Masuk RS : 15 Austus 2008 Jam 12.20 WITA

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : Tn. H
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Alamat Lengkap : Palimbang Sari
Hubungan dengan klien : Ayah

C. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama
Pada saat masuk rumah sakit BAB encer/cair dan sering, muntah ±
10 x, pasa saat pengkajian BAB encer/cair tapi tidak sering dan muntah
tidak ada dan kurang nafsu makan.
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengalami BAB encer dan sering serta muntah ± 10 x. Kemudian pada
tanggal 15 Agustus 2008 klien dibawa oleh orang tuanya ke RSUD
PAMBALAH BATUNG AMUNTAI, untuk mendapatkan perawatan.
Sekarang klien nampak berbaring lemah, terpasang infus RL ditangan
kanan klien.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit seperti yang diderita klien sekarang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit
seperti yang diderita klien, dan dalam anggota keluarga klien tidak
terdapat riwayat penyakit keturunan seperti DM, dan penyakit menulat
TBC, hepatitis dan lain-lain.
Genogram

= Laki-laki meninggal
= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien

- - - = Tinggal serumah

D. Riwayat Anak
 1. Masa Pre-natal
Ibu pasien saat hamil hanya sekali memeriksakan kandungannya ke
posyandu. Dan Ibu klien mengatakan bahwa pada waktu hamil tidak
memiliki keluhan apapun.
2. Masa Intra-natal
Klien dilahirkan di rumah dibantu oleh bidan setempat. Masa
kehamilan 9 bulan dan klien dilahirkan secara spontan.
3. Masa Post-natal
Keadaan klien lahir langsung menangis, berat badan klien ± 2,8 kg
dan panjang badan 49 cm.

E. Pengetahuan Orang Tua

1. Tentang Makanan Sehat
Orang tua klien mengatakan saat klien berumur 0 – 4 bulan hanya
diberi ASI, setelah berumur 4 bulan klien diberikan makanan pendamping
ASI, seperti makanan lunak/bubur.
2. Tentang Personal Hygine
Dilihat dari kebersihan klien, klien terlihat bersih karena diseka oleh
Ibunya dan pakaian klien selalu diganti serta menggunakan baby powder.
Kalau klien sakit orang tuanya langsung membawa klien berobat baik ke
puskesmas atau ke mantri.
3. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan klien pernah diberikan imunisasi BCG
1x, hepatitis B 3x, DPT 3x, polio 3x dan campak belum pernah.

F. Pertubuhan dan Perkembangan

USIA PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN

6 bulan Berat badan saat pengkajian 6,7 kg Klien sudah bias tiarap

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum : klien tampak lemah, gelisah, rewel dan mata
tampak cekung.

Tingakat kesadaran : Compos Mentis GCS 4.5.6

TTV : Tanggal 16 Agustus 2008
 TB : 70 cm R : 24 x/menit BB MRS : 6,7 kg
T : 36,4o C BB SMRS : - N : 128 x/menit
2. Kebersihan Anak (secara umum)
Tubuh klien terlihat bersih, tidak ada kotoran pada mata, telinga dan
hidung.
3. Suara anak waktu menangis
Suara anak waktu menangis terdengar cuku keras/kuat.
4. Keadaan gizi anak
Keadaan gizi anak cukup baik karena dilihat dari BB normal 6 – 10 kg
sedangkan hasil pengukuran BB anak 6,5 kg.
5. Aktivitas
Klien tampak memegang mainan dan klien sudah bisa tiarap.
6. Kepala dan leher
Tidak ada kototan, ubun-ubun cekung, rambut warna hitam, pergerakan
kepala baik, tidak ada pembengkakan tyroid dan limpa.
7. Mata (Penglihatan)
Struktur mata simetris, tidak ada kotoran yang melekat konjungtiva tidak
anemis, tidak menggunakan alat Bantu penglihatan, kelopak mata cekung.
8. Telinga
Kebersihan baik, fungsi pendengaran baik, fungsi pendengaran baik, tidak
terdapat cairan yang keluar dan tidak terdapat peradangan dan perdarahan.
9. Hidung (Penciuman)
Kebersihan baik tidak mengeluarkan secret dan tidak terdapat polip.
10. Mulut (Pengecapan)
Kebersihan baik, tidak ada peradangan, mukosa bibir kering fungsi
pengecapan baik.
11. Dada (Pernapasan)
Bentuk simetris, pergerakan dada teratur, tidak ada batuk dan tidak sesak
napas (tidak terdengar bunyi napas tambahan/wheezing.
12. Kulit
Kebersihan baik, tidak terdapat luka dan turgor kulit kembali saat dicubit
dalam waktu 2 detik, warna kulit sawo matang.

13. Abdomen
 Kebersihan baik, tidak terdapat luka, turgor kulit kembali saat dicubit
dalam waktu 2 detik, tidak kembung, tidak terdapat benjolan, bising usus
10 x/menit.
14. Ekstermitas atas dan bawah
Kebersihan baik, tidak terdapat luka, tidak ada fraktur, pergerakan bebas
kecuali tangan kanan terpasang infus RL 20 tts/menit.
15. Genetalia
Kebersihan baik, jenis kelamin laki-laki.
16. Khusus Neanatus
Refleks menggenggam baik, refleks mengisap baik, tonus otot baik karena
beraktivitas bergerak-gerak, kekuatan menangis kuat.

H. Pola Makan
Di rumah : Klien makan 3 kali sehari, berupa bubur dengan porsi piring
kecil, klien minum susu PASI (Lactogen) 5 – 6 botol perhari.
Di RS : Klien makan 3 kali sehari berupa bubur dengan porsi 1 piring
dan klien memakan 4 – 5 sendok dari porsi yang disediakan.
Klien hanya minum PASI (LLM) 3 – 4 botol perhari.

I. Pola Eliminasi
Di rumah : Klien BAB cair dan sering serta muntah 10 x.
Di RS : Klien BAB ± 4 kali cair + ampas dan klien tidak muntah lagi.

J. Presentasi Kehilangan Cairan

DEHIDRASI RINGAN DEHIDRASI SEDANG DEHIDRASI BERAT
- BAB < 4 x 1 hari cair - BAB 4 – 10 x/hari cair - BAB > 10 x/hari
- Muntah tidak/sedikit - Muntah beberapa kali cair
- Rasa haus normal - Tampak haus, ingin - Muntah sangat
- Mukosa bibir basah minum, diberi minum sering
- Mata normal lahap - Tidak dapat minum
- Turgor kulit kembali - Lemah, rewel, mukosa - Tidak sadar, mata
normal, ubun-ubun bibir kering, mata sangat cekung,
normal cekung, gelisah mukosa bibir sangat
- Turgor kulit kembali kering.
lambat, ubun-ubun - Turgor kulit sangat
cekung. lambat, ubun-ubun
sangat cekung
K. Therapi yang didapat di RS (15 Agustus 2008)
 - Infus RL 20 tts/menit
- Cofrimox 2 x cth I
- Pct Sycth ½ kp

L. Prosedur Diagnosa
Hasil Pemeriksaan Feces
Makroskopis
- warna : kuning
- konsistensi : cair
- darah : ---
- lender : ---

Hasil pemeriksaan hematology

II. ANALISA DATA

NO DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Ibu klien mengatakan bahwa klien Out put yang Kekurangan
BAB cair dan sering serta muntah berlebihan volume cairan
10 x
DO : - Kien tampak lemah
- Mata cekung
- Mukosa bibir kering
- BAB sering dan cair serta
riwayat muntah 10 x
- BB : 6,7 kg

2 DS : Ibu klien mengatakan bahwa klien Mual muntah Resiko nutrisi

kurang nafsu makan kurang dari
DO : - Keadaan umum lemah kebutuhan tubuh
- BB : 6,7 Kg
- Makan yang disediakan tidak
dihabiskan hanya 4 -5 sendok
dari porsi yanf disediakan
dimakan
- Minum susu 2 – 3 botol perhari
- Mukosa bibir kering
3 DS : Ibu klien mengatakan klien tidak Frekuensi BAB Gangguan pola
bisa tidur yang sering tidur
 DO : - Klien tampak lemah
- Mata cekung
- Frekuensi BAB yang sering serta
riwayat muntah 10 x

III.DAFTAR MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL

1 Kurang volume cairan berhubungn dengan out put Sabtu
yang berlebih ditandai dengan : 16 – 08 - 2008
DS : Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB
cair dan sering serta muntah 10 x.
DO : - Klien tampak lemah
- Mata cekung
- Mukosa bibir kering
- BAB cair dan sering serta munta 10 x
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah, ditandai dengan :
DS : Ibu klien mengatakan bahwa klien kurang
nafsu makan.
DO : - Keadaan umum lemah
- BB 6,7 kg
- Makan yang disediakan tinak dihabiskan
hanya 4 – 5 sendok dari porsi
yang disediakan dimakan
- Minum susu 2 – 3 botol / hari
- Mukosa bibir kering
3 Gangguan pada tidur berhubungan dengan frekuensi
BAB yang sering, ditandai dengan :
DS : Ibu klien mengatakan klien tidak bisa tidur.
DO : - Klien tampak lemah
- Mata cekung

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DX
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL Kep
1 Sabtu Dalam 2 x 24 jam 1. Berikan minum 1. Mengganti cairan
I
16 – 08 - 2008 diharapkan yang cukup untuk yang hilang.
keseimbangan mempertahankan 2. Mengetahui tingkat
volume cairan dan hidrasi yang perkembangan
elektrolit dapat adekuat dan kaji pasien.
terpenui dengan pengeluaran 3. Untuk menilai sta-
kriteria : cairan. tus dehidrasi.
- Konsistensi 2. Monitor tanda-tan- 4. Balancing cairan
BAB tidak cair da vital. dan elektrolit dapat
lagi dan 3. Monitor tanda de- diketahui.
frekuensinya hidrasi. 5. Sebagai pengobat-
normal. 4. Mengkaji pemasu- an kausatif.
- Mata tidak kan dan penge-
cekung. luaran cairan
- Mukosa bibir berupa cairan
tidak cekung infuse BAB /
lagi. BAK.
5. Kolaborasi medik
dalam obat-obatan
dan ciran
parenteral.

2 Dalam 2 x 24 jam 1. Pantau tanda-tanda 1. Memantau keadaan

II
diharapkan umum. klien.
kebutuhan nutrisi 2. Timbang berat ba- 2. BB merupakan in-
klien terpenuhi dan setiap hari dan dikator terpenuhi
dengan kriteria : ukur intake nutrisi yang
- Keadaan makanan. adekuat.
umum baik. 3. Berikan makanan 3. Mengurangi rang-
- BB normal dalam porsi kecil sang mual /
(5,8 – 7,8 kg). tapi sering. muntah.
- Kondisi klien 4. Lakukan kebersi- 4. Meningkatkan naf-
tidak lemah han mulut sebelum su makan.
lagi. makan.
- Klien punya 5. Kaji pola makan 5. Mengetahui kebi-
nafsu makan klien prehospital. asaan makan klien.
yang
disediakan
dapat
 dihabiskan.
- Mukosa bibir
tidak kering.

3 Dalam 2 x 24 jam 1. Kaji masalah gang- 1. Memberikan infor-

III
diharapkan pola guan tidur klien masi dalam
tidur klien dan penyebab melakukan
menjadi normal kurang tidur. tindakan.
dengan kriteria : 2. Siapkan tempat ti- 2. Meningkatkan ke-
- Mata tidak dur yang nyaman nyamanan dalam
cekung lagi. dan bersih. tidur klien.
- Klien dapat 3. Ciptakan keadaan 3. Menciptakan rasa
tidur seperti lingkungan yang nyaman untuk
biasa. tenang. tidurnya klien.
4. Kaji pola tidur. 4. Untuk mengetahui
kebiasaan pola
tidur.
5. Lakukan terapi 5. Melakukan terapi
imajinery sebelum imajinery sebagai
tidur. tidur.
6. Libatkan keluarga 6. Melibatkan keluar-
dalam proses ga dalam proses
perawatan. perawatan.

V. IMPLEMENTASI

HARI/ DX
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL Kep
1 Sabtu 1. Menganjurkan keluarga klien S : ibu klien mengatakan
I
16 Agustus ‘08 untuk memberikan banyak bahwa BAB cair
minum pada klien kurang dari
2. Memonitor TTV : sebelumnya
- TB : 70 cm O : - Klien masih tampak
- BB : 6,7 kg lemah
-T : 36,4o C - Mata cekung
-R : 24 x/menit - BAB 4 kali cair
3. Memonitor tanda dan gejala - Mukosa bibir kering
dehidrasi seperti turgor kulit A : Masalah belum teratasi
baik. P : Intervensi dilanjutkan
 4. Mengkaji pemasukan dan
pengeluaran cairan berupa
cairan infus BAB/BAK
5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat-obatan

2 Senin 1. Menimbang berat badan dan S : Ibu klien mengatakan

II
16 Agustus ‘08 mengukur intake makanan bahwa klien masih
- BB = 6,7 kg belum nafsu makan
- Intake = 2-3 botol/hari O : Klien hanya minum 2-
2. Memberikan makanan dalam 3 botol/hari
porsi kecil tapi sering A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan keluarga klien P : Intervensi dilanjutkan
membersihkan mulut sebelum
makan dan sesudah makan
4. Berkolaborasi dalam
pemberian abat-obatan

3 Senin 1. Mengkaji masalah gangguan S : Ibu klien mengatakan

III
4 Agustus 2008 tidur dan penyebab kurang bahwa klien tidak bisa
tidur. tidur
2. Menyiapkan tempat tidur yang O : mata klien tampak
nyaman dan bersih. cekung
3. Menciptakan l;ingkungan yang A : Masalah belum teratasi
tenang P : Intervensi dilanjutkan
4. Memberikan obat-obatan
sesuai instruksi dokter

VI. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

DX EVALUASI/CATATAN
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI
Kep PERKEMBANGAN
1 Senin 1. Menganjurkan keluarga S : Ibu klien mengatakan
I
18-08-2008 klien untuk memberikan bahwa klien BAB 2x
banyak minum kepada cair + ampas dan muntah
keluarga klien. sudah tidak ada lagi
2. Memonitor TTV O : Keadaan umu klien mu-
 - TB : 70 cm lai membaik
- BB : 6,7 kg A : Masalah teratasi sebagian
- T : 36,4o C P : Intervensi dilanjutkan
- R : 24 x/menit
3. Memonitor tanda dan
gejala dehidrasi seperti
turgor kulit mebaik
4. Mengkaji pemasukan dan
pengeluaran cairan seperti
infus dan BAB, BAK
5. Kolaborasi dalam pem-
berian obat-obatan

2 Senin 1. Menimbang berat badan S : Ibu klien mengatakan

II
18-08-2008 klien setiap hari dan bahwa klien masih
mengukur intake makanan kurang nafsu makan tapi
BB : 6,7 kg klien sering minum
Intake : 4 – 5 botol/hari O : Klien minum susu 4 – 5
2. Memberi makan dalam botol/hari
porsi kecil tapi sering A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan keluarga P : Intervensi dilanjutkan
klien untuk membersihkan
mulut klien sebelum
makan atau sesudah makan
4. Berkolaborasi dalam
pemberian obat-obatan

3 Senin 1. Menyiapkan tempat tidur S : Ibu klien mengatakan

III
18-08-2008 yang nyaman dan bersih bahwa klien sudah bisa
2. Melakukan kolaborasi tidur
dengan dokter O : Mata klien tidak cekung
lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan