DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Subhan RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N I M : 010030170 B Ruangan : ICU GBPT
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2002 Jam: 10.30 BBWI

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S No. Reg. : 10161093
Umur : 50 tahun Tgl. MRS : 8 Mei 2002
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Batu Ginjal/Urosepsis
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Post Nephrostomy (S)
Agama : Islam Post Ureterolitotomy (D)
Pekerjaan : Buruh Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Kangkungan, Desa Lengkong, Mojoanyar, Mojokerto.
Penanggung : JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Riwayat batu ginjal (+)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : Dokter/Dukun
Alergi : --
Kebiasaan merokok/alkohol : --

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS : Nyeri pinggang
Keluhan utama saat ini : Nyeri pinggang
Riwayat keluhan utama : Nyeri pinggang telah dialami klien sejak kira-kira 3 tahun
yang lalu dan sudah pernah MRS dan menjalani operasi
pengangkatan ginjal kiri pada tahun 2000 di RS Mojokerto
 dan pengangkatan batu ureter kanan pada bulan Maret
2002 di RSUD Dr. Sutomo. Setelah pulang keluar butiran
batu sebesar beras sebanyak kira-kira 20 biji disertai nyeri
pada saat berkemih. Mual (-), muntah (-)
Terapi/operasi dilakukan : Nephrostomy (S), Ureterolitotomy (D)

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) : --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,8 0C (axilla)
N : 88 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 110/60 mmH, lengan kiri, berbaring
RR : 20 x/mnt, normal
HR : 84 x/mnt, teratur
TB : 160 cm
 BB : 60 kg.

I.8 Body Systems:

I.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)
Trachea : Tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris

I.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (+), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung: S1/S2 normal/murni
Edema: tungkai (+)

I.8.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Nervus Cranial : Tidak ada kelainan

I.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500-2000 ml Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter
Warna : kekuningan Bau : biasa
Keluhan : nyeri pinggang, sifat nyeri tumpul (kemeng), terus-menerus, meningkat
pada saat berkemih terutama bila keluar butiran-butiran batu.

I.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : Fungsi mengunyah dan menelan baik
Abdomen : Bising usus normal, distensi (-), tampak scrath luka post op
ureterolitotomy pada kuadran kanan bawah, nyeri ketok
(+), nyeri tekan (+)
Rectum : tdk dikaji
BAB : lancar, 1 x/hari
Diet : TKTP

I.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : bebas
- Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)
Extremitas : tidak ada kelainan.
 Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).
Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
- Turgor : baik

I.8.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

I.8.8 Sistem Reproduksi

Terapi hormon: --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi : kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:
- Klien menanyakan mengapa masih sering keluar batu walaupun sudah dioperasi 2
kali?
 - Klien menanyakan makanan apa yang harus dihindari untuk mencegah
peningkatan asam urat?
- Klien menyatakan ada saudaranya yang juga menderita kencing batu dan sudah
meninggal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (9/5-2002)
Kreatinin serum 1.95 mg/dl (<1,5), Asam urat serum 9.61 mg/dl (3.6-7.0), Hb 11,6
g/dl (13,4-17.7)
Foto abdomen : Tampak batu pada ginjal dan ureter kanan.

TERAPI
Tgl 13/5-2002:
- Cefoxim 2 x 100 mg

Tanda Tangan Mahasiswa

Subhan
NIM. 010030170 B