Laporan Kasus

Ureterolithiasis Sinistra dan Nefrolithiasis Dextra

Pembimbing:
dr. Kristian Yoci

Santoso, Sp.U

Disusun Oleh:
Kristali
11.2013.321

Kepaniteraan Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
21 September 2014 23 Nopember 2014
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Kristali

Tanda Tangan

NIM

: 11-2013-321

.....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Jenis kelamin
: Laki - laki
Umur
: 51 tahun
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Status pernikahan : Menikah
Alamat
: Colo, Dawe, Kudus.
Pekerjaan
: Pensiunan penarik becak dan kuli
Pendidikan terakhir : SMA
Masuk RSMR
: 08/10/2014
No RM
: 393287
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal: 09 Oktober 2014

Jam: 20.00 wib

Keluhan Utama: Nyeri pinggang kanan, 15 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:
15 hari SMRS, OS mengeluh nyeri pinggang kanan yang menjalar hingga ke lutut kiri
dan hilang timbul bergantung pada aktivitas, namun sakit masih tertahankan sehingga OS
masih dapat berjalan. Nyeri timbul hanya pada saat aktivitas dan posisi tertentu yaitu saat
berdiri dan berjalan. Nyeri juga dapat ditimbulkan ketika batuk dan mengejan. Nyeri tidak
sampai menyebabkan mual muntah

namun menyebabkan OS sangat kesulitan

dalam

berjalan karena sakitnya hingga perlu dipapah. BAK lancar tanpa kesulitan, tidak ada rasa
nyeri, dan tidak ada darah pada urin selama ini.
2 hari SMRS OS merasakan sakit yang lebih hebat pada saat berjalan sehingga sudah
harus dipapah masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit terdahulu

pinggang kanan tetapi keluhan hilang sendiri.

Trauma terdahulu
: Tidak ada
Operasi
: Tidak ada
Sistem syaraf
: Tidak ada
Sistem kardiovaskular : Tidak ada
Sistem gastrointestinal : Tidak ada
Sistem urinarius
: Tidak ada
Sistem genitalis
: Tidak ada
Sistem musculoskeletal : Tidak ada
Sistem metabolik endokrin: Asam urat (-), kelainan bawaan (-)

: Os mengaku pernah mengeluh hal yang sama pada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keponakan OS memiliki riwayat batu buli buli. Asam urat (-).
Riwayat Sosial:
Os diketahui jarang meminum air putih. OS selama ini hanya meminum minuman
penguat energi 2 botol dan kopi 3 cangkir. Makan tempe dan tahu setiap hari. Os bekerja
sebagai penarik becak dan kuli, namun sudah pensiunan selama 21 tahun ini sehingga
aktivitas sudah berkurang.

III.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,40C

Berat badan

: 70 kg

Tinggi badan

: 160 cm

Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada

sikatriks, tidak ada nyeri tekan

Mata

: Konjungitva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), injeksi (-), sekret (-)

Telinga

: Normotia, tidak terdapat sekret, terdapat serumen, membran timpani utuh

Hidung

: Tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat septum deviasi, tidak ada sekret
dan hipertrofi konka.

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Thoraks
Inspeksi

: Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga, ictus cordis
terlihat pada sela iga ke enam pada midklavikula kiri.

Palpasi

: Tidak teraba massa, tidak ada retraksi sela iga, simetris baik keadaan
statis maupun dinamis, vokal fremitus normal simetris, ictus cordis teraba
diameter 2 jari, kuat angkat.

Paru-paru

Perkusi
Auskultasi

: Terdengar sonor di kedua lapangan paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi - / -, wheezing - / -

Jantung

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

: Batas Atas
: pada sela iga II garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas Kiri
: pada sela iga VI garis midklavikular kiri
Batas Kanan
: pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Batas Bawah
: pada sela iga VI, garis midklavikular kiri
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Inspeksi :
Abdomen anterior: Tidak ada distensi, perut mendatar, tidak ada terlihat benjolan

massa.
Abdomen posterior: Tidak terlihat skoliosis, lordosis maupun kifosis.
Palpasi :
Abdomen anterior: Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan massa,

pemeriksaan bimanual ginjal tidak teraba, ballotement (-)

Abdomen posterior: Supel,tidak teraba penonjolan tulang
Perkusi
:
- Abdomen anterior: Timpani pada seluruh lapang abdomen
- Abdomen posterior: Nyeri ketuk CVA (++/+)
Auskultasi :

Abdomen anterior: Bising usus (+) normal

Abdomen posterior: Bruit ginjal (-/-)

Alat kelamin

Penis tampak normal, sirkumsisi (+), smegma (-), discharge (-), tidak teraba
massa dalam uretra.

Colok Dubur

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus Otot

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Nyeri (-), krepitasi (-) Nyeri (-), krepitasi (-)

Gerakan

Aktif, bebas

Aktif, bebas

Kekuatan

5555

5555

Sensori

Oedem

(-)

(-)

Turgor kulit :

Normal

Akral hangat :

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Tungkai
Tonus Otot

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Nyeri (-), krepitasi (-) Nyeri(-), krepitasi (-)

Gerakan

Aktif, tidak bebas

Aktif, bebas

karena nyeri bila

dilakukan fleksi
Kekuatan

5555

5555

Sensori

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Pergerakan badan nyeri bila dari duduk ke posisi berbaring dan sebaliknya, berbaring ke
posisi kanan, berdiri dan berjalan.
IV.

STATUS LOKALIS
Status Urologi:
1. Inspeksi
:
- Abdomen anterior: Tidak ada distensi, perut mendatar, tidak ada terlihat benjolan massa.
- Abdomen posterior: Tidak terlihat skoliosis, lordosis maupun kifosis.
- Genitalia: Skrotum dan penis tidak tampak kelainan

2. Palpasi :
- Abdomen anterior: Supel, nyeri tekan (+) ginjal kanan, tidak teraba adanya benjolan
-

massa, pemeriksaan bimanual ginjal teraba ginjal kanan, ballotement (+) ginjal kiri
Abdomen posterior: Supel, tidak teraba penonjolan tulang vertebra
Genitalia: Skrotum teraba testis kenyal, tidak nyeri tekan. Pada penis tidak dirasakan

adanya massa pada uretra.

3. Perkusi:
- Abdomen anterior: Timpani pada seluruh lapang abdomen
- Abdomen posterior: Nyeri ketuk CVA (+/++)
4. Auskultasi
:
- Abdomen anterior: Bising usus (+) normal
- Abdomen posterior: Bruit ginjal (-/-)

CVA (+
+)

V.

CVA (+)

RESUME
A. Subyektif
- Tn. M mengeluh nyeri pinggang kiri yang menjalar hingga ke lutut kiri dan hilang timbul.

Nyeri timbul pada saat aktivitas dan posisi tertentu yaitu saat berdiri dan berjalan.
Nyeri juga dapat ditimbulkan ketika batuk dan mengejan.
Nyeri tidak sampai menyebabkan mual muntah
BAK lancar tanpa kesulitan, tidak ada rasa nyeri, dan tidak ada darah pada urin
2 hari SMRS OS merasakan sakit yang lebih hebat sehingga sudah harus dipapah masuk

rumah sakit.
Tidak ada keluhan demam.

B. Obyektif
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,40C
Pain (Numeric Rating Scale) : 7/10
Nyeri ketuk CVA (++/+)
Pergerakan terbatas pada fleksi tungkai kiri, nyeri (+)
Nyeri pada perubahan posisi duduk ke berbaring dan berbaring ke duduk dan sebaliknya
Nyeri pada posisi berbaring ke kanan, berdiri, dan berjalan
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Suspek Ureterolithiasis dengan hidronefrosis renal sinistra
2. Suspek Nefrolithiasis renal dextra
3.
4.
5.
6.

VII.

Suspek Hidronefrosis renal sinistra

Pyelonefritis akut
Tumor saluran kemih bagian atas
Apendisitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 Mei 2014
HEMATOLOGI

Hasil

Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil

11.5
9.47
3.0
0.5
62.1

Satuan
g/dl

Nilai Normal
13,3-17,3

ribu/mm
%
%
%

3.8-10.6
1-3
0-1
50-70

Limfosit
Monosit
Luc %
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW

20.3
14.1
0
71.2
23.9
33.5
34.3
389
4.82
14.5
9.1

MPV
LED
Golongan Darah/Rh
Waktu Perdarahan/BT
Waktu Pembekuan/CT

8.9
22/44
AB/+
1.3
6

%
%
%
Fl
Pg
g/dl
%
ribu/mm
juta
%
fL
mikro m3

25-40
2-8
1-4
80-100
26-34
32-36
40-52
150-440
4.4-5.9
11.5-14.5
10-18

mm/jam

6.8-10
0-10

menit
Menit

1-3
2-6

KIMIA
Ureum

Hasil
29.2

Satuan
mg/dl

Nilai Normal
18 55

Creatinin Darah
SGOT
SGPT

1.30
63.1
23.0

mg/dl
U/l
U/l

0.9 1.3
0 50
0 50

KIMIA
Gula Darah Sewaktu
Albumin
Natrium
Kalium
Calcium

Hasil
107
3.4
134.6
4.03
9.85

Satuan
mg/dl
g/dl
mmol/l
mmol/l
mg/dl

Nilai Normal
75 110
3.4 - 4.8
135 147
3.5 5
8.5 10.1

Pemeriksaan X - Foto Polos Abdomen

Kesan:
Nefrolithiasis kanan level L2-3 (Stag Horn)

USG abdomen
Hepar

: Ukuran tak membesar, parenkim homogeny, tak tampak nodul. Eksognisitas parenkim

normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v. porta dan v. hepatica.

GB

: bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge.

Pancreas: ukuran normal, parenkim homogeny, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus
Lien

: ukuran tak membesar, teak tampak dilatasi v. lienalis

Kedua ginjal: bentuk dan ukuran normal, parenkim homogeny, tak menipis, batas
kotikomeduler baik, tampak dilatasi PCS ureter kiri dan batu di ureter distal kiri (6,5 mm)
VU

: dinding regular tak menebal, tak tampak batu.

Kesan

Mild hydronephrosis hydroureter kiri dengan ureterolihtiasis distal kiri (6,5 mm)
IVP :
-

Fungsi eksresi ginjal kiri relative menurun, kanan baik.

System pelviokalises ginjal kiri (calyx minor flattening, calyx mayor-pelvis renalis

melebar)
Ureter kanan relative melebar, dengan bendungan ureterlithiasis distal kanan level spina

ischiadica
Ureter kiri relative normal, tak tampak bendungan.
Blast: filling defect (-). Dinding regular.
Fungsi pengosongan baik

Kesan:

Hidronefrosis grade 2 dengan hidroureter kiri akibat bendungan parsial

Ureterolithisis kiri level spina ischiadica
Penurunan fungsi eksresi ginjal kiri.

VIII.

DIAGNOSIS KERJA
1. Suspek Ureterolithiasis dengan hidronefrosis sinistra
Dasar diagnosis:
Nyeri pinggang kiri
Nyeri ketuk CVA (+)
Penurunan fungsi ginjal
Ureterolithiasis kiri level spina ischiadica

2. Suspek Nefrolithiasis renal dextra

Dasar diagnosis:
Sempat memiliki riwayat nyeri pinggang kanan
Nefrolithiasis kanan level L2-3 (Stag Horn)

IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Ranitidine 2x gr

Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

Ketorolac 3 x 30 mg iv

Bioxon 2x1 gr

Chrome drip 3x1 amp

Toramin 3x30

Non Medikamentosa

X.

Pemasangan kateter urin

URS untuk batu ureter kiri
Double J stent untuk ureter kiri
Operasi bivalve nephrolithotomy untuk batu staghorn ginjal kanan
PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad malam