ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

M
DENGAN PARTUS SPONTAN LETAK SUNGSANG
DIRUANG VK BERSALIN
RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
NIKMATUN NISA
NIM : 04034

AKADEMI KEPERAWATAN "MURAKATA" BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
2005 / 2006
 LAPORAN PENDAHULUAN
PARTUS SPONTAN
LETAK SUNGSANG

A. PENGERTIAN
Persalinnan (partus) adalah sduatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
dan bayi) yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau vagina.
(Prawiroharjo, Sarwono dkk. 1986. Ilmu kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo).
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala difundus
uteri dan bokong bagian bawah kavum uteri. Pada letak sungsang, berturut – turut
lahir bagian – bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokonbg,
bahu, kemudian kepala.

B. ETIOLOGI
1. Fiksasi pada pintu kepala atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada
panggul sempit, hidrosefalu, anen sefali, plasenta previa, tumor – tumor pelvis,
dll.
2. Janin mudah bergerak, seperti pada hidroamnion, multipara, janin kecil,
(premature)
3. Gemeli (kehamilan ganda)
4. Kelainan uterus seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri
5. Janin sudah lama mati
6. Sebab yang tidak diketahui

C. TANDA - TANDA PERMULAAN PERSALINAN

1) Tanda permulaan persalinan
a. Lighteninmg/setting/dropping yaitu kepala turun memasuki panggul
terutama pada primi gravida, pada multipara tidak begitu kentara
b. Perut kelihatan lebih lebar, fundus uteri turun
 c. Perasaan sering kencing /susah kencing, karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin
d. Perasan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi – kontraksi
lermah dari uterus, kadang – kadang disebut "false lobour pains
e. Servik menjadi lunak, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bias
bercampur darah (bloody show)
2) Tanda infartu
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur
b. Keluar lendir dan bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan – robekan kecil pada servilk
c. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam : servik mendatar dan pembukaan telah ada

D. KLASIFIKASI
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas } (75 %)
2. Letak sungsang sempurna (complete breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong
sempurna <lipat kejang>)
3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)
Adalah letak sungsang selain bokong yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri
dari :
a. Kedua kaki = Letak kaki sempurna
Satu kaki = Letak kaki tidak sempurna
b. Kedua lutut = Letak lutut sempurna
Satu lutut = Letrak lutut tidak sempurna
Porsi bokong ditentukan oleh sarkum, ada 4 posisi yaitu :
a. Left sacrum anterior (sacrum kiri depan)
b. Right sacrum anterior (sacrum kanan depan)
c. Left sacrum posterior (sacrum kiri belakang)
 d. Righat sacrum posterior (sacrum kanan belakang)

E. MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya disini yang
memasuki PAP (Pintu Atas Panggul) adalah bokong. Persalinan berlangsung agak
lama, karena bokong dibandingkan dengan kepala lebih lembek, jadi kurang kuat
menekan, seperti pembukaan agak lama.
Bokong masuk PAP dengan garis pangkal paha melintang atau miring.
Dengan turunnya bokong, terjadi putar sehingga didasar panggul garis pangkal paha
letaknya menjadi muka belakang. Dengan trhocanter depan sebagai hipomoklion
(dibawah simpisis), terjadi latero fleksi tubuh janin (punggung) sehingga prochanter
belakang melewati perineum. Setelah bokong lahir diikuti kedua kaki, kemudian
sedikit terjadi rotasi untuk memungkinkan bahu untuk masuk PAP dalam posisi
melintang atau miring. Lalu bahu depan dibawah simpisis dan bahu belakang lahir.
Kemudian kepala dilahirkan.

F. PROGNOSIS
1. Bagi Ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan
tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah
terkena infeksi.
2. Bagi Anak
Prognosa tidak begitu baik, Karena adanya gangguan peredaaran darah
plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjeput
antara kepala dan panggul, anak bias menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup janin harus
dilahirkan dalam waktu 8 menit.
G. PENATALAKSANAAN
Lakukan paksi luar pada kehamilan 34-38 minggu bila syarat versi luar
terpenuhi. Bila pada persalinan masih pada letak sungsang singkirkan indikasi untuk
Secsio Sesarea. Lahirkan janin dengan Parasat Brasch, lakukan manual aid atau
dibantu cunam.

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata
b. Status pengkajian
c. Anamnesa
1) Tentang his : mulai nyeri, lokasi, teratur/ tidak disetai ingin mengedan.
2) Pengeluaran dari vulva : lendir darah, darah keluar cairan (sedikit
sekonyong-konyong).
3) Keluhan yang menyertai :
 Kurang tidur  Sakit kepala
 Kurang nafsu makan  Penglihatan kabur
 Tidak BAB : berapa lama  Bengkak/ odema
 Tidak dapat kencing (poliuri)  Sesak nafas
 Mual, muntah  Dll
 Pusing

4) Pola refroduksi
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
 Riwayat kehamilan sekarang
 Riwayat penyakit yang pernah dialami
 Riwayat pembedahan
 Riawat pembedahan
 Riwayat penyakit keluarga
 d. Pemeriksaan fisik : TTV, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan periksa
dalam.
e. Pengkajian his : frekuensi panjang his dan kuatnya
f. Data psikososial

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Mulanya proses persalinan, peningkatan aktivitas endometrium, pembukaan
selvik b/d perubahan hormonal dan fisik.
b. Resiko infeksi pada alat genital dan pekemihan b/d prosedur invasif/
pemeriksaan vaginal dari rektum dan perineum yang kotor pembukaan
servik, pecahnya kantong ketuban.
c. Gangguan rasa nyaman b/d hipoksia uteri, tekanan bawah anak.
d. Perubahan cardiak output b/d kontraksi uterus, pergeseran arteri dan uterus.
e. Potensial kekurangan cairan b/d penurunan motilitas lambung, pembatasan
intake.
f. Perubahan pola eliminasi urine b/d tekanan bawah anak.
g. Potenisal injuri pada janin b/d penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta
akibat kontraksi.
h. Potensial injuri dan infeksi pada ibu b/d fase eksplusi pada janin.
i. Potensial perdarahn pada kala III dan kala IV b/d kontraksi uterus.
j. Kecemasan b/d kurangnya pengetahuan tentang prosedur Rs, tidak ada
persiapan menerima kelahiran, kematian
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito, Lynda Juall. 2001. 1995. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Elstar
Bandung.
2. Ibrahim, Christina, 1996. Perawatan Kebidanan. Jilid 3. penerbit Bharata. Jakarta.
3. Mansjoer, Arif. et. al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 2. jilid I. Media
Aesculapius. Jakarta.
4. Mary, Hamilton. 1995. dasar Keperawatan Maternitas. Edisi 6. EGC : Jakarta.
5. Prawiroharjo, sarwono, dkk. 1986. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
6. Oxoron, Hary. 1990. ilmu kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yayasan
Essentia Medika : Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. M
DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG VK BERSALIN
RSUD ULIN BANJARMASIN.

Tanggal masuk : Rabu, 13 Desember 2006 Jam masuk : 02.30 Wita

Ruang/ Kelas : VK Bersalin Kamar No :-
Pengkajian Tanggal : Rabu, 13 Desember 2006 Jam : 02.30 Wita

A. IDENTITAS
1. Nama Klien : Ny. M 1. Nama Suami : Tn. K
2. Umur : 32th 2. Umur : 37th
3. Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia 3. Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA 5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Bidan PTT 6. Pekerjaan : Bidan PTT
7. Alamat : Jl. Kelayan B Gg. 7. Alamat : Jl. Kelayan B Gg.
Baja No. 84 Rt 07 Baja No. 84 Rt 07
8. Status : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan kerumah sakit
Klien mengeluh ingin melahirkan.
2. Keluhan utama saat ini
+ 1 hari sebelum klien MRS, klien mengeluh perutnya terasa mules disertai
keluarnya lendir dan darah. Klien mengeluh mules awalnya jarang tetapi + 6 jam
kemudian rasa mules semakin sering. Darah dan lendir hanya sedikit.
3. Faktor yang memperberat
Klien mengatakan bahwa posis atau letak janinnya sungsang.
 4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Klien dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk melahirkan bayinya karena
suaminya memberi dukungan agar janinnya dapat lahir dengan baik.
5. Diagnosa medik
-

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarcehe = 12 bulan  Siklus = Teratur
 Banyaknya = + 50 cc  Lamanya = 7 hari
 HPHT = 14 Maret  TP = 21 Desember 2006
2006-12-11
 Keluhan = Dismonire]

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : -

c. Riwayat kehamilan sekarang
 Diagnosa : G2P1A0, hamil 38-39 minggu
 Imunisasi : TT1 dan TT2 sudah
 ANC : 4x
o TM I : 1x dengan bidan desa
o TM II : 1x dengan bidan desa
o TM III : 2x dengan bidan desa
 Keluhan selama hamil hanya mual, muntah saja dan diobati dengan
vitamin.
 Mulai merasakan pergerakan janin sejak usia 5 bulan kehamilan
 Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Umr Umr Penyulit Jns Prolog Penyulit Laserasi Infeksi prdrhan Jns BB PS
khmln
1 7,4th 9bln - Spontan Bidan - Epis - Ada 2900 49
desa tapi
sedikit

d. Diagram

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Bayi baru lahir

: Laki-laki meninggal

: Cerai

: Tinggal dirumah
2. Riwayat Keluarga Berencana
  Melaksanakan KB
 Jenis kontrasepsi yang digunakan spiral
 Menggunakan kontrasepsi spiral sejak usia anak pertama 1 bulan
 Tidak ada masalah yang terjadi dalam penggunaan spiral

3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami klien hanya flu dan demam biasa, batuk dan
diobati dengan obat-obatan yang diberi dokter atau di puskesmas atau yang ada
dipasar.
Riwayat penyakit keluarga klien tidak menderita DM, Asma, Jantung, HT dan
lain-lain.
4. Riwayat Lingkungan
Dilingkungahn klien cukup bersih dan tidak ada bahaya yang dada disekitar
lingkungan klien.

5. Aspek Psikososial
Persepsi klien tentang keluhan atau penyakit yaitu merupakan proses perubahan
kehidupan yang mungkin akan dirasakan oleh setiap ibu, waktu ingin
melahirkan nyawa ibu antara hisup dan mati. Persalinan menimbulkan
perubahan terhadap kehidupan sehari-hari karena akan berubah peran dalam
rumah tangga yaitu menjadi seorang ibu. Harapan yang ibu inginkan adalah
ingin bayi selamat dalam proses kelahiran anaknya. Ibu tinggal dengan suami,
anak, serta kakak ipar. Orang yang terpenting bagi ibu yaitu anaknya, suami dan
orang tua. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini mereka siap dan
siaga selama proses persalinan. Mental ibu siap menjadi seorang ibu.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

 a. Pola Nutrissi
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : 4 sehat 5 sempurna
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : telor, ikan laut.

b. Pola Eliminasi
 BAK
1. Frekuensi : 6-7 x/hari
2. Warna : kuning jernih
3. Keluhah BAK : tidak ada
 BAB
1. Frekuensi : 1 x/hari 
2. Warna : kuning
3. Bau : Khas feces
4. Konsistensi : lunak
5. Keluhan BAB : tidak ada

c. Pola Personal Hygiene

Klien mandi 2-3x/hari, menggunakan sabun mandi, oral hygiene 3x/hari, cuci
rambut 2x/mggu menggunakan shampo.

d. Pola iIstirahat dan Tidur.

Klien sebagai bidan PTT, waktu bekerja 08.00-13.30 Wita (pagi), 08.00-
15.00 (sore) klien istirahat sore + 1-2 jam dan malam + 7-8 jam.

e. Pola Aktivitas dan Latihan

 Klien biasanya melakukan aktivitas olahraga seperti jalan santai. Kegiatan
waktu luang klien adalah menyulam, tidak ada keluhan dalam beraktivitas.

f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien tidak minum-minuman keras, tidak merokok dan tidak ketergantungan
obat.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmhg N : 80x/m
Rr : 24x/m T : 37,10C (axilla)
BB : 51 kg TB : 154 cm

a. Mata
Kelopak mata normal, posisi simetris, gerakan mata normal, konjungtiva
anemis, pergerakan bola mata normal, dan sklera anikterik.

b. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, tidak ada
peradangan.

c. Mulut dan Tenggorokan

Tidak ada terlihat peradangan dan perdarahan pada mulut dan tenggorokan,
fungsi pengecapan tidak terganggu, mukosa bibir kering.

d. Dada dan Axilla

Mammae membesar, papila mammae menonjol dan colostrum belum keluar,
axilla hangat.

e. Pernafasan
 Jalan nafas bersih tanpa ada sumbatan, pernafasan tidak sesak dengan jalan
nafas vasikuler, tanpa menggunakan otot-otot bantu pernafasan.

f. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut jantung 154x/M, dengan irama teratur, tidak ada kelainan
bunyi jantung, tidak ada bunyi dada.

g. Abdomen
Inspeksi
Prenatal abdomen membesar, asites, tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi
 Leopold I : 2 jari dibawah PRX (pro xessus xipro ideus), TFU :
26cm teraba bokong janin.
 Leopold II : Memanjang punggung kanan
 Leopold III : Teraba bokong
 Leopold IV : Waktu perabaan, kedua jari-jari tangan sudah masuk
pintu atas panggul (PAP) yaitu bokong.
Auskultasi
DJJ : 154x/m

h. Genito Urinaria
Post natal perineum dilakukan episiotomi lateral dan terdapat ruptur.

i. Ekstremitas (Integumen/ Muskulusketal)

Turgor kulit elalstis, warna kulit tidak pucat, tidak ada kotraktur pada
persendian ekstremitas dan tidak ada kesulitan dalam pergerakan.

D. PEMERIKSAAN DALAM
 Jam 02.30 Wita : portio tipis mendatar, pembukaan serviks 5cm, bokong H II,
DJJ = 154x/m.
Jam 03.45 Wita : pembukaan serviks lengkap (10 cm), bokong H III.

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
 Hemoglobin 11,3 G/dl
2. USG
Letak janini sungsang dengan jenis kelamin laki-laki pada usia kehamilan 7
bulan

F. PENATALAKSANAAN
 Amoxialin 3x500 mg
 Asam mefenamat 3x500 mg
 Inbion 1x1 tablet

G. RIWAYAT PERSALINAN KELUARGA

1. Kala I
a. Keadaan Umum Klien
Klien tampak gelisah, ekspresi wajah meringis kesakitan saat ada his.
TD : 120/70 mmhg R : 24x/m
N : 80x/m T : 37,10C (axilla)
Auskultasi
DJJ : 154x/m
b. Pemeriksaan Dalam
Jam 02.30 Wita : portio tipis mendatar, pembukaan serviks 5cm, bokong
H II, DJJ = 154x/m.
Jam 03.45 Wita : pembukaan serviks lengkap (10 cm), bokong H III.
2. Kala II
a. Keadaan Umum Klien
TD : 130/80 mmhg R : 28x/m
N : 88x/m T : 37,50C (axilla)
Sekitar jam 03.30 Wita klien tampak ingin mengedan, air ketuban
keluar berwarna jernih bercampur lender darah, vulva membuka, perineum
menonjol, anus membuka. Klien dipimpin untuk mengedan sesuai his,
bokong tampak dilakukan didepan vulva, dilakukan episiotomi.
b. Bayi
Pada jam 04.05 Wita, lahir bayi laki-laki, secara menangis lahir spontan. BB
= 2750 gr, PB = 51 cm, anus (+), apgar score = 6,7,8

3. Kala III
a. Keadaan Umum Klien
TD : 130/70 mmhg R : 26x/m
N : 84x/m T : 37,00C (axilla)
b. Setelah Bayi Lahir
TTV sepusat, plasenta lahir lengkap, spontan tidak ada hematum, kateledon
lengkap, kontraksi uterus baik, perdarahan + 200cc.

Kala IV
Setelah plasenta lahir, uterus teraba keras, kontraksi baik, klien dan bagian
vagina dibersihkan setelah dilakukan penjahitan luka besar episiotomi,
semua peralatan dan klien dirapikan diobservasi.
KU : Lemah
TD : 110/80 mmhg R : 24x/m
N : 80x/m T : 36,80C (axilla)
Jam :03.30 Wita
S : klien mengatakaningin mengedan, his adekuat.
O :
 Air ketuban keluar berwarna jernih bercampur lendir darah.
 Persentasi bawah anak yaitu teraba bokong.
 Vulva membuka
 Perineum menonjol.
 Anus membuka, pembukaan lengkap (10cm) jam : 03.45 Wita
A : Kala II
P :
 Melakukan persiapan penolongan seperti mencuci tangan dan memakai
celemek
 Menyiapkan oxytosin.
 Memasang sarung tangan dan duk steril
 Mebngatur klien dalam posisi litotomi.
 Mengajarkan pada klien cara menekan yang baik dan benar yaitu menekan
pada perut klien.
 Menolong kelahiran bayi :
 Saat datangnya his, bokong tampak divulva kemudian bokong di
tangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin
ditarik keatas.
 Setelah bahu dan lengan lahir, masukkan jari-jari dalam mulut (Muka
mengarah kiri = jari kiri, mengarah kekanan = jari kanan). Letakkan
anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada
tengkuk, lalu tarik kebawah sampai kepala dan rambut dilahirkan.
 Melakukan penanganan bayi baru lahir
a. 04.05 Wita bayi lahir seluruhnya, segera menangis dan jenis kelamin
laki-laki.
b. Menilai apgar score 6,7,8
 c. Menjepit tali pusat diantara 2 klem dan memotong tali pusat antara klem
kemudian diikat.
d. Membungkus bayi dengan kain kering, perlihatkan kepada klien
kemudian diantar keruang Neonatologi.

Jam : 04.35 Wita

S : Klien mengatakan ingin mengedan sedikit
O :
 uterus baik
 Tali pusat teraba divulva dan memanjang ada semburan darah
A : Kala III
P :
 Melakukan persiapan penolongan seperti mencuci tangan dan memakai
celemek
 Memberitahu pasien akan disuntik
 Memindahkan klien pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
 Melakukan parasat Brown Andrews yaitu tangan kiri menekan uterus kearah
dorso krenial dan tangan kanan memegang tali pusat.
 Melahirkan plasenta seutuhnya dengan melakukan putaran searah jarum
jam, plasenta lahir jam 04.35 Wita

Jam : 04.50 Wita

S : klien mengatakan merasa lelah dan masih merasa mules-mules.
O :
 Plasenta telah lahir
 Uterus teraba besar
 Perdarahan + 200cc
 Terdapat luka bekas episiotomi dan jahitan divagina/ jahitan jelujur pada
perineum.
  TFU 2 jari dibawah pusat
A : Kala IV
P :
 Memeriksa kelengkapan plasenta
 Memeriksa kontraksi uterus kembali dan perdarahan pervagina : kontraksi
uterus baik, perdarahan + 200cc
 Membersihkan ibu, memasang pembalut dan mengganti pakaian klien
dengan yang bersih.
 Melakukan dekontaminasi, cuci dan membersihkan alat serta menyeterilkan
alat dalam 2 jam dan handscone 15 dalam autoclap.
 Melanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan
pervagina dan tanda-tanda vital klien :
 2-3 kali dalam 10 menit pertama
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua
o KU : baik
o Vital Sign : TD : 120/80 mmhg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 36,80C (axilla)
o Kontraksi uterus : baik
o Perdarahan + 200cc
 Melakukan pengukuran antropometri pada bayi :
BB : 2750 Gram OS : 32 Cm
PB : 51 Cm OK : 30 Cm
OB : 37 Cm LD : 31 Cm
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
a. Amoxillin 3x500 mg c. Inbion 1x1 tablet
b. Asam Mefenamat 3x500 mg
H. ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi Masalah
1. Ds : Klien mengeluh nyeri pada Hipoksia uterus, Gangguan rasa
pinggang, ada perasaan ingin tekanan bagian nyaman (nyeria)
mengedan (dorongan) terendah janin dan
Do : dilatasi servik
 Klien nampak meringis
 Skala nyeri 3

2. Ds : Klien mengeluh sakit pada Luka bekas Resiko tinggi

daerah perineum episiotomi infeksi
Do :
 Klien meringis menahan sakit
 Terlihat luka bekas
episiotomi
 Terlihat adanya jahitan pada
daerah perineum

I. DAFTAR MASALAH
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 13 – 12 - 06 -
berhubungan dengan hipoksisa uterus,
tekanan bagian terendah janin dan
dilatasi servik, ditandai dengan :
Ds : KLien mengeluh nyeri pada
pinggang, ada perasaan ingin
mengedan (dorongan)
Do :
 Klien nampak meringis
 Skala nyeri 3
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan 13 - 12 - 06 -

dengan luka bekas episiotomi,
ditandai dengan :
Ds : Klien mengeluh sakit pada
daerah perineum
Do :
 Klien meringis menahan sakit
 Terlihat luka bekas
episiotomi
Terlihat adanya jahitan pada daerah
perineum

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Tgl Kep Keperawatan
1. Rabu I Meminimalkan 1. Monitor 1. Mengkaji
13-12-06 mengatur atau kontraksi, kemajuan
mengontrol rasa frekuensi, persalinan,
nyeri, intensitas kemajuan
dengan kriteria : durasi, pembukaan
 Klien merasa pembukaan servik
nyerinya servik dan
dapat teratasi letak janin.
 Klien dapat 2. Beritahu klien 2. Mengikutkan
tenang dalam tentang klien dalam
menghadapi kemajuan kerjasama
persalinan persalinan perawatan
 Klien dapat kesehatan
mengerjakan 3. Ajarkan tehnik 3. Mengalihkan
tehnik distraksi dan perasaan nyeri
mengurangi relaksasi saat kontraksi
rasa nyeri 4. Atur posisi 4. Memberi rasa
senyaman nyaman pada
mungkin klien saat
datang his

2. Rabu II Mencegah 1. Ajarkan klien 1. Mencegah

13-12-06 terjadinya infeksi dalam terjadinya
sekunder perawatan luka infeksi
dengan tehnik
yang benar.
2. Kenali tanda- 2. Mencegah
tanda infeksi timbulnya
No Hari/ Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Tgl Kep Keperawatan
resiko tinggi
infeksi
3. Ko;aborasi 3. Memberikan
dengan dokter terapi dalam
upaya
pencegahan
infeksi

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/ Dx. Implementasi Evaluasi
Tgl Kep
1. Rabu I 1. Memonitor kontraksi, S :
13-12-06 frekuensi, intensitas Klien mengatakan nyeri pada
durasi, pembukaan servik pinggang, ada perasaan ingin
dan letak janin. mengedan (dorongan).
2. Memberitahu klien O :
tentang kemajuan  Klien nampak meringis
persalinan  Skala nyeri 3
3. Mengajarkan tehnik A :
distraksi dan relaksasi Masalah belum teratasi
(Tarik nafas panjang) P:
4. Mengatur posisi Intervensi diteruskan
senyaman mungkin

2. Rabu II 1. Menganjurkan klien S :

13-12-06 dalam perawatan luka Klien mengeluh sakit pada
dengan tehnik yang benar. daerah perineum
2. Mengenali tanda-tanda O :
infeksi  Klien meringis menahan
3. berkolaborasi dengan sakit
dokter  Terlihat luka bekas
episiotomi
 Terlihat adanya jahitan
pada daerah perineum
A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
L. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Dx. Perkembangan
 Tgl/ Jam Kep
1. Rabu, I S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan tehnik
13-12-06 relaksasi dan distraksi
O3.45 Wita O:
 Wajah klien menunjukkan nyeri yang dirasakan klien
tidak begitu berat
 Skala nyeri 2 (sedang)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diteruskan

2. Rabu, II S :Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas

13-12-06 episiotomi.
O3.45 Wita O : Klien terlihat meringis menahan sakit
A : Masalah belum teratasi
p : intervensi diteruskan