BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 28 Tahun

Alamat : Desa Goras Kecamatan Bekri Lampung Tengah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Umur : 30 Tahun

Alamat : Desa Goras Kecamatan Bekri Lampung Tengah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Status pernikahan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Lampung

Hubungan dengan pasien : Suami

3.1.2 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Klien mengatakan tidak nafsu makan

b. Alasan Masuk RS/PUSKESMAS

Klien mengatakan datang ke puskesmas Kusumadadi pada tanggal 10 November

2022 jam 09.00 pagi dengan status obstetric G1P0A0 hamil 12minggu, Klien

mengatakan pusing, Klien mengatakan mual.

c. Riwayat Obstetri

Klien mengatakan hamil pertama Belum pernah melahirkan, tidak pernah

mengalami Keguguran . Klien mengatakan haid terakhir (HPHT) pada tanggal 13

Agustus 2022, Klien mengatakan Tafsiran persalinan (TP) pada 22 Mei 2023. Data

didapat berdasarkan informasi klien. TFU belum teraba saat dilakukan

pemeriksaan, Teraba ballottement.

d. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 Tahun

Siklus : Teratur

lama haid : 5 – 7 hari.

Selama haid klien merasakan nyeri pada bagian perut, Klien mengatakan ada

keputihan namun jarang. Klien mengatakan ganti pembalut 3 – 4 x/hari

e. Riwayat ANC

Klien mengatakan pada saat hamil memeriksakan kehamilannya di puskesmas. Dari

data rigester puskesmas Klien 1 kali control ke puskesmas.

f. Riwayat Perkawinan
 klien mengatakan sudah menikah, saat ini pernikahan pertama, lama pernikahan 2

tahun klien dan pasangan single partner.

g. Riwayat Kehamilan

h. Riwayat Ginekologi

Klien mengatakan mengalami keputihan sedikit berwarna jernih tidak berbau, gatal,

tidak ada bintik atau luka didaerah vagina, tidak ada nyeri haid berlebihan, tidak ada

pendarahan diluar siklus haid, pasangan tidak mengalami penyakit menular seksual

(PMS).

i. Riwayat Penyakit Yang Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis, klien mengatakan tidak

pernah dirawat dirumah sakit ataupun menjalani operasi.

j. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

seperti DM, Asam Urat, Hipertensi.

k. Riwayat Kebiasaan Sehari – hari

Table 3.1 Riwayat kebiasaan sehari - hari

No. Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi Dan Cairan Nutrisi: Nutrisi:
Klien mengatakan Klien tidak ada makanan pantangan,
makan 3 x sehari Klien mengatakan nafsu makan
dengan porsi 1 piring. menurun, Klien mengatakan hanya
Klien mengatakan makan dalam porsi kecil, Klien
tidak ada pantangan mengatakan BB menurun semenjak
makanan. Nafsu hamil, Klien mengatakan BB sebelum
makan baik. BB 55 hamil 55 kg menjadi 41 kg.
Kg. Klien tampak kurus, BB : 41 kg TB :
Cairan: 160 cm, LILA : 21 cm
Klien mengatakan Cairan:
minum 7-10 gelas Klien mengatakan minumnya
perhari. sebanyak kurang lebih 7 – 8 gelas
(3500cc - 4000cc).
Tugor kulit klien baik, bibir tampak
lembab dan mukosa tampak baik
 2 Eliminasi
3 Personal Hygiene
4 Istirahat Dan Tidur
5 Aktivitas dan Latihan
6 Pola Kebiasaan Yang
Mempengaruhi
Kesehatan
Klien mengatakan Klien mengatakan BAK 5 x dalam
BAK 3 – 4 x perhari, sehari, Klien mengatakan air
warna urine kuning, kencingnya berwarna kuning, Bau
bau khas. khas.
Klien mengatakan Klien mengatakan BAB 2 x sehari,
BAB 1 x perhari. Konsistensi lunak, tidak ada masalah
Konsistensi lunak. dan keluhan dalam proses BAB
Tidak ada masalah
dan keluhan BAB
klien mengatakan klien mengatakan mandi 2 x sehari,
mandi 2 x sehari, sikat sikat gig 2 x sehari,
gig 2 x sehari,
Klien mengatakan Klien mengatakan tidur malam
tidur selama 10 jam, 2 selama 8 jam, Klien mengatakan
jam siang dan malam kadang terbangun tengah malam.
8 jama. Klien
mengatakan tidak ada
masalah dan
gangguan saat tidur
klien mengatakan klien mengatakan aktivitas bias
aktivitas dan latihan dilakukan sendiri seperti makan,
dilakukan sendiri buang air kecil dan buang air besar
tanpa bantuan dari walaupun harus banyak istirahat
keluarga atau orang ketika dirasa mulai lelah
lain
Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
tidak mengkonsumsi mengkonsumsi alcohol dan merokok
alcohol dan merokok

l. Pemeriksaan Fisik

Head toe toe:

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmetis

c. Tanda – tanda Vital:

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 90 x/menit

RR : 20 x/menit
 Suhu : 360 C

d. Kepala

- Rambut

Palpasi: tidak ada benjolan atau massa di kepala.

Kebersihan rambut bersih,

- Mata

Kelopak mata normal tidak ada oedema, lipatan palepbra simetris,

Konjungtiva an anemis, sclera an ikterik,

- Mulut

Mukosa bibir kering, nafas tidak bau keton.

e. Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena

jugularis.

f. Thorak

- Dada

Bunyi paru vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan 20 x/menit.

- Payudara

Payudara simestris, tidak teraba massa atau benjolan,aerola kecoklatan, nipel

tidak retraksi, belum ada colostrums, tidak ada nyeri pada payudara.

g. Abdomen

Teraba Balotemen, tidak ada strie gravidarum, belum tampak line alba, tidak

ada nyeri tekan pada perut kuadran kanan bawah, peristaltik 18x/menit, tidak

tampak luka bekas operasi, tidak ada asites.

 h. Ekstremitas

- Atas

Tidak adama odema pada ektremitas atas, tidak ada kelemahan otot,LILA 21

cm. CRT <3 detik, turgor kulit leastis

Klien mengatakan lemas.

- Bawah

Tidak ada odema pada ekstremitas bawa, tidak ada kelemahan otot, CRT <3

detik, turgor kulit elastic.

Klien mengatakan lemas.

i. Genetalia

Klien mengatakan tidak ada keluhan keputihan seperti baud dan gatal, klien

mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK.

3.2 Pemeriksaan Penunjang

3.3 Data Fokus

DS:

1. Klien mengatakan mual dan pusing

2. Klien mengatakan BB berkurang setelah hamil

3. Klien mengatakan lemas

4. Klien mengatakan hamil anak pertama

5. Klien mengatakan menache usia 13 tahun

6. Klien mengatakan lama haid 5 – 7 hari

7. Klien mengatakan nyeri perut kadang-kadang

8. Siklus haid teratur

 9. Klien mengatakan tidak nafsu makan

10. Klien mengatakan makan hanya makan dengan porsi kecil

11. Klien mengatakan BB sebelum hamil 55 kg

DO :

1. Klien tampak kurus

2. Status Obstetri G1P0A0 kehamilan 12 minggu HPHT 13/8/2022 HPL 22/05/2023, BB:

41kg sebelumnya 55 kg, LILA: 21 cm

3. PemeriksaanTTV :

Tekanan darah : 100/60 mmHg,

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 360 C

TB : 160 cm

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

4. Kurangnya pengetahuan klien tentang nutrisi selama kehamilan

5. Klien tampak aktif bertanya

6. Klien selalu menanyakan tentang edukasi nutrisi

3.4 Analisa Data

Table 3.2 Analisa Data

No DataFokus Etiologi Masalah keperawatan

 1 DataSubjektif: Mual dan Muntah Defisit Nutrisi b.d
- Klien mengatakan nafsu makan Faktor Psikologis
berkurang semenjak hamil, (D.0019)
- Klien mengatakan makan hanya porsi
kecil.
- Klien mengatakan BB sebelum hamil Nafsu Makan
55 kg Berkurang
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
selama hamil
DataObjektif:
- Klien tampak kurus
- BB: 41Kg dari sebelumnya BB: 55 Kg
- Akral teraba hangat Berat Badan
- Tanda –tandavital: berkurang
TD:100/60mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 oC
2 DataSubjektif: Kehamilan Nausea b.d kehamilan
. - Klien mengatakan mual (D.0076)
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan ingin muntah
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
makan Perubahan hormone
DataObjektif:
- Klien tampak lemas
- Tanda –tandavital:
TD:100/60mmHg
N : 90 x/menit Mual dan muntah
RR : 20x/menit
Suhu : 36 oC
3 DataSubjektif: Pendidikan Defisit Pengetahuan b.d
- Klien mengatakan belum mendapatkan kurang terpapar
edukasi mengenai nutrisi. informasi (D.0111)
DataObjektif:
- Klien tampak bingung saat ditanyakan
mengenai pentingnya nutrisi saat hamil Kurang
terpaparInformasi

Kurang pengetahuan,
pengobatan,
perawatan,
prognosis
penyakit

3.5 Diagnosa Keperawatan

a. Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis

 b. Nausea berhubungan dengan kehamilan

c. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

3.6 Intervensi Keperawatan

Table 3.3 Intervensi Keperawatan

N Tujuan Dan KH Intervensi Paraf

o
1 Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nutrisi(I.03115)
. keperawatan selama 3 x pertemuan Pemantauan Nutrisi(I.03123)
diharapkan status Nutrisi membaik 1. Identifikasi statusnutrisi
(L.03030) Perilaku Meningkatkan 2. Identifikasi makananyang disukai
Berat Badan (L.03026) 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
KriteriaHasil: nutrient
1. Verbalisasi keinginan untuk 4. Monitor asupan makan
meningkatkan nutrisi meningkat 5. Berikan suplemen makanan bila perlu
( skor 5 ) 6. Identifikasi factor yang mempengaruhi
2. Pengetahuan tentang standar asupan gizi (missal pengetahuan,
asupan nutrisi yang tepat ketersediaan makanan, agama
meningkat ( skor 5 ) /kebudayaan)
3. Menetapkan target berat badan 7. Identifikasi perubahan berat badan
yang sehat meningkat ( skor 5 ) 8. Identifikasi pola makan
4. Memonitor IMT meningkat 9. Monitor mual dan muntah
(skor5) 10.Monitor asupan oral
5. Memonitor berat badan ( skor 5) 11.Timbang berat badan
6. Mengkonsumsi suplemen 12.Informasikan hasil pemantauan
nutrisi ( skor 5 )
7. Memberikan nutrisi parenteral
sesuai rekomendasi ( skor 5 )
Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen mual (I.03117)
keperawatan selama 3 x pertemuan Manajemen muntah (I.03118)
diharapkan tingkat nerusea menurun 1. Identifikasi pengalaman mual
dan control mual/muntah 2. Identifikasi dampak mual terhadap
meningkat. kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
KriteriaHasil: aktivitas, kinerja, tanggung jawab
-
Keluhan mual menurun peran, dan tidur)
-
Perasaan ingin muntah 3. Identifikasi factor penyebab mual
menurun (mis. pengobatan dan prosedur)
-
Perasaan asam dimulut 4. Monitor mual (mis.frekuensi, durasi,
menurun dan tingkat keparahan)
-
Frekuensi menelan 5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
menurun 6. Kendalikan factor lingkungan
-
Jumlah saliva menurun penyebab mual (mis. Bau tidak sedap,
-
Pucat membaik suara, dan rangsangan visual yang
-
Kemampuan mengenali tidak menyenangkan)
pemicu? penyebab 7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
meningkat cukup
-
Kemampuan melakukan 8. Ajarkan pengunaan teknik non
tindakan untuk farmakologis untuk mengatasi
mengontrol mual /muntah mual(mis. Biofeed back, hipnotis,
meningkat relaksasi, terapi music, akupresur)
-
Menghindari factor 9. Identifikasi karakteristik muntah (mis.
 penyebab/pemicu warna, konsistensi, adanya darah,
meningkat waktu, frekuensi, dan durasi)
10.Identifikasi factor penyebab muntah
(mis. pengobatan dan prosedur)
11.Kontrol factor lingkungan penyebab
muntah
12.Anjurkan memperbanyak istirahat
13.Anjurkan penggunaan hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupuntur)
Setelah dilakukan tindakan asuhan Edukasi kesehatan (I.12383)
keperawatan selama 6 x pertemuan Edukasi Perawatan kehamilan (I.12425)
diharapkan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
meningkat. menerima informasi dan kaji
KriteriaHasil: pengetahuan pasien mengenai nutrisi
1. Perilaku sesuai anjuran pada ibu masa kehamilan
meningkat 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
2. Pertanyaan tentang masalah 3. Jelaskan manfaat nutrisi ibu selama
yang dihadapi menurun hamil
3. Persepsi yang keliru terhadap 4. Kehamilan dan factor resiko yang
masalah menurun dapat mempengaruhi kesehatan.
4. Menjalani pemeriksaan yang 5. Identifikasi pengetahuan tentang
tidak tepat menurun perawatan selama kehamilan
6. Jelaskan kebutuhan nutrisi
7. Anjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya.
8. Ajarkan cara mengatasi
ketidaknyamanan selama kehamilan

3.7 Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi Hari pertama Kamis 10 November 2022

No. Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

DX Jam
1 Kamis. 1. Mengidentifikasi status nutrisi
10-11-22 2. Mengidentifikasi makanan yang
10.00 disukai
WIB 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
4. Memonitor asupan makan
5. Mengidentifikasi factor yang
mempengaruhi asupan gizi (missal
pengetahuan, ketersediaan makanan,
agama /kebudayaan)
6. Mengidentifikasi perubahan berat
badan
 7. Mengidentifikasi pola makan
8. Memonitor mual dan muntah
9. Meniimbang berat badan
10.Menginformasikan hasil pemantauan
2 Kamis. 1. Identifikasi pengalaman mual
10-11-22 2. Identifikasi dampak mual terhadap
10.30 kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
WIB aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
3. Identifikasi factor penyebab mual
(mis. pengobatan dan prosedur)
4. Monitor mual (mis.frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
6. Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tidak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
8. Ajarkan pengunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi
mual(mis. Biofeed back, hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupresur)
9. Identifikasi karakteristik muntah (mis.
warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi, dan durasi)
10.Identifikasi factor penyebab muntah
(mis. pengobatan dan prosedur)
11.Kontrol factor lingkungan penyebab
muntah
12.Anjurkan memperbanyak istirahat
13.Anjurkan penggunaan hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupuntur)
3 Kamis. 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
10-11-22 menerima informasi dan kaji
11.00 pengetahuan pasien mengenai nutrisi
WIB pada ibu masa kehamilan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Jelaskan manfaat nutrisi ibu selama
hamil
4. Kehamilan dan factor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
5. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan selama kehamilan
6. Jelaskan kebutuhan nutrisi
7. Anjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya.
8. Ajarkan cara mengatasi
ketidaknyamanan selama kehamilan

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi Hari Kedua Kamis 11 November 2022
 No. Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Paraf
DX Jam
1 Jum’at, 1. Mengidentifikasi status nutrisi
11-11-22 2. Mengidentifikasi makanan yang
10.30 disukai
WIB 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
4. Memonitor asupan makan
5. Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi (missal
pengetahuan, ketersediaan makanan,
agama /kebudayaan)
6. Mengidentifikasi perubahan berat
badan
7. Mengidentifikasi pola makan
8. Memonitor mual dan muntah
9. Meniimbang berat badan
10.Menginformasikan hasil pemantauan
2 Jum’at, 1. Identifikasi pengalaman mual
11-11-22 2. Identifikasi dampak mual terhadap
10.30 kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
WIB aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
3. Identifikasi factor penyebab mual
(mis. pengobatan dan prosedur)
4. Monitor mual (mis.frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
6. Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tidak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
8. Ajarkan pengunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi
mual(mis. Biofeed back, hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupresur)
9. Identifikasi karakteristik muntah (mis.
warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi, dan durasi)
10.Identifikasi factor penyebab muntah
(mis. pengobatan dan prosedur)
11.Kontrol factor lingkungan penyebab
muntah
12.Anjurkan memperbanyak istirahat
13.Anjurkan penggunaan hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupuntur)
3 Jum’at, 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
11-11-22 menerima informasi dan kaji
10.30 pengetahuan pasien mengenai nutrisi
WIB pada ibu masa kehamilan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Jelaskan manfaat nutrisi ibu selama
hamil
 4. Kehamilan dan factor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
5. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan selama kehamilan
6. Jelaskan kebutuhan nutrisi
7. Anjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya.
8. Ajarkan cara mengatasi
ketidaknyamanan selama kehamilan

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi Hari Ketiga Sabtu 12 November 2022

No. Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

DX Jam
1 Sabtu, 1. Mengidentifikasi status nutrisi
12-11-22 2. Mengidentifikasi makanan yang
10.30 disukai
WIB 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
4. Memonitor asupan makan
5. Mengidentifikasi factor yang
mempengaruhi asupan gizi (missal
pengetahuan, ketersediaan makanan,
agama /kebudayaan)
6. Mengidentifikasi perubahan berat
badan
7. Mengidentifikasi pola makan
8. Memonitor mual dan muntah
9. Meniimbang berat badan
10.Menginformasikan hasil pemantauan
2 Sabtu, 1. Identifikasi pengalaman mual
12-11-22 2. Identifikasi dampak mual terhadap
10.30 kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
WIB aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
3. Identifikasi factor penyebab mual
(mis. pengobatan dan prosedur)
4. Monitor mual (mis.frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
6. Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tidak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
7. Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
8. Ajarkan pengunaan teknik non
farmakologis untuk mengatasi
mual(mis. Biofeed back, hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupresur)
9. Identifikasi karakteristik muntah (mis.
 warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi, dan durasi)
10.Identifikasi factor penyebab muntah
(mis. pengobatan dan prosedur)
11.Kontrol factor lingkungan penyebab
muntah
12.Anjurkan memperbanyak istirahat
13.Anjurkan penggunaan hipnotis,
relaksasi, terapi music, akupuntur)
3 Sabtu, 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
12-11-22 menerima informasi dan kaji
10.30 pengetahuan pasien mengenai nutrisi
WIB pada ibu masa kehamilan
2. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Jelaskan manfaat nutrisi ibu selama
hamil
4. Kehamilan dan factor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
5. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan selama kehamilan
6. Jelaskan kebutuhan nutrisi
7. Anjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya.
8. Ajarkan cara mengatasi
ketidaknyamanan selama kehamilan