LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. N

POST PARTUM SECTIO CAESARIA DENGAN RIWAYAT SECTIO
CAESARIA DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

Oleh :

NAMA : NI LUH SUDIARTI

NIM : 020021085

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. N

POST PARTUM SECTIO CAESARIA DENGAN RIWAYAT SECTIO
CAESARIA DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

Telah di periksa dan di setujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

DISUSUN OLEH :

NAMA : NI LUH SUDIARTI

NPM : 020021085

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Nurul Ilmi.,M.Pd) (Dian Haryanti, Amd. Keb)

LAPORAN KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. “N”
POST PARTUM SECTIO CAESARIA DENGAN RIWAYAT SECTIO
CAESARIA DI RUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

Tanggal Masuk : 15-03-2021

Ruang : Nifas RSUD Kota Mataram
Tgl Pengkajian : 16-03-2021
Jam : 15.40 wita

A. BIODATA KLIEN

Nama : Ny. “N”

Umur : 23 Thn
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Sandubaya, Bertais Mataram
Status Pernikahan : Sudah menikah
Nama Suami : Tn. “A”
Umur : 24 Thn
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Sandubaya, Bertais Mataram

B. RIWYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

2. Perjalanan Penyakit Sekarang :

 Klien datang Ke RS dengan rencana operasi SC rujukan dari dr Kandungan di
RS Kota. Klien sekarang hamil dengan UK 38-39 minggu. Klien masuk ke
ruangan bersalin RSUD Kota Mataram pada hari Senin Tanggal 15 Maret 2021
dengan G2P1A0H1 dengan riwayat kelahiran anak pertama SC pada tahun
2018. Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 16 Maret 2021 pukul 15.30
WITA, klien post sectio caesaria 6 jam yang lalu, dengan keluhan saat ini yaitu
nyeri. Klien mengatakan nyeri di luka post operasi seperti di di sayat-sayat
dengan skala nyeri 5 dan masih terasa nyeri bila mencoba untuk bergerak. Klien
mengatakan sudah bisa menggerakan kedua kakinya dan mulai mencoba untuk
belajar miring ke kiri dan ke kanan dengan perlahan tapi masih harus di bantu
oleh suami karena nyeri dan sulit untuk bergerak. Klien mengaku segala
aktivitas harus dibantu oleh suami atau ibu untuk makan atau minum, karena
belum bisa untuk turun dari tempat tidur. Klien mengaku belum pernah mandi
sejak kemarin, badan terasa lengket dan bau badan. Hasil pengkajian terdapat
luka post SC melintang pada perut bagian bawah dengan panjang 12 cm, tampak
luka dibalut dengan perban, TD: 110/70 mmHg N: 84x/menit S: 36.5c RR:
20x/menit SPO2: 99 % , hasil laboratorium menunjukan WBC : 11.32 x10`3/uL,
HGB : 13.3 g/dL, PLT : 240 x10`3/uL, RBC : 4.75 x10`6/uL, HCT : 39.1%,
terpasang infus pada ekstremitas kanan atas dan terpasang kateter, tampak
meringis dan nyeri tekan pada saat dilakukan pengukuran TFU
P : Luka operasi section caesarea
Q : Seperti di sayat-sayat
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : pada saat bergerak

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan pernah menjalani operasi saat melahirkan anak pertama
pada tahun 2018. Klien mengaku tidak ada memiliki riwayat penyakit darah tinggi,
asma atau lainnya.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

E. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Menunjuk Klien
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
F. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat menstruasi
Menarche umur : 12 Thn
Siklus : 28 hari
Jumlah (cc) : 3-4 kali ganti pembalut dalam satu hari
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Klien mengatakan nyeri hari pertama menstruasi
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : Klien mengatakan memeriksakan kehamilannya 3 kali, yaitu pada
trimester 1,2 dan 3
Periksa ke : Klien mengatakan memeriksakan kehamilannya di dr. praktek spog
dan puskesmas
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
 Tahun 2018 melahirkan anak pertama di RS Kota Mataram dengan operasi
karena penyulit CPD, jenis kelamin laki-laki, berat bayi 3000 gram.
d. Post Partum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang
Tipe persalinan : SC
Rencana perawatan bayi : Klien mengatakan sudah ada pengalaman pada anak
pertama, tapi klien mengatakan akan merawat bayinya dengan dibantu oleh
ibunya atau mertuanya.
Menyusui : Klien mengatakan akan memberikan ASI eksklusif untuk bayi nya,
dan akan memberikan ASI sampai usia dua tahun.
KB :
a. Riwayat KB : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan KB sebelumnya
b. Rencana KB : Klien mengatakan akan menggunakan KB suntik

G. Pengkajian Data Dasar Klien

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di MRS

1 Aktifitas dan istirahat
- Tidur malam - Klien mengatakan Klien mengatakan
biasanya tidur pada sedikit membuat
jam 10 malam dan tidurnya terganggu
bangun pada jam 5 karena nyeri yang
subuh dirasakan.
- Tidur siang - Klien mengatakan
jarang tidur siang

2 Integritas ego
- Perencanaan kehamilan - Klien mengatakan - Klien
dia dan suaminya mengatakan
berencana sudah pas
mempunyai 2 anak memiliki 2 anak

- Peranan klien tentang - Baik - Baik

kehamilan

- Status hubungan dengan - Baik - Baik

pasangan

- Masalah keuangan dalam - Klien mengatakan - Klien

keluarga tercukupi dengan mengatakan
pekerjaan pembiayan di
suaminya saat ini RS
menggunakan
 BPJS

- Status emosional - Baik

- Baik

3 Nutrisi
Pola makan Baik, 3 kali sehari 3x sehari tapi hanya
setengah porsi
Pola minum 6-8 gelas sehari 3-5 gelas sehari
Makanan/masukan terakhir Nasi, lauk pauk Nasi,lauk pauk
Riwayat mual muntah Mual muntah di Tidak ada
trimester pertama
Nafsu makan Baik Nafsu makan
berkurang
Makanan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan tertentu Tidak ada Tidak ada
Masalah mengunyah dan Tidak ada Tidak ada
menelan
Berat badan 58 Kg 58 kg
Bentuk tubuh Lordosis Lordosis
Membran mukosa mulut Lembab Kering
Kondisi gigi/gusi Bersih Bersih
4 Eliminasi
Frekuensi defekasi 1 kali sehari - Klien mengatakan
belum BAB
Frekuensi berkemih 4-5 kali sehari - Tampak terpasang
kateter
5 Sirkulasi dan pernapasan
Tekanan darah 120/80 mmHg 110/70 mmHg
Riwayat peningkatan tekanan Tidak ada Tidak ada
darah
Riwayat penyakit jantung Tidak ada Tidak ada
Edema/ varises Tidak ada Tidak ada
Pusing Kadang-kadang Klien mengatakan
klien merasa pusing tidak pusing
Kesulitan bernapas selama Ada Tidak ada
hamil
6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Sedikit kotor
Kebersihan gigi dan mulut Bersih Cukup bersih
Keadaan kulit Bersih Lengket karena
keringat
Kebiasaan mandi 2 kali sehari Belum pernah mandi
Cara berpakaian/ Biasanya Menggunakan kain
berpenampilan menggunakan baju panjang
dan sarung
Vulva hygiene Biasanya Tidak pernah
dibersihkan saat dibersihkan
mandi
7 Keamanan dan keselamatan
 Pergerakan Normal Normal
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal
8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi Klien tidak Keluar darah dari
mengalami jalan lahir
menstruasi
Perubahan respon seksual - -
Terjadi perubahan alat
reproduksi
Intoleransi social
9 Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan anaknya Suami dan anaknya
Komunikasi verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/mnt
S : 36,5 c
RR : 20x/mnt
SPO2 : 100
BB : 58 kg
TB : 152 cm

Head To Toe :
(1) Kepala
- Inspeksi : Rambut bergelombang berwarna hitam dan berminyak, kulit
kepala bersih, dan tidak tampak luka dan benjolan, rambut
terikat dan berminyak
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
(2) Mata
- Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, conjungtiva tidak
pucat, sklera bersih.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
(3) Hidung
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat secret yang menghalangi penciuman,
tidak terdapat polip.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
(4) Mulut
- Inpeksi : Bibir tampak kering, tampak tidak ada luka
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
(5) Telinga
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat adanya serumen dan
cairan, tidak ada alat bantu pendengaran
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
(6) Tenggorokan
- Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran jugularis dan tidak ada
kelainan lainnya.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
(7) Leher
- Inspeksi :Tidak Nampak pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan
(8) Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada mengikuti gerak nafas, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, ekspansi dada
simetris
(9) Abdomen
- Inpeksi : Terdapat luka post sc pada perut bagian bawah.
P : Luka post sc
Q : Seperti disayat-sayat
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Pada saat bergerak
- Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusar
A. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

.
1. DS : Adanya luka post Nyeri akut
- Klien mengatakan SC
nyeri pada perut
bagian bawah Terputusnya
- P : Luka post sc kontinuitas jaringan
Q : Seperti disayat-
sayat Merangsang area
R : Abdomen bawah sensorik
S : Skala nyeri 5
T : Pada saat bergerak Nyeri
DO :
- Klien tampak
meringis
- Terdapat luka post SC
melintang sepanjang
kira-kira 12 cm
diantara simfisis pubis
dan umbilikus
- Adanya nyeri tekan
- TTV
TD : 140/91 mmHg
N : 68x/mnt
S : 36,6 c
RR : 20x/mnt
SPO2 : 100
2. DS : Adanya luka post sc Intoleransi
- Klien mengatakan aktivitas
merasa lemas tidak Lemas, aktivitas
mampu beraktivitas terganggu
DO :
- Klien tampak Kelemahan fisik
membatasi
gerakannya
- Aktivitas dibantu
keluarga
- Tampak terpasang
cateter
3. DS : Adanya luka post Defisit
- Klien mengatakan SC perawatan diri
badannya terasa
lengket
- Klien mengatakan Menahan nyeri
badannya bau karena
belum mandi sejak Mobilisasi
masuk rumah sakit
terganggu
DO :
- Tampak rambut Perawatan diri tidak
 pasien tidak rapi dan terpenuhi
berminyak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan
lahir, episiotomi)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Defisit perawatan diri mandi, makan, eliminasi berhubungan dengan kelelahan
postpartum

C. INTERVENSI

No Tujuan & KH Intervensi Rasional Paraf

Dx
(1) (2) (3) (4) (5)
1. NOC NIC 1. Untuk
Setelah Pain Management mengetahui nyeri
dilakukan 1. Kaji secara secara
tindakan komprehensip tentang komprehensif
keperawatan nyeri, meliputi : lokasi, 2. Untuk
selama 2x24 karakteristik, onset, mengetahui
jam diharapkan durasi, frekwensi, ketidak
nyeri berkurang kualitas, intensitas nyeri nyamanan dari
dengan criteria dan faktor presipitasi respon nyeri yang
hasil : 2. Observasi isyarat-isyarat dirasakan klien
- Klien nonverbal dari 3. Agar pasien
melaporkan ketidaknyamanan merasa lebih
nyeri khusunya dalam nyaman dalam
berkurang ketidakmampuan untuk mengungkapkan
dengan skala komunikasi secara ketidaknyamanan
nyeri 2 efektif yang dirasakan
- Klien tidak 3. Gunakan komunikasi 4. Untuk menambah
tampak terapeutik agar klien pengetahuan
meringis dapat mengekspresikan pasien tentang
menahan nyeri penyebab nyeri
nyeri 4. Tentukan dampak dari yang dirasakan
- Klien tampak ekspresi nyeri terhadap 5. Untuk mengurangi
nyaman kualitas hidup : pola nyeri yang
tidur, nafsu makan, dirasakan pasien
aktifitas kognisi, mood,
relationship, mood,
pekerjaan, tanggung
jawab peran
5. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama
 terjadi dan tindakan
pebcegahan
6. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan
misalnya : tempratur
ruangan, penyinaran dll
7. Tingkatkan tidur atau
istirahat yang cukup
8. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
misalnya relaksasi terapi
musik, distraksi, masase

2. NOC NIC 1. Memandirikan

Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien klien melakukan
tindakan melakukan aktivitas aktivitas secara
keperawatan bertahap
selama 2x24 jam 2. Beri penkes tentang 2. Memotivasi klien
diharapkan pentingnya mobilisasi agar mau
intoleransi melakukan
aktivitas klien mobilisasi
dapat teratasi 3. Monitor tanda-tanda vital 3. Untuk
dengan criteria sesuai kebutuhan mengetahui
hasil : keadaan umum
- Klien mampu klien
mealakukan 4. Kaji tingkat 4. Untuk melatih
aktivitas ketergantungan klien gerakan otot
mandiri secara 5. Latih klien untuk gerak 5. Meningkatkan
bertahap aktif motivasi untuk
- Klien mampu latihan gerak
miring kanan
dan miring kiri
- Klien mampu
duduk, berdiri
dan berjalan
- Vital sign
dalam batas
normal

3. Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk 1. Agar pasien

tindakan mandi (diseka) merasa nyaman
keperawatan
selama 2x24 jam 2. Berikan penkes tentang 2. Menambah
diharapkan defisit pentingnya personal pengetahuan
perawatan diri hygiene pasien tentang
dapat terpenuhi pentingnya
dengan criteria
hasil : personal hygiene
 - Klien tidak 3. Motivasi klien untuk 3. Memberikan
mengeluh melakukan personal semngat kepada
badannya hygiene
lengket pasien supaya
- Klien tampak mau melakukan
bersih dan segar personal hygiene
secara mandiri

D. IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal/ Implementasi Evaluasi Hasil Paraf

DX Jam
1 Senin, 22-02- - Mengkaji secara - Klien mengatakan
2021 jam komprehensip tentang nyeri pada perut
10.45 wita nyeri, meliputi : bagian bawah
lokasi, karakteristik, P : Luka post sc
onset, durasi, Q : Seperti disayat-
frekwensi, kualitas, sayat
intensitas nyeri dan R : Abdomen bawah
faktor presipitasi S : Skala nyeri 8
- Mengobservasi T : Pada saat bergerak
isyarat-isyarat - Klien tampak
nonverbal dari meringis menahan
ketidaknyamanan nyeri
khusunya dalam
ketidakmampuan - Klien tampak
untuk komunikasi memperhatikan
secara efektif penjelasan tentang
- Memberikan informasi nyeri yang dirasakan
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama - Klien mengatakan
terjadi dan tindakan berkeringat dan
pebcegahan menyebabkan klien
- Mengontrol faktor- merasa tidak nyaman
faktor lingkungan
yang dapat - Klien mengatakan
mempengaruhi respon mau melakukan
klien terhadap teknik nafas dalam
ketidaknyamanan yang diajarkan
misalnya : tempratur
 ruangan, penyinaran - Tampak terpasang
dll infus pada
- Mengajarkan ekstremitas atas
penggunaan teknik bagian kiri dan kanan
non farmakologi - Infus RL drip
misalnya relaksasi Oxytocin 2 amp 40
terapi musik, distraksi, tpm (ekstremitas
masase kanan)
- Berkolaborasi dengan - Infus RL kosongan
dokter dalam 20 tpm (ekstremitas
pemberian kiri)
farmakologi - Nifedipin 3x10mg

2 Senin, 22-02- - Menganjurkan klien - Klien mengatakan

2021 jam melakukan aktivitas kaki sudah terasa
10.45 wita tetapi belum bisa
menggerakkan
tubuhnya karena
merasa lemas dan
sangat nyeri bila
bergerak
- Memberi penkes - Tampak terpasang
tentang pentingnya cateter
mobilisasi - Klien mendengarkan
dengan baik
penjelasan yang
- Memonitor tanda- diberikan
tanda vital sesuai - TTV
kebutuhan TD : 160/104 mmHg
N : 73 x/mnt
S : 36,6 c
Tfu : dipusar
- Tampak klien
- Mengkaji tingkat masih dibantu oleh
ketergantungan klien suami
- Klien mengatakan
- Melatih klien untuk akan mencoba
gerak aktif untuk
menggerakkan
anggota tubuhnya

3 Senin, 22-02- - Menganjurkan klien - Klien belum mandi

2021 jam untuk mandi (diseka) karena baru keluar dari
10.45 wita ruang operasi
- Klien tampak
- Memberikan penkes mendengarkan apa
tentang pentingnya yang di jelaskan
personal hygiene
- Klien mengatakan
ingin mandi jika sudah
- Memotivasi klien tidak lemas dan tidak
 untuk melakukan nyeri saat bergerak
personal hygiene

1 Selasa, 23-02- - Mengkaji secara - Klien mengatakan

2021 jam komprehensip tentang masih nyeri tapi
09.30 wita nyeri, meliputi : sudah berkruang
lokasi, karakteristik, dengan skala nyeri 5
onset, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
- Mengobservasi
isyarat-isyarat - Klien masih tampak
nonverbal dari sedikit meringis
ketidaknyamanan menahan nyeri
khusunya dalam
ketidakmampuan
untuk komunikasi
secara efektif
- Memberikan informasi
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama - Klien mengatakan
terjadi dan tindakan senang diberikan
pebcegahan informasi tentang
- Mengjarkan nyeri yang
penggunaan teknik dirasakan
non farmakologi
misalnya relaksasi - Klien mengatakan
terapi musik, distraksi, slalu
masase mempraktikkan
teknik nafas dalam
yang diajarkan dan
- Berkolaborasi dengan membuat nyeri
dokter dalam yang dirasakan
pemberian analgetik berkurang dan
teralihkan

- Infus sudah
terlepas
- Asam mefenamat
3x 500mg
-

2. Selasa, 23-02- - Menganjurkan - Klien mengatakan

2021 jam klien melakukan sudah bisa miring
09.30 wita aktivitas kiri & kanan, sudah
bisa duduk sambil
menyusui bayinya,
sudah bisa berjalan
- Memberi penkes pelan-pelan,
 tentang pentingnya - Kateter sudah di
mobilisasi - Klien mengatakan
senang dengan
penjelasan yang
- Memonitor tanda- diberikan tentang
tanda vital sesuai personal hygiene
kebutuhan - TTV
TD : 130/80mmHg
N : 82x/mnt
- Mengkaji tingkat S : 36,5 c
ketergantungan klien RR : 20x/mnt
- Klien sudah bisa
- Melatih klien untuk beraktivitas mandiri
gerak aktif dengan perlahan
- Klien sudah bisa
berjalan secara
perlahan

3. Selasa, 23-02- - Menganjurkan klien - Klien mengatakan

2021 jam untuk mandi (diseka) badannya sudah
09.30 wita bersih dan tidak
terasa lengket
- Memberikan penkes - Klien mengatakan
tentang pentingnya senang diberikan
personal hygiene
pengetahuan tentang
personal hygiene
- Motivasi klien untuk - Klien mengatakan
melakukan personal akan mencoba mandi
hygiene sendiri dengan tidak
menggosok bagian
luka bekas pst sc
E. EVALUASI

No DX Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

1 Selasa, 23-02- S : Klien mengatakan nyeri yang
2021 jam 10.00 diraskan sudah berkurang dengan
wita skala nyeri ringan (3)

O : Klien tampak
lebih rileks

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan
Anjurkan klien untuk kontrol

2 Selasa, 23-02- S : -Klien mengatakan lemas

2021 jam 10.00 berkurang dan sudah bertenaga
wita
O : -Klien tampak mampu miring kiri
dan kanan
-Klien tampak mampu melakukan
aktivitas seperti duduk, dan
berjalan
- TTV
TD : 120/80mmHg
N : 82x/mnt
S : 36,5 c
RR : 20x/mnt
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3. Selasa, 23-02- S : Klien mengatakan badannya sudah

2021 jam 10.00 bersih dan tidak terasa lengket
wita lagi
O : Klien terlihat segar dan wangi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi Dihentikan