PENGKAJIAN

Klien bernama Ny. K, Usia 21 tahun. Tinggal di kota Pangkalpinang. Klien

datang ke IGD hari Minggu tanggal 28 April 2020 jam 18.30 diantar suami dan
ibunya dengan G2P0A0 hamil 37 minggu, kenceng-kenceng dan mulas mulai
pukul 10.35 sampai 13.45 dan sudah keluar lendir darah. Pendidikan terakhir klien
adalah S1, klien bekerja di Perusahaan swasta

Asuhan Keperawatan Maternitas

Identitas

Nama Ny. K
Umur 21Tahun
Suku/ Bangsa Melayu/ indonesia
Alamat Pangkalpinang
Agama Islam
Pendidikan S1
Pekerjaan Karyawan Swasta
Tanggal Masuk 28 -4- 2020
Rumah Sakit Jam: 18.30 WIB
Tanggal 28-04-2020
Persalinan Jam: 21.10 WIB
Tanggal 29-04-2020
Pengkajian Jam:08.00 WIB
Kelas Rawat Inap Kelas II

No. Register 10.31.32

Diagnosa Medik G2P0A0 hamil 37 minggu

Identitas
Penanggung
Jawab
Nama Tn. L
Umur 26 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Alamat Pangkalpinang
Pekerjaan Karyawan swasta
Pendidikan S1
Hubungan Suami
Dengan Pasien
Keluhan Utama Dan Riwayat Kesehatan
Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi Sectio Caesarea
Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan nyeri abdomen pada
bagian luka bekas operasi sectio caesarea.
P : klien mengatakan nyeri disebabkan
karena luka bekas operasi
Q : klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri di rasakan pada
daerah abdomen bekas luka operasi
S : klien mengatakan skala nyeri 5
T : klien mengatakan nyeri secara terus
menerus, nyeri bertambah jika klien banyak
bergerak
Keluhan penyerta Klien mengatakan tidak ada keluhan lain
yang dirasakan.
Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sebelumnya dia tidak
pernah operasi dan baru pertama kali
dilakukan operasi sectio caesarea, klien
juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
berat seperti Asma,Hipertensi, DM, dan
penyakit lainnya.
Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan adik
kandungnya juga pernah dilakukan
operasi sectio caesarea, dan klien
mengatakan keluarganya tidak ada
yang mengalami penyakit
keturunan.

Riwayat Menstruasi
Menarche Klien mengatakan menstruasi pertamanya pada usia 13
tahun

Siklus klien mengatakan siklus haid 28 hari

Banyaknya Klien mengatakan biasanya 2 kali ganti pembalut dalam

sehari
Keteraturan Teratur
Lamanya Klien mengatakan biasanya 10 hari
Keluhan yang menyertai Klien mengatakan sering nyeri haid.
Riwayat perkawinan
Kawin/ tidak kawin Klien mengatakan kawin/menikah.

Umur ibu menikah Klien mengatakan dia menikah pada usia 19 tahun
Umur bapak menikah Suami klien mengatakan dia menikah pada usia 24 tahun

Lama pernikahan Klien mengatakan dia menikah pada bulan januari tahun
2019. Lama pernikahannya 16 bulan
Berapa kali menikah Klien mengatakan baru pertama kali menikah

4.4.2 Genogram

Keterangan
Genogram
Ny.K merupakan anak pertama dan mempunyai 4 saudara kandung,
kedua orang tua Ny.K masih hidup, dan Ny.K tinggal bersama anak
pertama dan suaminya

Riwayat keluarga
berencana
Melaksanakan Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB
keluarga berencana
Bila ya, jenis -
kontrasepsi apa yang
digunakan:
 MOP
 Pil
 MOW
 Suntik
 IUD
 Inflant
 Lain-lain

Sejak kapan Belum pernah

menggunakan
kontrasepsi
Masalah yang terjadi Klien mengatakan tidak ada masalah yang terjadi
Rencana kontrasepsi Klien mengatakan rencana kontrasepsi yang akan
yang akan digunakan yaitu KB suntik 3 bulan
digunakan.

Riwayat Kehamilan
Dan Persalinan
masa lalu
Masa Gestasi Klien mengatakan usia kehamilan anak pertamanya 38
minggu
Penyulit Kehamilan Klien mengatakan tidak ada penyulit pada saat hamil
Jenis persalinan Klien mengatakan anak pertamanya dilahirkan secara
normal/spontan

Penolong persalinan Klien mengatakan persalinan anak pertamanya di tolong

bidan praktek
Penyulit persalinan Klien mengatakan tidak ada penyulit persalinan
Kondisi bayi Klien mengatakan bayi pertamanya lahir dalam keadaan
sehat
Riwayat
Kehamilan Dan
Persalinan
sekarang
GPA Klien mengatakan ini adalah anak ke 2 klien. Klien juga
mengatakan tidak pernah keguguran.
Masa Gestasi Klien mengatakan usia kehamilannya 37 minggu
HPHT Klien mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 21
Agustus 2019
TTP 28 April 2020
Jenis Persalinan Persalinan klien dilakukan dengan normal
Penyulit kenceng-kenceng dan mulas mulai pukul 10.35 sampai 13.45
Persalinan dan sudah keluar lendir darah
Kondisi bayi Bayi klien lahir dalam keadaan sehat, warna kulit bayi
kemerahan, frekuensi nadi 112 kali/ menit, bayi batuk dan
bersin, gerakan aktif serta jari kaki dan jari tangan lengkap,
bayi merespon menggenggam jari bidan, bayi menangis kuat,
tali pusat tidak ada pendarahan , frekuensi napas 53 kali/
menit, genetalia tidak ada kelainan, anus berlubang, jenis
kelamin perempuan, berat badan bayi 2.370 gram dan tinggi
45 cm.
Lama persalinan 1 jam
Rawat gabung Setelah selesai persalinan ibu dan bayi kembali keruangan,
klien dan bayi dirawat gabung dalam satu ruangan

Riwayat
Kebiasaan
Sehari-Hari
 Nutrisi
Selama Klien mengatakan frekuensi makan teratur 3 kali sehari ,
Kehamilan selama kehamilan klien suka makan buah buahan juga, nafsu
makan klien baik, jenis makanan nasi biasa beserta lauk-pauk.
Biasanya klien sering makan sayur dan ikan, tidak ada
makanan yang tidak disukai klien, tidak ada kesulitan dan
keluhan saat makan, kebiasaan sebelum makan biasanya cuci
tangan dan berdo’a
Setelah Pada saat pengkajian klien mengatakan frekuensi makan
Melahirkan teratur 3 kali sehari
Pola Eliminasi
BAB dan BAK
Selama BAB
Kehamilan Klien mengatakan selama hamil BAB nya hanya 1 kali sehari
terkadang tidak teratur, warna feses kecoklatan, bau normal,
konsistensi padat, dan tidak ada keluhan.
BAK
Klien mengatakan selama hamil BAK ± 7-8 kali dalam sehari,
warna urine kuning, bau normal, tidak ada keluhan.
Setelah BAB
Melahirkan Pada saat pengkajian Klien mengatakan setelah habis
persalinan belum BAB.
BAK
Pada saat pengkajian BAK sebanyak 150 cc. (dilihat dari urine
bag)

Pola Personal
Hygiene
Selama Klien mengatakan selama hamil klien mandi 3 kali dalam
Kehamilan sehari, sikat gigi 2 kali sehari, cuci rambut 3 kali, ganti pakaian
2 kali dalam sehari, gunting kuku 1 kali dalam seminggu.
Setelah Pada saat pengkajian Klien mengatakan setelah melahirkan
Melahirkan selama di rs klien belum mandi, keluarga klien hanya
membersihkan wajah dan tubuhnya dengan handuk basah.
Pola Istirahat dan
Tidur
Selama Klien mengatakan selama hamil klien tidur siang ± 2 jam
Kehamilan setelah selesai sholat zuhur, kebiasaan sebelum tidur yaitu
sholat zuhur. Klien juga mengatakan tidur malam jam 20.00
WIB, bangun jam 05.00 WIB, kebiasaan sebelum tidur
berdo’a, tidak ada keluhan.
Setelah Pada saat pengkajian Klien mengatakan tidur hanya 2 jam dan
Melahirkan klien mengatakan setelah selesai dilakukan pengkajian klien
mau istirahat
Pola Aktivitas dan
Latihan
Selama kehamilan Klien mengatakan selama hamil di pagi hari klien olahraga
senam hamil seminggu sekali, kegiatan waktu luang biasanya
berkumpul dengan keluarga dan tetangganya, tidak ada keluhan
saat aktivitas.
Setelah Pada saat pengkajian klien mengatakan masih mobilisasi
Melahirkan bertahap
Pola kebiasaan
yang
mempengaruhi
kesehatan
Selama kehamilan Klien mengatakan klien tidak merokok, tidak minum mnuman
keras, dan tidak ada ketergantungan obat.
Setelah Klien mengatakan klien tidak merokok, tidak minum mnuman
melahirkan keras, dan tidak ada ketergantungan obat

Riwayat
Psikososial

Taking in Klien mengatakan sangat bahagia atas kelahiran anak

phase keduanya, klien juga tampak peduli dengan bayinya walaupun
klien masih merintih kesakitan.
Taking hold Klien mengatakan untuk perawatan bayi dan perawatan dirinya
phase seperti BAB dan BAK pasca setelah persalnan masih dibantu
oleh ibunya, klien mengatakan suaminya mendukung dan
 suaminya sangat perhatian terhadap bayinya, klien juga tampak
bahagia dengan dukungan dari keluarganya dan suami.
Respon ibu Pada saat pengkajian respon ibu baik, ibu merasa senang atas
terhadap kelahiran bayinya, dan ibu telah menerima perannya sebagai
kelahiran seorang ibu yang siap untuk merawat bayinya.
bayinya

Respon Pada saat pengkajian respon keluarga terhadap ibu dan bayinya
anggota lain baik, diketahui dengan keluarga membantu keperluan ibu dan
terhadap bayinya, keluarga juga sangat senang
kehadiran
bayi

Rencana Klien mengatakan perawatan bayinya seperti mengganti popok,

perawatan mengganti baju bayi masih dibantu keluarga dan perawat.
bayi Klien mampu memberikan ASI dengan benar, dan
menggendong bayinya. Klien mengatakan jika sudah pulang
klien akan merawat bayinya dirumah sendiri dengan bantuan
ibunya.
Self care
Breast care Klien mengatakan memahami cara breas care dengan benar
Perineal Klien mengatakan memahami cara perawatan perineal care
care
Keluarga Klien mengatakan program KB sangat bagus karena dapat
Berencana membatasi jumlah kelahiran anak dan dapat menciptakan
keluarga yang sehat dan sejahtera. Klien mengatakan nanti
akan ikut KB suntik 3 bulan.
Kebutuhan Klien mengatakan selama hamil klien pernah melakukan
seksual hubungan seksual
Tanda-tanda Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda komplikasi
komplikasi

4.4.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Keadaan umum Keadaan umum klien cukup baik
Kesadaran Composmentis
BB sebelum hamil 63 kg
BB selama hamil 67 kg
TB 158 cm
Tanda- Tanda Vital Tekanan darah 120/80 mmHg
 Suhu: 36,ºC
Nadi: 88X/ menit
RR: 20x/ menit
Pemeriksaan Khusus Bentuk kepala mesochepal, Keadaan rambut
Kepala merata, rambut klien lurus, warna rambut hitam,
rambut bersih tidak ada ketombe, rambut sedikit
rontok, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada
tanda-tanda inflamasi.
Muka Expresi muka klien tenang, tidak ada cloasma
geavidarum
Mata Bentuk mata simetris kiri dan kanan, kelopak mata
normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
Anananemis, kornea normal, sclera ikterik,
Hidung Bentuk hidung simetris kiri kanan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, penciuman tajam
Mulut Keadaan mulut bersih, gigi tidak ada caries, tidak
ada stomatitis, tidak bau mulut, lidah bersih, tidak
ada kesulitan menelan.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Daerah Dada Bentuk dada simetris kiri dan kanan, Pada saat
dan Payudara dilakukan pengkajian keadaan payudara ibu teraba
lembek, puting susu menonjol, aerola berwarna
hitam, kolostrum sudah keluar
Abdomen Terdapat luka insisi di atas simpisis pubis, luka
tertutup kasa, luka sayatan horizontal, panjang luka
± 14 cm, kontraksi uterus teraba keras, tidak ada
darah yang keluar disekitar luka, luka terlihat
sedikit kemerahan.
Uterus Pada saat pengkajian kontraksi uterus baik, uterus
teraba keras dan berada 2cm dibawah umbilikus
Kandung Pada saat dilakukan pengkajian kandung kemih ibu
kemih kosong
Genetalia Pada saat dilakukan pengkajian, pada genetalia
terdapat pengeluaran lochea, warna merah, bau
amis, keadan genetalia ibu kotor.
Ekstremitas Tangan kiri dan kanan klien masih lemas dan susah
 atas untuk digerakkan , tangan kiri terpasang infus,kuku
bersih tidak ada keluhan, tidak ada lesi.
Ekstremitas Kaki kanan dan kiri klien masih terasa lemas ,
bawah sedikit sedikit belajar menggerakkan, tidak terdapat
edema, tidak terdapat nyeri tekan.
Anus Tidak terlihat adanya feses, klien mengatakan
selama di RS belum BAB, tidak ada edema, tidak
terdapat nyeri, dan tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pasien: Ny. K Tanggal: 23-04-2020
Tanggal Lahir/ usia: 21 tahun No.RM: 10.31.32
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
.
 Hematologi
Rutin
1. Jumlah lekosit 15.4 5.0 - 10.0
2. Jumlah eritrosit 4.78 4.2 - 5.4
3. Hemoglobin 14.7 12.0 – 16.0
4. Hematokrit 40 37 – 43
5. MCV 83 80 – 100
6. MCH 29 26 – 34
7. MCHC 34 32 – 36
8. Jumlah Trombosit 248 150 – 400
9. RDW-CV 13.2 11.5 – 14.5
10. Golongan Darah B
11. Rhesus Positif
12. KOAGULASI
 Masa 1.10 1-3
perdarahan 5.30 4-11
 Masa
pembekuan
13. KIMIA DARAH
 Glukosa darah 102 ≤180
sewaktu
14. IMUNOSEROLOGI
 HBsAg Non Non reaktif
reaktif

Pengobatan/ Terapy
 No Nama obat Dosis Kegunaan
.
1. Ringer 20 Cairan yang bermanfaat sebagai sumber
laktat tpm elektrolit dan air untuk hidrasi
/menit
2. Cefotaxime 3x250 Merupakan golongan obat antibiotik
mg sepalosporin yang bekerja untuk mencegah
infeksi bakteri.
3. Metronidaz 3x500 Merupakan obat antimikroba yang dapat
ole mg mencegah dan mengobati berbagai macam
infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.
4. Ketorolac 3x 30 mg Merupakan obat jenis antiinflamasi
nonsteroid (NSAIDs) yang dapat
meredakan peradangan dan nyeri setelah
operasi.
5. Asam 3x500 Merupakan obat antifibrinolitik yang
Tranexamat mg membantu atau mengurangi perdarahan
6. Asam 3x500 Merupakan obat jenis antiinflamasi yang
Mefenamat mg dapat meredakan peradangan dan nyeri
7. Cefixime 3x200 Merupakan obat antimikroba yang dapat
mg mencegah dan mengobati berbagai macam
infeksi

Data Fokus

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas luka operasi

 skala nyeri 5
 ekspresi wajah meringis
 terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen dengan panjang
14 cm.
 klien tampak lemah
 klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari
 Leukosit = 22.500/mm3
 eritrosit= 5.19 juta/uL
 hematokrit= 44%
 hemoglobin:13,6 gram/dl
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah keperawatan
1. DS: Insisi jaringan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada
abdomen luka bekas post Terputusnya
partum kontinuitas jaringan
P: Klien mengatakan nyeri
disebabkan luka bekas post Pengeluaran
partum dan nyeri disaat klien mediator nyeri
banyak bergerak
Q: klien mengatakan nyeri Merangsang neuro
seperti ditusuk-tusuk. reseptor
R: Nyeri pada abdomen luka
bekas post partum Gangguan rasa
S: Skala nyeri 5 nyaman nyeri
T: klien mengatakan nyeri
terus-menerus dan nyeri Nyeri akut
bertambah jika klien banyak
bergerak
DO:
-Klien tampak lemas
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak memegang
abdomen yang nyeri
-Wajah klien tampak meringis
-terdapat luka jahitan 6 cm
-TD: 120/80 mmHg
-Nadi: 80 kali/menit
2. DS: Resiko infeksi
-klien mengatakan nyeri pada Luka post partum
luka bekas jahitan.
DO: Jaringan terbuka
-klien tampak lemah
-klien tampak memegang Proteksi kurang
abdomen luka jahitan post
partum
-terdapat luka jahitan post Invasi bakteri
partum dengan panjang 6 cm.
TD:120/80 mmHg Resiko infeksi
Suhu: 36ºC
 Nadi: 80x/ menit
-Leukosit = 22.500/mm3
-HT= 44%
-Hb: 13,6 gram/dl
3. DS: Post partum Gangguan mobilitas fisik
-klien mengatakan belum
mampu melakukan aktivitas Luka insisi
sehari-hari
DO: Nyeri
-aktivitas dibantu perawat dan
keluarga
-klien tampak lemah Gangguan mobilitas
-tampak luka jahitan dengan fisik
panjang 6 cm.
-kekuatan otot 4
-klien masih mobilisasi
bertahap
-TD:120/80 mmHg
-Nadi: 80x/ menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. kondisi pasca post partum

2. Resiko tinggi infeksi b.d. prosedur invasif
3. Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri luka pasca post partum
RENCANA KEPERAWATAN

No. Dx.kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri dengan pendekatan 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
b.d. kondisi keperawatan selama 1x24 jam PQRS (Penyebab nyeri, qualitas yang dirasakan klien
pasca post diharapkan nyeri berkurang dengan nyeri, lokasi nyeri, skala nyeri,
partum kriteria hasil: dan waktu terjadinya nyeri).
 Skala nyeri 1 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Nyeri dapat menyebabkan
 TTV dalam batas normal ( tekanan darah dan Nadi) gelisah serta tekanan darah
 Klien tidak meringis 3. Ajarkan teknik relaksasi napas meningkat
 Nyeri dapat di kontrol dan klien dalam (Ajarkan cara melakukan 3. Nafas dalam meiringankan
mampu mengungkapkan bahwa teknik relaksasi nafas dalam, upaya pernapasan dan
ia nyaman menahan inspirasi secara mengurangi nyeri
maksimal, dan menghembuskan
nafas secara perlahan).
4. .Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu 4. Agar klien merasa nyaman dan
ruangan, pencahayaan dan untuk mengurangi
kebisingan (Suhu panas/dingin, ketidaknyamanan yang
pencahayaan gelap atau terang, dirasakan
dan batasi jumlah pengujung).
5. .Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik (seperti
 ketorolac, tramadol)
5. Pemberian analgetik dapat
mengurangi nyeri yang
dirasakan klien
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mengetahui ada tidaknya
infeksi b.d. keperawatan selama 3x24 jam sistemik dan lokal tanda dan gejala infeksi
prosedur diharapkan tidak terjadi tanda-tanda 2. Anjurkan dan ajarkan tehnik 2. Membantu mencegah Atau
invasif infeksi dengan kriteria hasil: mencuci tangan dengan baik Membatasi penyebaran infeksi
 Tidak tada tanda-tanda infeksi 3. Monitor adanya tanda tanda 3. Untuk mengidentifikasi infeksi
 TTV (suhu) dalam batas infeksi (seperti adanya dengan peningkatan suhu
normal pembengkakan dan kemerahan
pada luka) 4. Untuk memastikan agar tidak ada
4. Pantau tingkat kebersihan pada terjadinya infeksi
luka bekas jahitan post SC 5. Membantu aktivitas dasar sehari-
5. Ajarkan klien dan keluarga untuk hari klien
melakukan perawatan luka 6. Pemberian antibiotik dapat
6. Kolaborasi dengan dokter dalam Mencegah munculnya infeksi
pemberian antibotik
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Untuk mengetahui tingkat
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam mobilisasi kemampuan klien dalam
b.d. nyeri luka diharapkan klien bisa melakukan 2. Kaji kebutuhan klien dalam melakukan mobilisasi
jahitan aktivitas sehari-hari secara mandiri, mobilisasi 2. Agar mengetahui kebutuhan
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan pasien bagaimana klien saat ingin melakukan
  Aktivitas secara mandiri merubah posisi dan berikan mobilisasi
 Kekuatan otot dalam batas bantuan jika diperlukan 3. Untuk mempermudah klien
normal 4. Latih klien untuk melakukan dalam melakukan mobilasi
mobilisasi secara mandiri sesuai 4. Agar klien dapat melakukan
kemampuan mobilisasi secara mandiri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx. Kep Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
/Jam (14.00 WIB)
1. Nyeri akut Rabu, 29 April Mengkaji nyeri dengan pendekatan PQRS S:
b.d. kondisi 2020 (Dinas (P: Klien mengatakan nyeri disebabkan - Klien mengatakan masih nyeri pada
pasca post Pagi) luka bekas jahitan dan nyeri disaat klien abdomen luka jahitan post partum
partum (08.00 WIB) banyak bergerak, Q: nyeri seperti ditusuk- P: Klien mengatakan nyeri disebabkan luka
tusuk, R: Nyeri pada abdomen, luka bekas bekas jahitan dan nyeri disaat klien banyak
post jahitan, S: Skala nyeri 5, T: nyeri bergerak
terus-menerus dan nyeri bertambah jika Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
klien banyak bergerak) tusuk
(08.10 WIB) Mengobservasi tanda-tanda vital R: Nyeri pada abdomen, jahitan post
(TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 kali/menit, partum
RR:20 kali/menit) S: Skala nyeri 5
(08.15 WIB) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam T: klien mengatakan nyeri terus-menerus
(klien memahami teknik relaksasi napas dan nyeri bertambah jika klien banyak
dalam dan klien mampu melakukannya). bergerak
(08.25 WIB) Mengontrol lingkungan yang dapat O:
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, -Klien tampak masih lemas
pencahayaan dan kebisingan. ( Membatasi -Klien tampak masih gelisah
jumlah pengunjung) -Klien tampak memegang bekas luka yang
(0830 WIB) Berkolaborasi dengan dokter dalam nyeri
pemberian obat analgetik (ketorolac 30 mg, -Wajah klien tampak meringis
asam tranexamat 500 mg) -Terdapat jahitan dengan panjang 4 cm
 -TD: 120/80 mmHg
-Nadi: 80 kali/menit
-RR:20 kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
2. Resiko tinggi Rabu, 29 April Memonitor tanda dan gejala infeksi (14.00 WIB)
infeksi b.d. 2020 (Dinas sistemik dan lokal (Leukosit: 22.500/mm3, S:-klien mengatakan nyeri pada luka bekas
prosedur Pagi) Suhu: 36ºC, Hb: 13,6 gram/dl, HT= 44%,) jahitan.
invasif (08.35 WIB) O:-Klien tampak masih lemah
(08.50WIB) Menganjurkan dan mengajarkan tehnik -Klien tampak memegang abdomen luka
mencuci tangan dengan baik (cuci tangan bekas jahitan
sebelum melakukan tindakan, klien -Terdapat luka bekas jahitan dengan
memahami dan mampu melakukan teknik panjang 4 cm
cuci tangan dengan benar) TD:120/80 mmHg
Suhu: 36ºC
(09.15 WIB) Memonitor adanya tanda tanda infeksi Nadi: 80x/ menit
(Leukosit: 22.500/mm3, Suhu: 36,8ºC, Hb: -Leukosit = 22.500/mm3
13,6 gram/dl) -HT= 44%
-Hb: 13,6 gram/dl
(09.30 WIB) Memantau tingkat kebersihan pada bekas A: Masalah belum teratasi
luka jahitan P: Intervensi dilanjutkan
(09.35 WIB) Mengajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka (klien sedikit
 memahami cara perawatan luka)
(10.00 WIB) Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibotik (cefotaxime 250 gram)
3. Gangguan Rabu, 29 April Mengkaji kemampuan klien dalam (14.00 WIB)
mobilitas 2020 mobilisasi (klien mengatakan belum S:-klien mengatakan belum mampu
fisik b.d. (Dinas Pagi) mampu melakukan aktivitas sehari-hari) melakukan aktivitas sehari-hari
nyeri bekas (10.20 WIB) O:-Aktivitas masih dibantu perawat dan
jahitan (10.30 WIB) Mengkaji kebutuhan klien dalam mobilisasi keluarga
(klien memerlukan bantuan untuk -Klien tampak masih lemah
mengganti pembalutnya) -klien masih mobilisasi bertahap (miring
(10.40 WIB) Mengajarkan pasien bagaimana merubah kanan miring kiri,dan belajar duduk)
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan -Tampak luka jahitan post partum i dengan
(10.45 WIB) Melatih klien untuk melakukan mobilisasi panjang 4 cm
secara mandiri sesuai kemampuan (klien -Kekuatan otot 4
mobilisasi dini: dari miring kanan miring -TD: 120/80 mmHg
kiri,dan belajar duduk) -Nadi: 80x/ menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Nyeri akut Rabu, 29 April Mengkaji nyeri dengan pendekatan PQRS (21.00 WIB)
b.d. kondisi 2020 (Dinas (P: Klien mengatakan nyeri disebabkan S:- Klien mengatakan masih nyeri pada
pasca Sore) luka bekas jahitan dan nyeri disaat klien abdomen luka bekas jahitan
postpartum ( 14.10 WIB) banyak bergerak, P: Klien mengatakan nyeri disebabkan luka
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri bekas jahitan dan nyeri disaat klien banyak
 pada abdomen, luka bekas post jahitan, S: bergerak
Skala nyeri 5, T: nyeri terus-menerus dan Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
nyeri bertambah jika klien banyak tusuk.
bergerak) R: Nyeri pada abdomen luka bekas post
jahitan SC
(14.20 WIB) Mengobservasi tanda-tanda vital S: Skala nyeri 5
(TD: 120/70 mmHg, Nadi: 80 kali/menit, T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
RR: 20 kali/menit) dan nyeri bertambah jika klien banyak
(14.25 WIB) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam bergerak
(klien memahami teknik relaksasi napas O:
dalam dan klien mampu melakukannya). -Klien tampak masih gelisah
(14.35 WIB) Mengontrol lingkungan yang dapat -Klien tampak memegang bekas luka yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, nyeri
pencahayaan dan kebisingan. (Membatasi -terdapat luka insisi dengan panjang 4 cm
jumlah pengunjung) -TD: 120/70 mmHg
(15.00 WIB) Berkolaborasi dengan dokter dalam -Nadi: 80 kali/menit
pemberian obat analgetik (ketorolac 30 mg, -RR: 20 kalli/menit
asam tranexamat 500 mg) A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
2. Resiko tinggi Rabu, 29 April Memonitor tanda dan gejala infeksi (21.00 WIB)
infeksi b.d. 2020 sistemik dan lokal (Leukosit: 22.500/mm3, S:-klien mengatakan nyeri pada luka bekas
prosedur (dinas sore) Suhu: 36,8ºC, Hb: 13,6 gram/dl, HT= 44%) jahitan
invasif (16.05 WIB) O:-Klien tampak masih lemah
 (16.20 WIB) Menganjurkan dan mengajarkan tehnik -Terdapat luka bekas jahitan dengan
mencuci tangan dengan baik. (cuci tangan panjang 4 cm
sebelum melakukan tindakan, klien TD:110/80 mmHg
memahami dan mampu melakukan teknik Suhu: 36ºC
cuci tangan dengan benar) Nadi: 80x/ menit
(16.25 WIB) Memonitor adanya tanda tanda infeksi -Leukosit = 22.500/mm3
((Leukosit: 22.500/mm3, Suhu: 36ºC, Hb: -HT= 44%
13,6 gram/dl) -Hb: 13,6 gram/dl
(16.30WIB) Memantau tingkat kebersihan pada bekas A: Masalah teratasi sebagian
luka jahitan post SC (luka post jahitan P: Intervensi dilanjutkan
tampak bersih)
(16.40 WIB) Mengajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka (klien sedikit
memahami cara perawatan luka)
(15.00 WIB) Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibotik
3. Gangguan Rabu, 29 April Mengkaji kemampuan klien dalam (21.00 WIB)
mobilitas 2020 mobilisasi (klien mengatakan belum bisa S:-klien mengatakan masih belum mampu
fisik b.d. (Dinas Sore) mengganti bajunya secara mandiri) melakukan aktivitas sehari-hari
nyeri luka (19.00) WIB O:-Aktivitas masih dibantu perawat dan
bekas jahitan (19.05 WIB) Mengkaji kebutuhan klien dalam mobilisasi keluarga
(membantu klien menggendong bayinya -Klien tampak masih lemah
untuk menyusui) -klien masih mobilisasi bertahap: belajar
 berdiri dan berjalan
(19.10 WIB) Mengajarkan pasien bagaimana merubah -Tampak luka bekas jahitan dengan panjang
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan) 4 cm
-Kekuatan otot 4
(19.20 WIB) Melatih klien untuk melakukan mobilisasi -TD: 110/80 mmHg
secara mandiri sesuai kemampuan (Klien -Nadi: 88x/ menit
mampu miring kiri miring kanan, mampu A: Masalah teratasi sebagian
menggerakkan ekstremitas atas dan bawah, P: Intervensi dilanjutkan
dan mampu berdiri)
1. Nyeri akut Rabu, 29 April Mengkaji nyeri dengan pendekatan PQRST (21.00 WIB)
b.d. kondisi 2020 (P: nyeri disebabkan luka jahitan dan nyeri S:- Klien mengatakan nyeri sudah
pasca (Dinas Malam) disaat klien banyak bergerak, berkurang
postpartum (20.00 WIB) Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk, P: Klien mengatakan nyeri disebabkan luka
R: Nyeri pada abdomen bekas luka post bekas jahitan dan nyeri disaat klien banyak
jahitan, bergerak
S: Skala nyeri 2, Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul tusuk.
dan nyeri bertambah jika klien banyak R: Nyeri pada abdomen bekas luka jahitan
bergerak S: Skala nyeri 2
(20.15 WIB) Mengobservasi tanda-tanda vital T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
( TD:130/70 mmHg, Nadi:89 kali/menit, dan nyeri bertambah jika klien banyak
RR:20 kali/menit) bergerak
(20.25 WIB) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam O:-klien tampak sedikit meringis
 (klien mampu melakukan teknik relaksasi -terdapat luka bekas jahitan sepanjang 4 cm
napas dalam) -TD: 110/80 mmHg
(20.30 WIB) Mengontrol lingkungan yang dapat -Nadi: 89 kali/menit
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, -RR:20 kali/menit
pencahayaan dan kebisingan. (membatasi A: Masalah teratasi sebagian
jumlah pengunjung) P:Intervensi dilanjutkan
Berkolaborasi dengan dokter dalam
(20.40 WIB) pemberian obat analgetik (ketorolac 30 mg,
asam tranexamat 500 mg)
2. Resiko tinggi Rabu, 29 April Memonitor tanda dan gejala infeksi (21.00 WIB)
infeksi b.d. 2020 sistemik dan lokal (Leukosit: 22.500/mm3, S:-klien mengatakan nyeri sedikit
prosedur (Dinas malam) Suhu: 36,6ºC, Hb: 13,6 gram/dl, HT= 44%) berkurang pada luka bekas jahitan
invasif (21.00 WIB) Menganjurkan dan mengajarkan tehnik O:-Klien tampak masih lemah
(21.15 WIB) mencuci tangan dengan baik (klien -Terdapat luka jahitan dengan panjang 4
memahami teknik cuci tangan dengan cm
benar) TD:110/80 mmHg
(21.25 WIB) Memonitor adanya tanda tanda infeksi Suhu: 36ºC
(Leukosit: 22.500/mm3, Suhu: 36ºC, Hb: -Hb:13,6 gram/dl
13,6 gram/dl) Nadi: 80x/ menit
(21.35 WIB) Memantau tingkat kebersihan pada bekas -Leukosit = 22.500/mm3
luka jahitan post SC (Luka post SC tampak -HT= 44%
bersih) A: Masalah teratasi sebagian
(21.55 WIB) Mengajarkan klien dan keluarga untuk P: Intervensi dihentikan
 melakukan perawatan luka (klien sedikit
memahami cara perawatan luka)
(22.15 WIB) Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibotik (metronidazole 500
mg)
3. Gangguan Rabu, 29 April Mengkaji kemampuan klien dalam (21.00 WIB)
mobilitas 2020 mobilisasi (klien belum mampu melakukan S:-klien mengatakan masih belum mampu
fisik b.d. (Dinas malam) aktivitas sehari-hari) melakukan aktivitas sehari-hari
nyeri bekas (22.30 WIB) O:-Aktivitas masih dibantu perawat dan
jahitan (22.40 WIB) Mengkaji kebutuhan klien dalam mobilisasi keluarga
(22.45 WIB) Mengajarkan pasien bagaimana merubah -Tampak luka bekas jahitan dengan panjang
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4 cm
setelah 6 jam post jahitan SC (klien -Kekuatan otot 4
memahami cara mobilisasi dini) -klien masih mobilisasi bertahap: miring
(23.00 WIB) Melatih klien untuk melakukan mobilisasi kiri, miring kanan, duduk, berdiri, dan
secara mandiri sesuai kemampuan (klien berjalan
mampu berdiri kemudian belajar berjalan)) -TD: 110/ 80 mmHg
-Nadi: 80x/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan
Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau perbandingan yang sistematis dan rencana tentang

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara

bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya

(Setiadi, 2012).

Evaluasi keperawatan pada pasien satu Ny.K dilakukan dengan pendekatan

SOAP (Subjective, Objective, Analysis, Planning). Adapun evaluasi akhir pada

pasien satu Ny.H yang didapat sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pasca Postpartum

Tanggal : 29 April 2020

Hasil : Nyeri akut teratasi dengan indikator klien mengatakan nyeri pada

luka bekas jahitan berkurang. dengan skala nyeri Ny.K yaitu 2

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tanggal : 29 April 2020

Hasil : Resiko infeksi teratasi dengan indikator infeksi tidak terjadi,

Tidak terlihat tanda-tanda infeksi, luka bekas jahitan tampak kering, suhu tubuh

Ny.H yaitu 36◦C,.

3. Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri luka bekas jahitan

Tanggal : 29 April 2020

Hasil : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi dengan indikator klien masih

dibantu oleh perawat dan pihak keluarga untuk merubah posisi kebutuhan

aktivitas sehari-hari seperti mandi dan makan