LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN POST PARTUM

DENGAN BENDUNGAN ASI DI RUANG ALAMANDA

RSUD BREBES KAB. BREBES

Di susun oleh : KELOMPOK 5

Tanggal Pengkajian : 12.08.2017

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Data Umum Klien
Initial Klien : Ny. S
Usia : 28 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Desa Pulogading RT 01 RW 03, kec. Bulakamba -Brebes
Initial Suami : Tn. M
Usia : 30 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMP
Nomor Register : 960075

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1) Berapa Kali Periksa Selama Kehamilan
Klien mengatakan selama masa kehamilannya klien sering memeriksakan diri ke
Bidan sebanyak 11 kali
2) Masalah/ Keluhan Kehamilan
Klie mengatakan selama masa kehamilannnya klien tidak mengalami masalah
ataupun gangguan yang lainnya, klien hanya mengalami mual, muntah, pusing,
selayaknya ibu hamil lainnya yang dalam keadaan normal

C. Riwayat Persalinan Saat Ini

1) Jenis Persalinan:
Klien mengatakan persalinan yang kemarin persalinan spontan letak kepala pada
tanggal 5 Agustus 2017 jam 19.20
2) Jenis Kelamin: Perempuan BB/TB: 3.900 Kg/ 49Cm
 3) Perdarahan: masih dalam batas normal
4) Masalah dalam Persalinan: klien mengatakan dalam persalinannya kemarin klien
tidak mengalami masalah ataupun keluhan yang lainnya.

No Hari Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah Post

tanggal/ Penolong Kelamin Lahir Bayi Partum
Tahun Waktu
Lahir
1. 05.08.2017 Spontan Bidan Perempuan 3.900 Baik, - Payudara
Kg menangis terasa
bengkak
dan sakit
- ASI
belum
keluar

D. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Klien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama

Riwayat Ginekologi

1) Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali klien datang menstruasi (menarche) pada usia 12
tahun (Kelas 6 SD), siklus teratur (28 hari), lamanya 5 6 hari, jumlah darah/
volume kadang kadang banyak pada hari pertama dan kedua, setelah itu sedikit
demi sedikit keluar, klien sering menganti pembalut setiap kali BAK, dan klien
sering mengalami nyeri haid yang berlebihan sehingga membuat klien merasa
sangat kesakitan, namun klien tidak memeriksakan diri ke Puskesmas ataupun
Bidan, untuk mengurangi nyeri tersebut klien hanya beristirahat yang walaupun
klien masih merasa kesakitan.

2) Riwayat KB
Klien mengatakan klien sebelum kehamilan tidak pernah mennggunakan KB,
begitu pula setelah persalinannya kemarin, sehinggga klien kurang mengetahui
mengenai KB.

3) Penyakit Ginekologi
Klien mengatakan klien tidak mempunyai penyakit seperti tumor, kista, kanker
disangkal .

E. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: G0 P1A0 Nifas hari ke 7
Bayi Rawat Gabung: Tidak
Alasan: Klien mengatakan anak klien tidak di rawat gabung, karena kelahirannnya
kemarin di bantu oleh Bidan, klien di bawa ke Rumah Sakit karena klien merasa sakit
di payudara, terasa bengkak dan ASI belum keluar
Keadaan umum: baik, lemah, ekspresi wajah tampak bingung dan meringis kesakitan
saat klien berbaring, suhu badan teraba hangat, kesadaran Compos mentis

BB/TB: 60Kg/ 159 Cm

Tanda tanda Vital:
Tekanan Darah: 110 /80 mmHg; Nadi: 82 x/Menit; Suhu: 38.0C Pernafasan:
22x/Menit.

Kepala Leher
Kepala : bentuk mesosophal, tidak ada benjolan,tampak kotor
Mata : udem (-), konjungtiva anemis (-) kira2 bgmn?, sclera ikterik (-)
Hidung : bersih, polip (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : berbau, mukosa mulut lemab dan pucat, caries dentis (-), stomatitis (-),
gigi, lidah berwarnah putih dan kotor, pembesaran tonsil (-)
Telinga : bersih, tidak ada secret, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada
Inspeksi : simetris antara dada kiri dan kanan
Palpasi : Vasikuler
Perkusi : Bunyi jantung Reguler
Auskultasi : Bunyi paru-paru

Payudara : terasa bengkak/ penuh, sakit

Areola Mammae : hitam kecoklatan
Putting susu : tampak menonjol
Pengeluaran ASI : tidak ada
Masalah Khusus : bendungan ASI

Abdomen
Kandung kemih tidak penuh
Bising usus: 20 kali/ menit

Perineum dan Genetalia

Vagina: integritas kulit baik, lembab, edema (-), memar (-), hematoma (-)
Perineum: utuh, tanda REEDA (Redness, edema, echimosis, discharge, approximate)
(-)
Kebersihan: ya
Lokia: jumlah sedikit krg lebih 240-270 cc, jenis/ warna merah ati, konsistensi
encer /lendir

Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema (-)
Ekstremitas bawah: edema (-), varises (-),

Pola Kebiasaan Sehari hari

Eliminasi
Urin: frekuensi 3 4 kali sehari, warna kuning keruh, bau amis
BAB: frekuensi 1 kali sehari, konsistensi agak lunak, warna kuning
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur: Lamanya 7 8 jam, frekuensi 21.00 04.00 WIB
Pola tidur saat ini: jam 7 jam, frekuensi 22.00 04.00 WIB
Keluhan ketidaknyamanan: ya, lokasi: payudara (bengkak), ASI belum keluar
tersa penuh dan sakit. Klien mengatakan suhu badannya panas
P: payudara penuh, ASI belum keluar
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: payudara kiri dan kanan
S: 3 4/ nyeri sedang
T: Nyeri saat payudara tersengggol/ditekan
Masalah Khusus: (nyeri akut)
Mobilisasi dan Latihan
Kemampuan mobilisasi: klien mengatakan klien bisa melakukan sendiri
aktivitasnya selama di rumah sakit ini
Keterbatasan mobilisasi: tidak ada
Latihan/ senam: -

Nutrisi dan Cairan

Kebiasaan makan: frekuensi 3 kali sehari, nafsu makan ada, makanan yang di
pantang tidak ada, makanan yang disukai klien menyukai
semua jenis makanan
Asupan cairan: 1500 ml sehari, jenis air putih/teh
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: klien mengatakan bahagia tapi klien merasa sedikit cemas,
takut dengan keadaannya sekarang karena ASI belum keluar
Kehamilan yang direncanakan: ya
Penerimaan kehamilan: klien mengatakan kehamilannnya kemarin merupakan
kehamilannya yang direncanakan
Masalah Khusus: cemas

Aspek Sosial Budaya pada Periode Nifas dan Perawatan Bayi Baru Lahir
Klien mengatakan tidak ada kaitannnya antara sosial budaya dan adat istiadat
dengan pantangan makanan, pantangan berprilaku, perawatan bayi dan
kemampuan menyususi
F. Therapy Medis
- Infuse: RL 20 tpm
- Injeksi
Ciprofloxacin 1 x 400 mg
Ranitidine 1 x 50 mg
Methergin 1 x 82,5 mg
- Oral
Paracetamol inf 1 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Vitamin B Compleks 1 x1 tablet
Vitamin A 1 x 1 tablet

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (12.08.2017, jam: 10.29 WIB)
Hb: 12.70 gr% RDW: 18.80 %
Ht: 40.2 % MPV: 7.60 fl
Er: 5.21 juta/mmk
MCH: 24. 40 pg
MCV: 77.20 fl
MCHC: 31.60 g/dl
Le: 25.00 ribu/ mmk Trom: 871.0 ribu/ mm

Analisa Data
No Hari/ Data Fokus (DS & DO) Problem etiologi
Tanggal
1. Sabtu, DS: Nyeri akut Agen injury
12.08.2017 Klien mengatakan payudaranya (Biologis)
terasa penuh/ bengkak, sakit
dan ASI belum keluar
DO:
P: payudara penuh, ASI belum
keluar
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: payudara kiri dan kanan
S: 3 4/ nyeri sedang
T: Nyeri datang, hilang dan
timbul. Nyeri terasa saat
payudara tersenggol/di tekan

2. Sabtu, DS: Hypertermi Penyakit

12.08.2017 Klien mengatakan suhu /peningkatan
badannya teraba panas metabolisme
DO:
Tekanan Darah: 110 /80
mmHg Nadi: 82
x/Menit Suhu: 38.0C,
Pernafasan: 22x/Menit
Klien tampak lemah,
3. Sabtu, DS: Cemas Kurangnya
12.08.2017 Klien mengatakan bahagia tapi pengetahuan
klien merasa sedikit cemas, dan
takut dengan keadaannya hospitalisasi
sekarang karena ASI belum
keluar
DO:
Payudara bengkak, terasa
penuh
ekspresi wajah tampak
bingung meringis kesakitan
saat klien berbaring
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologis)
2) Hypertermi berhubungan dengan penyakitnya
3) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri Setelah dilakukan 1) Lakukan pendekatan R/Meningkatkan
Akut tindakan terapeutik pada ibu hubungan saling
berhubungan keperawatan dan keluarga percaya antara ibu dan
agen injury selama 3 x 24 Bidan
(biologi) jam diharapkan 2) Ajarkan ibu R/ Payudara yang bersih
gangguan perawatan payudara membantu melancarkan
nyaman nyeri ASI
3) Ajarkan ibu
 (bendungan ASI) perawatan R/ Perawatan payudara
teratasi dengan bendungan ASI mengurangi ketegangan
dengan kiteria otot payudara dan
hasil: 4) Ajarkan ibu cara melancarkan ASI
ASI bisa menyusui dengan sehingga nyeri ibu
keluar benar berkurang.
Payudara 5) Ajarkan ibu tehnik
kenyal, tidak relaksasi
keras
Skala nyeri 1
-3/ nyeri
ringan 6) Berikan penyuluhan R/ Pemenuhan
TTV dalam tentang nutrisi ibu kebutuhan nutrisi bayi
batas normal nifas
T: 120/80 RR R/ Relaksasi
20-24 X/mnt meregangkan otot-otot
Nadi: 60-
perut sehingga nyeri
100x/mnt
7) Kolaborasi Berikan berkurang
Suhu: 36,5-37
obat sesuai indikasi
* celcius
R/ Nutrisi yang cukup
selama nifas,
mempercepat pemulihan
dan memperbanyak
produksi ASI.
R/ mengurangi rasa
sakit yang dirasakan

2. Hipertermi Setelah dilakukan 1) Pantau suhu pasien R/ Menunjukkan proses

berhubungan keperawatan penyakit infeksius akut
dengan selama 3 x 24
jam diharapkan 2) Batasi linen sesuai
R/Mempertahankan
suhu tubuh indikasi
kembali normal suhu mendekati normal
(36.5 C 3) Kolaborasi;Berikan
37.0C) dengan antipiretik R/ Mengurangi demam
criteria hasil: dengan aksi sentralnya
TTV dalam pada hipotalamus
batas normal
Keadaan
umum: baik,
klien tampak
tenang dan
 rileks
3. Cemas Setelah dilakukan 1) Kaji ulang R/ membantu dalam
berhubungan tindakan pengalaman pasien mengidentifikasi rasa
dengan kurang keperawatan cemas
selama 1 x 24 2) Dorong pasien R/ memberi kesempatan
pengetahuan
jam diharapkan untuk untuk memeriksa rasa
klien tidak cemas megungkapkan cemas
lagi dengan pikiran dan
criteria hasil: perasaan
TTV dalam 3) Berikan informasi R/ menurunkan ansietas
batas normal akurat tentang dan memungkinkan
Keadaan keadaan pasien pengambilan keputusan
umum: baik, 4) Jelaskan prosedur R/memungkinkan
klien tampak pengobatan, pasien menghadapi
tenang dan perawatan yang situasi lebih efektif
rileks dianjurkan tujuan
dan efek samping

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Diagnose Implementasi Respon TTD

Tanggal Keperawatan
Sabtu, Gangguan 1) Melakukan pendekatan S:
12.08.2017 nyaman nyeri terapeutik pada ibu dan Klien mengatakan klien
berhubungan keluarga mau bekerjasama dalam
dengan tindakan keperawatan
Pembesaran O:
payudara, klien tampak tenang
payudara penuh 2) Mengajarkan ibu S:
(bendungan ASI) perawatan payudara Klien mengatakan klien
3) Mengajarkan ibu mau diajarkan perawatan
perawatan bendungan payudara
ASI O:
4) Mengajarkan ibu cara Klien tampak tenang
menyusui dengan benar. rileks dan semangat

5) Mengajarkan ibu tehnik

relaksasi S:
Klien mengatakan mau
mengikuti teknik
menarik nafas dalam
O:
Klien tampak tenang
6) Memberikan
penyuluhan tentang S: -
 nutrisi ibu nifas O:
Klien tampak
bersemangat
klien mendengarkan
dengan sungguh
7) Memberikan obat Asam sungguh
Mefenamat 1 x 500 mg
S:
Klien mengatakan
merasa sakit pada
payudaranya
O:
Klien tampak kesakitan,
ekspresi wajah meringis
Sabtu, 2. Hipertermi 1) Memantau tanda S:
12.08.2017 berhubungan tanda vital (TD,Suhu, Klien mengatakan suhu
dengan Pernafasan, Nadi) tubuhnya terasa hangat
pasien O:
penyakitnya
2) Membatasi linen sesuai Tekanan Darah: 110 /
indikasi 80 mmHg Nadi: 82
3) Memberikan antipiretik; x/Menit Suhu:
Paracetamol 1 x 500 mg 38.0C, Pernafasan:
22x/Menit
keadaan umum
pucat, lemah ekspresi
wajah meringis
Sabtu, 3.Cemas 1) Kaji ulang pengalaman S:
12.08.2017 berhubungan pasien Klien mengatakan belum
dengan kurang ada pengalaman seperti
keadaan sekarang ini
pengetahuan/hos
O:
pitalisasi
Tekanan Darah: 110 /
80 mmHg Nadi: 82
x/Menit Suhu:
38.0C, Pernafasan:
22x/Menit
Keadaan umum
pucat, lemah ekspresi
wajah bingung dan
meringis

2) Dorong pasien untuk

megungkapkan pikiran S:
dan perasaan Klien mengatakan
bahagia tapi klien merasa
sedikit cemas, takut
 dengan keadaannya
sekarang karena ASI
belum keluar
O:
3) Berikan informasi Klien tampak tenang,
akurat tentang keadaan emosi stabil
pasien S: -
4) Jelaskan prosedur O:
pengobatan, perawatan Klien mendengarkan
yang dianjurkan tujuan dengan sungguh
dan efek samping sungguh, klien tampak
rileks dan tenang

5. EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Hari/tanggal Evaluasi TTD

1. Gangguan nyaman nyeri Sabtu, S:
berhubungan dengan 12.08.2017 Klien mengatakan ASI sudah keluar tetapi
pembesaran payudara, sedikit sedikit dan nyeri sedikit dirasakan
terasa penuh (bendungan kalau payudara terasa penuh dan mengeras
ASI) O:
ASI bisa keluar Sedikit - sedikit
Payudara masih terasa penuh
Skala nyeri 1 -3/ nyeri ringan
TTV dalam batas normal: TD: 120/70
mmHg, HR: 88x/menit, Suhu: 37.0C, R:
22x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan (Perawatan payudara,
perawatan bendungan payudara)
2. Hipertermi berhubungan Sabtu, S:
dengan perubahan 12.08.2017 Klien mengatakan suhu badannnya sudah tidak
termogulasi temperature hangat lagi
O:
TTV dalam batas normal: TD: 120/70
mmHg, HR: 88x/menit, Suhu: 37.0C, R:
22x/menit
Keadaan umum: tidak terpasang infuse, baik,
ekspresi wajah rileks, klien tampak tenang
 A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3. Ansietas berhubungan Sabtu, S:
dengan kurangnya 12.08.2017 Klien mengatakan sedikit mengerti tentang
pengetahuan keadaannya sekarang
O:
TTV dalam batas normal: TD: 120/70
mmHg, HR: 88x/menit, Suhu: 37.0C, R:
22x/menit
Keadaan umum; baik, tenang, ekspresi wajah
sedikit membingungkan
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan (penyuluhan tentang
penyakit, bendungan ASI)