Kepada

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
(SIK) Perawat di
BREBES

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Pristian Hendra Pradana, AMK
Tempat / tanggal lahir : Purbalingga, 09 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Tahun lulus : 2015
Nomor SIP/STR : 140151220-3180855
Masa Berlaku STR : 09 Januari 2025
Tempat Kerja : RSUD BREBES
Alamat Rumah : Majasari Rt 04 Rw 04 Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada RSUD
BREBES sesuai permenkes No. 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Permenkes No.
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan praktik keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi SIP/STR yg masih berlaku
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi ijazah terakhir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar
8. Melampirkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) Asli yang lama (bagi yang perpanjang)

Demikian atas perhartianya kami ucapkan terimakasih.

Brebes, 27 Juli 2020

Yang mengajukan permohonan,

Pristian Hendra Pradana, AMK