KUESIONER PENELITIAN

A. Data Demografi
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (  ) pada kolom jawaban sesuai
dengan keadaan Anda yang sebenarnya !
Code Responden : ……………………
Nama Inisial Responden : ……………………

Paritas : 1 anak
Lebih dari 1 anak

B. Pola Makan
Petunjuk:
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban a dan b yang sesuai dengan
keadaan Anda sebenarnya!
1. Apakah Anda mengkonsumsi sarapan (mineral yang mengandung 300
kalori) sebelum beraktifitas sehari-hari ?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
2. Jika Ya, berapa sering Anda mengkonsumsi sarapan per minggu ?
a. Sering (4-7 kali/minggu) (1)
b. Tidak sering (≤ 3 kali/minggu) (0)
3. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengkonsumis makan siang ?
a. Ya (1)
b. Tidak (0)
4. Pada pukul berapa kebiasaan amakan siang Anda dalam 1 bulan terakhir ?
a. Pukul 11.00 – 14.00 (1)
b. Pukul > 14.00 (2)
5. Berapa sering kebiasaan makan siang Anda pada waktu tersebut ?
a. Sering (4-7 kali/minggu) (1)
c. Tidak sering (≤ 3 kali/minggu) (0)
6. Apakah Anda memiliki kebiasaan makan malam?
a. Ya (1) b. Tidak (0)
7. Seberapa sering makan malam Anda pada waktu tersebut?
a. Sering (4-7 kali/minggu) (1)
b. Tidak sering (≤ 3 kali/minggu) (0)
8. Seberapa sering Anda mengkonsumis snack ?
a. Tidak sering (≤ 3 kali/minggu) (1)
b. Sering (4-7 kali/minggu) (0)
9. Seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan jadi / jajanan fast food?
c. Tidak sering (≤ 3 kali/minggu) (1)
d. Sering (4-7 kali/minggu) (0)
10. Apakah Anda sering mengkonsumsi sumber karbohidrat (nasi, singkong,
ubi, roti, mie) sebulan lalu ?
a. Sering ( 4-6 kali/minggu ) (1)
b. Tidak pernah / < 1 – 3 kali/minggu (0)
11. Apakah Anda mengkonsumsi sumber protein (daging sapi, daging ayam,
daging kambing, telur ayam, ikan segar, tempe, tahu, kacang-kacangan) ?
a. Sering ( 4-6 kali/minggu ) (1)
b. Tidak pernah / < 1 – 3 kali/minggu (0)
12. Apakah Anda mengkonsumsi sumber lemak (susu, minyak segar, jeroan,
keju, mentega, santan) ?
a. Sering ( 4-6 kali/minggu ) (1)
b. Tidak pernah / < 1 – 3 kali/minggu (0)
13. Apakah Anda mengkonsumsi sumber serat (sayuran, buah-buahan) ?
a. Sering ( 4-6 kali/minggu ) (1)
b. Tidak pernah / < 1 – 3 kali/minggu (0)
14. Dalam sehari berapa kali Anda mengkonsumsi makanan pokok ?
a. 3 kali/hari (1)
b. > 3 kali/hari (0)
C. Stress
Berilah tanda checklist (  ) pada jawaban sesuai dengan keadaan anda yang
sebenarnya !
Ket:
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No Pernyataan
SS S TS STS
1 Jika memikirkan mengenai kehamilan ini saya
merasa mual
Perasaan saya menjadi tidak menentu selama
2
hamil
3 Saya menjadi lebih sensitif selama hamil
4 Saya menjadi lebih cepat lelah baik mental
maupun fisik
5 Saya takut jika saya tidak bisa menjaga bayi
dalam kandungan saya
6 Saya minder dengan berat badan saya selama
hamil
7 Saya sering merasa cemas dengan kehamilan ini
8 Terkadang saya menangis tanpa sebab yang jelas
9 Saya tidak percaya diri dengan kehamilan ini
10 Saya menjadi cepat emosional selama hamil
11 Saya merasa malu tampil di muka umum dengan
bentuk tubuh saya selama ini
12 Selama hamil saya merasa sedih jika diabaikan
oleh keluarga dan teman-teman
Saya takut suami tidak suka bentuk tubuh saya
13
setelah melahirkan
14 Saya takut kehamilan ini mempengaruhi
hubungan saya dengan suami
15 Saya takut jika menghadapi proses persalinan
yang sulit
16 Saya khawatir dengan biaya persalinan yang
tinggi
17 Saya merinding jika membayangkan proses
persalinan
18 Saya tidak tau apa yang harus dipersiapkan
menjelang persalinan
19 Saya takut jika suami tidak mendampingi saat
saya melahirkan
20 Saya takut jika harus melahirkan dengan jalan
operasi