No DADA :

TANGGAL PENGUKURAN

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Laki/Perempuan (*)
Tanggal Lahir / Usia:
Berat Badan
:
Unit Kerja
:
No.HP
:
No.Telp.Kantor

Laki-

( Tahun )
Kg
Tinggi Badan : cm

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISITANDA PADA KOLOM YA

ATAU TIDAK
No
Pertanyaan
Ya
Tidak
1
Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda
menderita penyakit jantung ?
2
Apakah anda sering mengalamai nyeri dada atau nyeri
dibagiandada sebelah kiri (Jantung Anda) ?
3
Apakah anda sering merasa akan pingsan atau
mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah
4
Apakah
dokter
pernah
mengatakan
bahwa
tekanandarah anda terlalu tinggi ?
5
Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda
mengidap masalahpersendian dan tulang?
Jika
Ya,
Sebutkan
,
..
6
Apakah
anda
selalu
membawa
obat-obatan
berdasarkan resep dokter untukpenyakit jantung,
tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
7
Apakah ada alas an tertentuyang belum disebutkan
diatas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh
mengikuti suatu programlatihan fisik/olahraga ?
Jika
Ya,
Sebutkan

DIISI PETUGAS :
Sebelum Tes
Rokcport
Sesudah Tes
Rokcport
IMT
Kategori
Waktu
Tempuh
Kateg

: nadi x /
menit
: nadi x /
menit

Tekanan darah : /..mmHg

: .
kg
: Kurang/Normal/Lebih/Pra Obese/Obese (*)
: . Menit . detik