No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menyapa pasien?
Apakah petugas menanyakan data pasien sesuai KTP, kartu keluarga,
jaminan kesehatan dan tujuan ke poli mana?
2
Apakah petugas mencatat di form identitas pasien dan diinput ke
komputer/laptop yang sudah terinstall program simpus multiuser sistem
3 online.?
Apakah petugas mengantar rekam medis ke poli.?
4
Jumlah
Complience Rate
%
Penilai Mengetahui
PJB UKP
NIP. 197503112005021004
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
JL. Pesut No.IB Telp(0541) 11851 Fax(0541)41185 Kode Pos: 75511
Email:rapakmahangpuskesmas@gmail.com Website:rapakmahang.blogspot.com
No PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah petugas memanggil, menyapa dan menanyakan identitas
1
pasien?
Apakah petugas menkonfirmasi identitas pasien dengan catatan rekam
medis yang ada?
2
Apakah petugas menanyakan keluhan lalu memeriksa dan mencatat
TTV (Tanda-Tanda Vital) pasien/laboratorium (sesuai kondisi) di
3 rekam medis?
Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat?
4
Apakah petugas memanggil pasien untuk mendapatkan pemeriksaan
dokter dengan menyebutkan nama lengkap sesuai urutan antrian
5 pasien?
Apakah petugas menkonfirmasi identitas pasien sebelum memeriksa
6
pasien?
Apakah petugas memberikan dan mencatat pelayanan medis lalu
7
memberikan resep dengan identitas lengkap?
Jumlah
Complience Rate
%
Penilai Mengetahui
PJB UKP
NIP. 197503112005021004
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
JL. Pesut No.IB Telp(0541) 11851 Fax(0541)41185 Kode Pos: 75511
Email:rapakmahangpuskesmas@gmail.com Website:rapakmahang.blogspot.com
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menerima form laboratorium berdasarkan antrian?
Apakah petugas menyapa dan Menanyakan identitas sesuai form
2 laboratorium.?
3 Apakah petugas Memeriksa pasien berdasarkan permintaan dokter.?
Apakah petugas Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien?
4
Jumlah
Complience Rate
%
Penilai Mengetahui
PJB UKP
NIP. 197503112005021004
No PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah petugas menerima resep berdasarkan nomor antrian?
1
Penilai Mengetahui
PJB UKP
NIP. 197503112005021004